1、小儿流感的诊断与治疗 李淑华纲要流感的诊断与防治流感的诊断与防治43流感临床症状流感临床症状2流感的传染与易感性流感的传染与易感性 1流感与流感病毒流感与流感病毒杀人病毒o 1918年至年至1920年，世界上发生了历史上著名的严重流年，世界上发生了历史上著名的严重流感大流行感大流行-“西班牙流感西班牙流感”o 开始于美国堪萨斯开始于美国堪萨斯-芬斯顿兵营，广泛波及世界各地，几芬斯顿兵营，广泛波及世界各地，几年内共出现了三次流行高潮年内共出现了三次流行高潮o 在全球范围内造成了在全球范围内造成了2000万万-4000万人死亡，大大多万人死亡，大大多于第一次世界大战所致的死亡人数（于第一次世界大战
2、所致的死亡人数（850万人）万人）o 使第一次世界大战提前结束？使第一次世界大战提前结束？n德国基尔水兵起义？德国基尔水兵起义？禽流感？禽流感？1918-1919西班牙流感流感-史记西班牙流感亚洲流感俄罗斯流感香港流感我国是流感的多发地，每年流感发病数估计可达上千万人。1957年、1968年和1977年三次大流行毒株均首发于我国。1997年在中国香港特别行政区人群中发现禽流感H5N1感染病例。1988年以来，世界卫生组织每年公布的流感疫苗病毒株约一半来自中国。中国已成为世界流感监测的前哨。是一种属于正粘病毒科的是一种属于正粘病毒科的 RNA 病毒病毒目前已知的目前已知的3种流感病毒类型分别为：
3、甲型、乙型和丙型种流感病毒类型分别为：甲型、乙型和丙型图中病毒颗粒内部的红色卷曲螺旋图中病毒颗粒内部的红色卷曲螺旋即为构成病毒基因组的病毒即为构成病毒基因组的病毒RNA。血凝素血凝素(HA)和神经氨酸酶和神经氨酸酶(NA)是是两种体积较大的糖蛋白，位于病毒颗粒两种体积较大的糖蛋白，位于病毒颗粒表面。表面。血凝素血凝素神经氨酸酶神经氨酸酶M1蛋白蛋白病毒病毒RNA=活性位点活性位点1.1.血凝素血凝素(HA)：使病毒得以粘附至细胞表面并启动感染过程：使病毒得以粘附至细胞表面并启动感染过程2.神经氨酸酶神经氨酸酶(NA)：使新生成的病毒离开宿主细胞：使新生成的病毒离开宿主细胞流感病毒o 人群的易感
4、性o 病毒的变异性流感病毒的高度传染性o 健康成人感染流感病毒后健康成人感染流感病毒后3-5小时即可排出病毒小时即可排出病毒o 流感患者发病后的第流感患者发病后的第24-48小时是病毒排出的高峰小时是病毒排出的高峰o 流感患者呼出的每一个气溶微粒中，含有流感患者呼出的每一个气溶微粒中，含有10万万-100万个流感病毒万个流感病毒o 在机关团体内一次的发病率，可高达全体人员的在机关团体内一次的发病率，可高达全体人员的80%-90%流感病毒的变异流感病毒的变异抗原漂移 （antigenic drift）抗原转变（antigenic shift）编码表面抗原（HA、NA）基因点突变累积导致抗原位点的
5、改变，属量变，变异幅度小由于基因组重排导致新的亚型出现，属质变，变异幅度大甲型最易HA和NA的变异量变量变10年发生一次大流行；质变年发生一次大流行；质变30-40年发生一次大流年发生一次大流行行n 起病急骤急骤 n 全身中毒症状全身中毒症状明显，表现为发热、头痛、乏力、全身酸痛等n 鼻塞鼻涕等呼吸道症状较轻较轻n 传染性强传染性强n 年老、体弱、婴幼儿易并发肺炎易并发肺炎n 发热35日后消退，但患者仍感乏力乏力n 胸部胸部不适常见流感表现中枢神经系统-头痛胃部-呕吐呼吸系统-咳嗽全身性症状-发热（通常为高热）、寒颤关节-疼痛鼻咽部流涕或鼻塞 咽喉痛 疼痛肌肉-（极度）疲乏这些症状与病毒复制高
6、峰有关。流感症状ILIo 什么是什么是ILI？n Influenza Like Illness,流感样疾病流感样疾病o ILI的主要症状特点？的主要症状特点？n 急性起病，突发性发热（可伴有畏急性起病，突发性发热（可伴有畏寒）、咳嗽、头痛、头晕、全身酸寒）、咳嗽、头痛、头晕、全身酸痛、肌肉痛、乏力等症状。痛、肌肉痛、乏力等症状。n WHO的标准：必须有发热（口表的标准：必须有发热（口表 37.8 C）、咳嗽、喉咙痛，同）、咳嗽、喉咙痛，同时缺乏其它实验室诊断依据。时缺乏其它实验室诊断依据。KA Fitzner,HKMJ 1999;5:87-94流感病毒是ILI主要病原体o 流行季节，因流感样症
