1、+患儿男、18月龄、因咳嗽伴喘息10天第二次入院。患儿近10天反复咳嗽伴喘息，白天活动后更重。夜间喉中有痰鸣声。在门诊挂水治疗6天无效。病程中无发热、纳食如常。无异物吸入。病 例 简 介咳喘3天，无发热PE：两肺呼吸音粗、闻及痰鸣音和喘鸣音 R：X线胸片检查：两肺纹理增多静脉用药治疗3天（有琥氢50mgqdx3天）美普清，川贝散口服诊断：支气管肺炎（喘型）复诊：仍咳、有痰+PE：两肺呼吸音粗、闻及粗湿罗音和喘鸣音+R：继续静脉用药治疗3天（琥氢 50mgqdx3天）+令舒1ml 氧喷吸入 可比特1.25ml BidX3天再次复诊；仍咳嗽，有痰，白天活动后有喘PE：两肺呼吸音粗、闻及粗湿罗音和少
2、 许喘鸣音 R：住院+患儿12月龄时因咳嗽伴喘息3天第一次入院。无发热。住院治疗一周病愈出院。+在这半年中有患支气管炎二次。有点喘不厉害。+诊断诊断？+治疗治疗？+需要补充病史+接种卡介苗、无肺结核病人接触史+面部有过湿疹，其母有鼻炎史、有二表哥是哮喘患儿+诊断诊断+1、毛细支气管炎？+2、喘息性支气管肺炎？+3、幼儿喘息？+4、幼儿哮喘？过敏原+R：令舒2ml 氧喷吸入+可比特1.25ml q8h*3天+希舒美0.1qdx3天+顺尔宁4mg qn+挂盐水（安慰治疗）+咳、喘减轻，喉咙里的痰和呼噜呼噜声明显减少。+R：令舒2ml 氧喷吸入+可比特1.25ml Bid*3天+一、出院诊断：支气管
3、哮喘伴感染（对？错？）+二、带药：+1、抗生素？+2、吸药？+3、其他？出院带药+R：令舒2ml 氧喷吸入qd（上午）+可比特1.25ml+令舒2ml/氧喷吸入qn*4天+令舒2ml/氧喷吸入qn*3天+顺尔宁4mg qn+希舒美0.1qdx3天+一周后复诊一周后复诊+无咳，一切正常+PE：活泼可爱，两肺呼吸音粗、未闻及罗音+R：令舒1ml 氧喷吸入qn*15天 NS 1ml+半月复诊一月余后+又咳喘二天（受凉）不发热，白天活动后喘的重+PE：活动有气喘+两肺呼吸音粗、闻及痰鸣音、喘鸣音+R：令舒2ml 氧喷吸入+可比特1.25ml st+约20分钟后再重复吸入一次+令舒2ml 氧喷吸入+可比
4、特1.25ml q8hX3天+顺尔宁4mg qn+复方川贝散3天后复诊+无咳，一切正常+PE：活泼可爱，两肺呼吸音粗、未闻及罗音+R：令舒2ml 氧喷吸入 可比特1.25ml Bid*3天+令舒2ml 氧喷吸入 可比特1.25ml qd*4天（上午）+令舒2ml/氧喷吸入qn+R：令舒1ml 氧喷吸入 NS 1ml qd*7天（上午）+令舒2ml/氧喷吸入qn+令舒2ml/氧喷吸入qn+1、如何维持治疗？+2、疗程多长？诊断诊断+支气管哮喘（幼儿哮喘）+反复喘息、有过湿疹、有尘螨过敏+其母有鼻炎史+对婴幼儿确诊哮喘很有用的一个方法是给予支气管舒张剂和吸入糖皮质激素进行试验治疗。在治疗期间临床症
5、状明显改善，而停用治疗后即恶化，则支持哮喘诊断。治疗治疗+优先选用吸入型药物吸入型药物：因为这类药物直接进入需要它们的气道，可产生很强的治疗效果而全身性副作用很少。+发病时：三联（令舒、可比特）吸入+缓解期：令舒吸入优点：优点：起效快 吸入肺部的药量高 药物沉积时间长 可同时吸入几种药物 不含刺激物 无需病人吸入技术配合Devidayal,er al.Acta Pediatr.1999,88,835-40Nebulized BUD vs oral Prednisolone in acute asthmaHospitalization rate(%)Oral PrednisoloneNebuli
6、zed BUD0 01 12 23 34 45 56 6Emergency room stay(h)Oral PrednisoloneNebulized BUD(At 2h after completion of nebulization)高剂量、短间隔雾化吸入高剂量、短间隔雾化吸入BUD （急诊室治疗）（急诊室治疗）具有快速平喘作用具有快速平喘作用非危及生命急性发作可部分替代全身用激素非危及生命急性发作可部分替代全身用激素Devidayal,Singhi S,Kumar L,et al.Acta Paediatr.1999;88(8):835-40.雾化吸入普米克令舒(0.8mg共3次，间隔
7、半小时)+雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，间隔半小时)n=41100806040200急性哮喘完全缓解比例（%)三剂雾化结束雾化结束后1小时雾化结束后2小时P0.001P0.001P0.001口服强的松龙(雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，间隔半小时)n=39结果显示：结果显示：普米克普米克令舒令舒 组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后及结束后及结束后1 1、2 2小时均优于口服强的松龙组小时均优于口服强的松龙组Gibson PG,Saltos N,Fakes K.Acute anti-
