1、多发性骨髓瘤治疗现状主要内容：1、定义及流行病学；2、临床表现；3、诊断及分型标准；4、综合治疗；5、疗效判断及预后；6、案例讨论；多发性骨髓瘤（MM）：是一种浆细胞克隆性异常增殖的恶性疾病，是血液系统第2位常见恶性肿瘤。MM好发于中老年人，占所有恶性肿瘤的1%，我国的年发病率为1/10万，呈逐年增长趋势。一、定义及流行病学一、结直肠癌背景介绍二、临床表现 常见症状为骨髓瘤相关器官功能损害的表现，即“CRAB”症状（血钙升高、肾功能损害、贫血、骨痛）及淀粉样变性等靶器官损害表现。（二）体格检查。1一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3直肠指检。
2、三、辅助检查（1）实验室检查：1血常规；2尿常规；3大便常规。4粪便隐血试验；5生化及肝功能；6结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125。（2）内窥镜检查。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。注意：由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。（3）影像学检查。1结肠钡剂灌肠检查：但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择；2B型超声：腹部超声检查可了解患者有无复发转移；3、CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁
3、的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。4MRI检查：推荐MRI作为直肠癌常规检查项目；5.经直肠腔内超声检查：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。6PET-CT:不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。7排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。（4）病理组织学检查。病理活检是结直肠癌治疗的金标准。结直肠癌TNM分期 原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下
4、层，或侵犯无腹 膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构3、腹/盆超声每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层化疗联合靶向药物：FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者XELOX（卡培他滨奥沙利铂）。（二）结直肠癌辅助治疗。结直肠癌患者合并肝转移或肺转移，可切除或者潜在可切除。最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。N1b有2-3枚区域淋巴结转移2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。1结肠钡剂灌
5、肠检查：但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择；2、必须要及时评价疗效和不良反应,并根据具体情况进行药物及剂量调整；4、胸腹/盆CT或MRI每年1次。2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。2、监测CEA、CA19-9，每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。N2b7枚及更多区域淋巴结转移1结肠钡剂灌肠检查：但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择；晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。Tx原发肿瘤无法评价I期（T1-2N0M0）或者有化疗禁忌的患者
6、不推荐辅助治疗。N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit），无区域淋巴结转移区域淋巴结（N）Ex 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋
7、巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移四、内科治疗1、必须明确治疗目的，新辅助治疗、辅助治疗或者姑息治疗；2、必须要及时评价疗效和不良反应,并根据具体情况进行药物及剂量调整；3、重视改善患者生活质量及合并症处理，包括疼痛、营养、精神心理等。（一）结直肠癌的新辅助治疗 明确概念明确概念推荐新辅助化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。1.直肠癌的新辅助化疗。：直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助化疗。T1-2N0M0或有化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。T3或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。
8、T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。氟尿嘧啶单药：卡培他滨或者5-FU+LV。2-3个月。2.结直肠癌肝或肺转移新辅助化疗：结直肠癌患者合并肝转移或肺转移，可切除或者潜在可切除。化疗联合靶向药物：FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者XELOX（卡培他滨奥沙利铂）。2-3个月。（二）结直肠癌辅助治疗。1.I期（T1-2N0M0）或者有化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。2.期结直肠癌的辅助化疗。期结直肠癌患者，应当确认有无高危因素：期结直肠癌，无高危因素者；建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。期结直肠癌，有高危因素者，
9、建议辅助化疗；选用5-FU+LV、卡培他滨、5-FU+LV+奥沙利铂方案。3.期结直肠癌的辅助化疗。期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。选用5-FU+CF、卡培他滨、FOLFOX或XELOX方案。4.目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。推荐术后8周内开始，化疗时限应当不超过6个月。方案：5-FU+LV靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。精神心理干预：建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。1结肠钡剂灌肠检查：但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择；期结直肠癌的辅助化疗。2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态
10、，EGFR不推荐作为常规检查项目。2、监测CEA、CA19-9，每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。我国结直肠癌（colorectalcancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。Tx原发肿瘤无法评价（4）病理组织学检查。（二）结直肠癌辅助治疗。膜覆盖的结直肠旁组织氟尿嘧啶单药：卡培他滨或者5-FU+LV。化疗联合靶向药物：FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者XELOX（卡培他滨奥沙利铂）。胸片每6个月1次，共2年,2年后每年1次。6、PET-CT不是常规推荐的检查项目。6、PET-CT不是常规
11、推荐的检查项目。T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。（三）复发/转移性结直肠癌化疗。目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单抗（推荐用于Ras基因野生型患者）和贝伐珠单抗。1.在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。FOLFOX/FOLFIRI西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者)，FOLFOX/FOLFIRI/C
12、apeOx贝伐珠单抗。3.对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。4.不能耐受联合化疗的患者：5-FU+LV靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。不适合5-Fu+亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。5.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。（四）其它治疗1.术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。2.晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。（五）最佳支持治疗最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治