7、状就诊的发热患者流行季节，因流感样症状就诊的发热患者67%是流感病毒引起的是流感病毒引起的o 流行季节中，在检测到的病毒中，流感病毒占流行季节中，在检测到的病毒中，流感病毒占80%段佩若 中华传染病杂志 2001；19(5)：304-30567%14.7%2.9%11.8%2.9%0.0%流感病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒2副流感病毒1,3腺病毒未检出80%14%3%3%0%流感病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒2副流感病毒1,3腺病毒流感的临床诊断应避免流感的临床诊断应避免-对流行病学史的误解对流行病学史的误解流行病学史流行病学史不等于不等于CDC报告或实验室病毒培养报告或实验室病毒培养 在流行季节
8、一个单在流行季节一个单位或地区出现大量位或地区出现大量上呼吸道感染病人上呼吸道感染病人医院门、急诊医院门、急诊上呼吸道感染上呼吸道感染病人明显增加病人明显增加或或CDC报告报告实验室病毒培养实验室病毒培养媒体报道媒体报道*流行病学史流行病学史 是指是指？*中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志20022002年年2 2期期 66-6866-68流感临床诊断简单易行流感临床诊断简单易行-中国国家和学会标准中国国家和学会标准流感疑似病例拟诊依据：流感疑似病例拟诊依据：流行性感冒临床诊断和治疗指南流行性感冒临床诊断和治疗指南*中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志20022002年年2 2期期 66-6
9、866-68中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会 医院门、急诊上呼医院门、急诊上呼吸道感染病人增多吸道感染病人增多典型的流感典型的流感临床症状临床症状及时、正确地诊断流感对于获得最佳的治疗效果至关重要及时、正确地诊断流感对于获得最佳的治疗效果至关重要监测检查临床诊断 了解当地的流感爆发情况 病毒培养或抗流感病毒抗体滴度升高 可从鼻或咽拭子中分离出流感病毒 目前尚无易于应用的诊断性检查手段 现有检查方法的准确性并不可靠 实用性不强 根据患者所表现的临床症状，比较容易正确诊断流感 迅速出现的发热、疼痛感、寒战、乏力流行性感冒的诊断流行性感冒流行性感冒一、疑似病例：一、疑似病例：1近期本地或邻近
10、地区近期本地或邻近地区“上感上感”病人明显增多。病人明显增多。2.出现急起畏寒高烧，头痛，浑身酸痛和乏力等中毒症状出现急起畏寒高烧，头痛，浑身酸痛和乏力等中毒症状并伴有呼吸道卡他症状。并伴有呼吸道卡他症状。3.出现恶心、呕吐和腹泻症状，但发病急而恢复快并伴有出现恶心、呕吐和腹泻症状，但发病急而恢复快并伴有呼吸道卡他症状。呼吸道卡他症状。4.流感流行期流感流行期“上感上感”患者。患者。符合上述符合上述1、2项或项或1、3项或项或4项者，为疑似病例项者，为疑似病例流感临床诊断简单易行流感临床诊断简单易行法律依据法律依据中华人民共和国传染病防治法传染病诊断标准传染病诊断标准 特别提醒o 流感病毒是儿
11、科急性呼吸道感染的流感病毒是儿科急性呼吸道感染的常见常见的病原的病原o 每年冬春季儿科门诊发热患儿的每年冬春季儿科门诊发热患儿的突然增加突然增加往往是往往是流感流行的流感流行的信号信号。儿童有高风险o 据报道儿童每年流感发生率是成人据报道儿童每年流感发生率是成人1.5-3倍倍o 一个社区发生流感流行时一个社区发生流感流行时n 学龄前学龄前儿童的感染率儿童的感染率超过超过40%n 学龄学龄儿童的感染率超过儿童的感染率超过30%。针对流感病毒的治疗 M2是一种存在于甲型流感病毒中的蛋白质（乙型流感病毒是一种存在于甲型流感病毒中的蛋白质（乙型流感病毒中不存在）中不存在）活性效谱范围有限活性效谱范围有