8、inflammatory effects of inhaled budesonide in asthma:a randomized controlled trial.Am J Respir Crit Care Med.2001;163(1):32-6.研究结果显示：雾化吸入普米克令舒研究结果显示：雾化吸入普米克令舒2.4mg 62.4mg 6小时即可监测到气道炎症的改善小时即可监测到气道炎症的改善ICSICS作用途径作用途径基因（经典）途径基因（经典）途径非基因（非经典）途径非基因（非经典）途径ICS快速起效的分子生物学机制Borski RJ.Trends Endocrinol Metab.2
9、000;11(10):427-36.研究表明，由非经典途径介导的炎症抑制作用是糖皮质激素能够快速起效的机理研究表明，由非经典途径介导的炎症抑制作用是糖皮质激素能够快速起效的机理l细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效Powell,et al,1999 Endocrine两种糖皮质激素受体特性比较分 布 成熟细胞 未成熟细胞定 位 细胞浆 细胞膜分子量 7097KD 97150KD 数 量 75%90%10%25%解离常数*19.5nM 239nM*S catchard分析，地塞米松*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/KD：亲和力细胞浆激素
10、受体 细胞膜激素受体摄取摄取-1（再利用）（再利用）交感神经元交感神经元去甲肾上腺素去甲肾上腺素a1-肾上腺受体肾上腺受体平滑肌细胞平滑肌细胞糖皮质激素糖皮质激素摄取摄取-2（新陈代谢）（新陈代谢）1、Wanner A,Horvath G,Brieva JL,et al.Proc Am Thorac Soc.2004;1(3):235-8.2、Mendes ES,Pereira A,Danta I,Duncan RC,et al.Eur Respir J.2003 Jun;21(6):989-93.非基因血管效应机理：吸入型糖皮质激素与细胞膜特殊位点结合，抑制气道血管平滑肌细胞的神经元外单胺转
11、运蛋白，提高与-肾上腺素受体结合的去甲肾上腺素浓度，导致气道血管平滑肌收缩，从而减少气道血流毛细血管壁通透性增加大量炎症介质释放毛细血管平滑肌收缩血管壁通透性恢复炎症介质普米克普米克令舒令舒雾化吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙减少炎症区域血管减少收缩微血管雾化吸入普米克令舒有效控制局部气道炎症雾化吸入普米克令舒有效控制局部气道炎症炎症细胞滚动渗出减少ICS非基因途径快速平喘的主要病理生理改变引起气道粘膜血管收缩引起气道粘膜血管收缩减轻气道粘膜水肿减轻气道粘膜水肿减少气道黏液分泌减少气道黏液分泌 快速平喘止咳作用快速平喘止咳作用+09GINA推荐的雾化普米克令舒低剂量为雾化普米克令舒低剂量为50
12、0g/日 婴幼儿使用剂量无需按公斤体重计算Collis et al,19906004002000200400600流量流量 (ml/(ml/秒秒)成人成人儿童儿童婴儿婴儿Air entrainment吸气吸气呼气呼气TiTtot每次吸气吸入部分每次吸气吸入部分每次呼吸雾化器产出部分每次呼吸雾化器产出部分Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12 years2 years20 monthscryingsobbingFlow(l/min)0 02020404060608080进入到病人剂量的%成人成人儿童儿童肺肺口咽部口咽部 肺部沉积率婴儿：1；儿童：56；成人：1015 喘息或咳嗽，伴严重呼吸窘迫 不能讲话 衰竭状态/意识模糊 发绀、三凹征 呼吸浅弱、喘鸣音消失 呼吸频率及心率明显增快 SaO2 90%PEF33%正常预计值 对2激动剂无反应有潜在生命危险急性发作Peter J Barnes有潜在生命危险急性发作强调全身使用激素有潜在生命危险急性发作强调全身使用激素+普米克令舒联合SABA能快速有效缓解哮喘急性发作的症状+非危及生命急性发作，大剂量普米克令舒可替代或部分替代全身用激素+危及生命急性发作，强调全身使用激素
