1、心肌梗死后 不同阶段室性心律失常的治疗选择 黄徳嘉 四川大学华西医院心内科 急性心梗早期（48h）的室性心律失常?急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。?80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。?室颤/室速最常发生在发病4小时之内。?随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。急性心梗早期（48h）的VT/VF：原发和继发?定义：原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床表现，VT/VF为急性电事件 继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差 心室颤动?非同步电击200j，若不成功，再次 200300j，第三次360j?如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮-300m
2、g或5mg/kg 后，再次电击?维持电解质和酸硷平衡，血钾4 mEq/L，血镁2.0 mEq/L?不推荐预防性使用利多卡因 室性心动过速?持续性（持续性（30S）的多形性室速处理同室颤，200300j除除颤颤?持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（90mmHg）或心）或心绞痛应电复律（100j开始）?持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg（10分钟），间隔分钟），间隔1015分钟可重复使用，以后0.51mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律（，电复律（50j开始）?在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考
3、虑使用静脉静脉-阻滞剂，急诊阻滞剂，急诊PCI,IABP?如果心率60次，次，QT延长，应安置临时起搏器延长，应安置临时起搏器?对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心律失常药 心梗早期原发性VT/VF发生率 作者作者 观察年限 VT/VF发生率（%）Madias 1986-1989 8.3 Andresen 1989-1993 9.0 Brezins 1990-1994 3.6 Ruiz-Bailen 1995-2000 4.1 Wyman 2000以后 2.8 在急性心梗早期（48h）?原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期
4、干预治疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI?原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无预测价值无预测价值?原发性VT/VF并不是植入ICD的指征 降低心梗后病人猝死危险?德国德国Munich 和芬兰和芬兰Oulu研究（研究（1996-2000）:2130例例 心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林，阻滞剂，ACE抑制剂，他汀 每年心脏性猝死发生率低（2.4%）接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P0.01）-M?kikallio TH et al：Am J Cardiol 2006；97：480-484 直接PCI与
5、室性心律失常?PCI中VT/VF发生率为5-13%，部分为再灌注心律失常.危险因素：糖尿病、高血压、未使用过 -阻滞剂?发病早期（180分）梗死相关血管血流为 TIMI 0级 PCI中发生VF的临床意义?如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入院后发生的VF：可能与导管室抢救条件较好有关?PCI中发生的VF不影响PCI的成功率?PCI中发生的VF对住院死亡率和一年存活率无影响 心肌梗死后 恢复期室性心律失常的治疗原则 室性心律失常病人危险分层?心肌梗塞历史心肌梗塞历史?心衰严重程度（LVEF）?其它实验室指标 心率变异性、心室晚电位、T波电 交替、心内电生理、NSVT?对未满足植入对未满足植
6、入ICD条件的病人，条件的病人，-阻滞剂为一线阻滞剂为一线用药，当用到足够剂量无效时，可试用胺碘酮或索他洛尔?在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘酮与-阻滞剂合用可能降低死亡率 2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理指南 阻滞剂预防心脏性猝死的临床试验 临床试验 病例数 心衰 -阻滞剂 心脏性猝死降低 总死亡率降低%p%p 长维地洛多中心 1094 CHF 长维地洛 55 0.05 65 0.05 MERIT HF 3991 II-IV CHF 美托洛尔 41 0.05 34 0.05 CIBIS II 2647 II-IV CHF 比索洛尔 44 0.05 34 0.05 COPE
7、RNICUS 2289 III-IV CHF 长维地洛 41 0.05 34 0.05 ACEI/ARB抗心律失常作用机理?改善血液动力学，降低血压：改善血液动力学，降低血压：心腔压力，牵拉 不应期，动作电位时间?抑制血管紧张素介导的纤维化：血管紧张素 AT1受体 TGF1合成增加 纤维组织形成?对抗血管紧张素介导的炎症反应 醛固酮拮抗剂减少心脏性猝死 他汀类药物抗心律失常作用机制?通过抗缺血作用减少心律失常的发生?抗炎作用：抑制单核/巨噬细胞系统激活，减少炎性因子释放、降低 C反应蛋白?改善血管内皮功能?抗氧化作用：超氧化物使钠电流减少，Kur 增加，使传导减慢?改善自主神经功能 他汀类药物
8、对室性心律失常(VA)的作用 研究 病人数 方法 终点 结果 ASCOT-LLA 10350 阿托他汀 致命性VA 无差异 P=0.054 MADIT-II 654 他汀类 ICD干预 他汀组减少 P=0.01 AVID 362 降脂药 VA复发 降脂药组减少60%P=0.003 DEFINITE 458 他汀类 总死亡率+心脏骤停 他汀组减少78%P=0.001 4 S 4444 辛伐他汀 心脏骤停 无差异 冠心病慢性心衰患者心脏性猝死发生率 心功能分级 年死亡率（%）猝死（%）5-15 50-80 III 20-50 30-50 30-70 5-30 MERIF-HF Study grou
9、p:Lancet:1999:353:2001?心脏性猝死一级预防试验中，血运重建病人占大多数 MUST 66%（n=704）MADIT 71%（n=196）MADIT-II 77%（n=1232）?如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质（substrate）所致：血运重建不能消除室速。?如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段。?对心梗病人，对心梗病人，LVEF=35%，左心室存在较大的癍，左心室存在较大的癍痕，即使采用血运重建，-阻滞剂，ACE抑制剂治疗，远期发生致命性室性心律失常的危险也是增加的。ICD对降低总死亡率，预防猝死可能有益，这种益处可能随着时间的推移而表现得更明显。总结?急性心梗早期（48h）猝死的发生率较高，原发）猝死的发生率较高，原发型VT/VF的预后较继发性VT/VF预后好。再灌注治疗时代，VT/VF减少。?对早期VT/VF的防治主要依赖于药物，电除颤或的防治主要依赖于药物，电除颤或复律,PCI、及IABP.?作为一级预防早期植入 ICD（心梗后（心梗后6-40天）对天）对全因死亡率无影响。总结?对对EF=0.35，作为心脏性猝死的一级预防，ICD植入时间至少应在心梗后 40天后（2008ACC AHA HRS 指南）?对心梗后猝死的二级预防，对心梗后猝死的二级预防，ICD应尽早植入。