12、限 对于乙型流感无效对于乙型流感无效 耐药性产生迅速（发生率耐药性产生迅速（发生率70%）副作用较大（胃肠道、中枢神经系统）副作用较大（胃肠道、中枢神经系统）M2离子通道抑制剂离子通道抑制剂（金刚烷胺、金刚乙（金刚烷胺、金刚乙胺）胺）获准使获准使用的神用的神经氨酸经氨酸酶抑制酶抑制剂剂口服（胶囊）口服（胶囊）获准应用于获准应用于1岁患者的流感治疗和岁患者的流感治疗和13岁人群的流感预防岁人群的流感预防达菲达菲（奥司他韦）（奥司他韦）无口服剂型无口服剂型吸入给药（口服生物利用度低吸入给药（口服生物利用度低）不推荐用于不推荐用于5岁儿童的流感治疗岁儿童的流感治疗扎那米韦的作用严格局限于局部（全身吸
13、收效果差）扎那米韦的作用严格局限于局部（全身吸收效果差）由于采用吸入给药的方式，因而即使在无呼吸道病史的患者中由于采用吸入给药的方式，因而即使在无呼吸道病史的患者中也有发生支气管痉挛的潜在风险也有发生支气管痉挛的潜在风险瑞乐沙瑞乐沙（扎那米韦）（扎那米韦）可供选择的治疗药物及其作用位点可供选择的治疗药物及其作用位点病毒上的作用位点病毒上的作用位点神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶神经氨酸酶M2离子通道抑制剂离子通道抑制剂M2蛋白离子通道蛋白离子通道OTC类药物类药物无无推荐使用考虑使用凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危凶素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状
14、态以及流感病情严重程度，都应当在发病48 h内给予治疗。临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病48h病情没有改善和48h后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48 h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病1岁儿童甲型及乙型流感的治疗岁儿童甲型及乙型流感的治疗用于成人和用于成人和13岁青少年甲型及乙型流感的预防岁青少年甲型及乙型流感的预防1岁岁以内以内婴婴儿用儿用药剂药剂量量611611月月25mg,bid25mg,bid3535月月20m
15、g,bid20mg,bid33月月12mg,bid12mg,bid妇儿中心门诊CAP（社区获得性肺炎）患儿经验性抗感染治疗方案年龄段年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎怀疑病毒性肺炎7岁儿童可选红霉素，强力霉素奥司他韦奥司他韦或扎那米韦(年龄7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.当门诊当门诊CAP患者怀疑为病毒性肺炎时，应用奥司他韦治疗患者怀疑为病毒性肺炎时，应用奥司他韦治疗2011年美国年美国IDSA儿童儿童CAP指
16、南指南妇儿中心住院CAP（社区获得性肺炎）患儿经验性抗感染治疗方案年龄段年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎怀疑病毒性肺炎完全接种Hib和SP疫苗；当地SP对青霉素耐药率最低氨苄西林或青霉素替代：头孢曲松、头孢噻肟；如怀疑CA-MRSA，加万古霉素或克林霉素阿奇霉素+-内酰胺类(怀疑非典型性肺炎)或 克拉霉素或红霉素；年龄7岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星奥司他韦奥司他韦或扎那米韦(年龄7岁)或 帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用未完全接种HibSP疫苗；SP对青霉素耐药率高头孢曲松或头孢噻肟；如
17、怀疑CA-MRSA，应加万古霉素或克林霉素替代：左氧氟沙星，如怀疑CA-MRSA，+万古霉素或克林霉素阿奇霉素+-内酰胺类(诊断不确定时)或克拉霉素或红霉素；年龄7岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星同上Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.2011年美国年美国IDSA儿童儿童CAP指南指南当住院当住院CAP患者怀疑为病毒性肺炎时，应用奥司他韦治疗患者怀疑为病毒性肺炎时，应用奥司他韦治疗流感病毒复制的常见部位流感病毒复制的常见部位及常见的感染并发症及常见的感染并发症病毒复制部位病毒复制部位并发症并发症上呼吸道