13、疗推荐涵盖下列方面：1.疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物不良反应。同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟通随访。2.营养支持：建议常规评估营养状态，给予适当的营养支持，倡导肠内营养支持。3.精神心理干预：建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。五、随访结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。1、病史和体检：每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。2、监测CEA、CA19-9，每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。3、腹/
14、盆超声每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。胸片每6个月1次，共2年,2年后每年1次。4、胸腹/盆CT或MRI每年1次。5、术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3-6月行肠镜检查。6、PET-CT不是常规推荐的检查项目。附录诊疗流程图方案：选用5-FU+LV、卡培他滨、5-FU+LV+奥沙利铂方案。联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1a远
15、处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）1、必须明确治疗目的，新辅助治疗、辅助治疗或者姑息治疗；2、监测CEA、CA19-9，每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。T1肿瘤侵犯粘膜下层T0无原发肿瘤证据病理活检是结直肠癌治疗的金标准。化疗联合靶向药物：FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者XELOX（卡培他滨奥沙利铂）。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。方案：选用5-FU+LV、卡培他滨、5-FU+LV+奥沙利铂方案。T4a肿瘤穿透腹膜脏层3、腹/盆超声每3-6个月1次，共2年，然
16、后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。4MRI检查：推荐MRI作为直肠癌常规检查项目；2、监测CEA、CA19-9，每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。MM好发于中老年人，占所有恶性肿瘤的1%，我国的年发病率为1/10万，呈逐年增长趋势。方案：5-FU+LV靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。3、腹/盆超声每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次
17、。化疗联合靶向药物：FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者XELOX（卡培他滨奥沙利铂）。3、腹/盆超声每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。化疗联合靶向药物：FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者XELOX（卡培他滨奥沙利铂）。方案：5-FU+LV靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。1结肠钡剂灌肠检查：但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择；T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹4、胸腹/盆CT或MRI每年1次。期结直肠癌患者，应当确认有无高
18、危因素：方案：5-FU+LV靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。（二）结直肠癌辅助治疗。注意：由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。胸片每6个月1次，共2年,2年后每年1次。病理活检是结直肠癌治疗的金标准。多发性骨髓瘤（MM）：是一种浆细胞克隆性异常增殖的恶性疾病，是血液系统第2位常见恶性肿瘤。化疗联合靶向药物：FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者XELOX（卡培他滨奥沙利铂）。对在一、二
19、线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。（一）结直肠癌的新辅助治疗明确概念T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹（二）结直肠癌辅助治疗。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3-6月行肠镜检查。胸片每6个月1次，共2年,2年后每年1次。我国结直肠癌（colorectalcancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。（4）病理组织学检查。2、必须要及时评价疗效和不良反应,并根据具体情况进行药物及剂量调整；化疗联合靶向药物：FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者XELOX（卡培他滨奥沙利铂）。I期（T1-2
20、N0M0）或者有化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。N2有4枚以上区域淋巴结转移（二）结直肠癌辅助治疗。方案：5-FU+LV靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。（二）结直肠癌辅助治疗。2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）N2b7枚及更多区域淋巴结转移经直肠腔内超声检查：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。I期（T1-2N0M0）或者有化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。期结直肠癌的辅助化疗。1结肠钡剂灌肠检查：但疑有肠梗阻的患者应当谨
21、慎选择；重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。方案：5-FU+LV靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。T1-2N0M0或有化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。方案：5-FU+LV靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。T1-2N0M0或有化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。3、腹/盆超声每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。病理活检是结直肠癌治疗
22、的金标准。化疗联合靶向药物：FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者XELOX（卡培他滨奥沙利铂）。多发性骨髓瘤（MM）：是一种浆细胞克隆性异常增殖的恶性疾病，是血液系统第2位常见恶性肿瘤。化疗联合靶向药物：FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者XELOX（卡培他滨奥沙利铂）。方案：FOLFOX/FOLFIRI西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者)，FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx贝伐珠单抗。膜覆盖的结直肠旁组织结直肠癌肝或肺转移新辅助化疗结直肠癌TNM分期治疗依据1结肠钡剂灌肠检查：但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择；一、概述我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。）其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