18、上呼吸道下呼吸道下呼吸道鼻窦炎鼻窦炎中耳炎中耳炎支气管炎支气管炎肺炎肺炎哮喘加剧哮喘加剧COPD URT：鼻窦：鼻窦炎、中耳炎炎、中耳炎 LRT：支气管：支气管炎、肺炎炎、肺炎 潜在疾病恶化潜在疾病恶化病毒在呼病毒在呼吸道内复吸道内复制可导致制可导致继发性并继发性并发症发症高危高危人群（老年人、低龄儿童及人群（老年人、低龄儿童及存在某些健康问题者）发生严重存在某些健康问题者）发生严重流感并发症的风险较高流感并发症的风险较高注意重症o 流感病毒导致婴幼儿发生中枢神经系统并发症流感病毒导致婴幼儿发生中枢神经系统并发症o 坏死性脑病（甲流或乙流病毒感染）坏死性脑病（甲流或乙流病毒感染）n 高热、惊厥
19、进而昏迷高热、惊厥进而昏迷n MRI突出表现：双侧丘脑坏死突出表现：双侧丘脑坏死n 机理尚不十分清楚机理尚不十分清楚瑞氏综合征(Reye syndrome)o Reye 综合征是一种以急性脑部合并以肝为主的内脏脂肪变性为特征的临床综合征。o 病因尚不明确，多认为与下列因素有关：1.病毒感染：特别是B型流感病毒和水痘病毒感染易诱发该病；2.服用水杨酸钠；o Reye综合征的主要损伤部位是线粒体，急性脑病和肝的脂肪变性都是线粒体功能障碍的结果。早期临床诊断和病原学治疗的众多益处o 早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正常早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正常的呼吸道上皮细胞的呼吸道上皮细胞o
20、 抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，从而减抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，从而减轻中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生轻中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生o 抑制病毒排出，降低传染性，有利于流感流行的抑制病毒排出，降低传染性，有利于流感流行的控制。同时也保护了其他易感人群、高危病人和控制。同时也保护了其他易感人群、高危病人和广大医护工作者广大医护工作者流感的预防o 注意个人卫生和公共卫生，特别是手部的卫生、呼吸的卫生、以及食品的安全措施o 手部的卫生为勤洗手，可用肥皂、清洁剂、酒精或氯仿消毒或洗手；o 呼吸的卫生可在咳嗽或打喷嚏时，用医用口罩、纸巾、袖子或肘部遮盖。食品安全卫生o 不吃
21、病死的家禽或动物；o 流感病毒在足够热的情况下会灭活，食物的整体达到70以上能杀死病毒，肉制品经过正常处理和烹调是可以安全食用的。o 要把生肉与熟肉或者即食食物分开避免污染。抗流感防治 流感疫苗应用与现行流行株一致的灭活流感疫苗接种如英伏可，可获得60%90%的保护效果无法防治新型流感毒株 抗流感病毒药物一般流感病毒对抗流感病毒药物如奥司他韦敏感但面对新型流感毒株未必有效1.Fujii T,Nakamura T,Iwamoto A(2004)Current concepts in SARS treatment.J Infect Chemother 10:1-7.2.Jess F Bermejo-Martin et al.J Infect Developing Countries 2009;3(3):159-161.3.Takahashi E,et al.Journal of Virology,2012,86(20):10924-10934对奥司他韦无效的流感的治疗o流感期间，有较小部分（比例不高，临床上出现概率约12）小婴儿对奥司他韦无反应；o治疗办法1.中医中药；2.联用药物n激素 能有效调节免疫能力，但维持剂量可能细菌感染，脓毒症1n大环内酯类抗生素克拉霉素 等o 国外联用克拉霉素治流感并不少见。
