1、快速性心律失常诊断治疗快速性心律失常诊断治疗快速性心律失常诊断前 言 激动起源异常 窦性心律失常 窦性心动过缓、过速 异位激动产生 室上性(房性):室性:激动传导异常 传导阻滞部位、程度 干扰作用前 言心律失常检查手段：心律失常检查手段：常规心电图常规心电图 动态心电图动态心电图 食道调搏食道调搏 腔内电生理腔内电生理 主要靠主要靠常规心电图常规心电图窦性心动过速窦性心动过速 窦性心律心电图特征：窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的P波来推测窦房结的活动。P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60100bpm.心率100bpm称为窦性心动过速（窦性心动过速（
2、tachycardia 心率0.12s；大多大多数代偿间期不完全；数代偿间期不完全；P后可无后可无QRS波波（房早未下传）（房早未下传）；P下传可引起下传可引起QRS波增宽波增宽（房早伴室内差传）（房早伴室内差传）.早搏早搏 交界性早搏：交界性早搏：提前出现提前出现QRS-T波波,逆行逆行P波、可在波、可在QRS波之前（波之前（P-R间期间期0.12s）或或QRS波之后（波之后（R-P 0.12s、T波波与与QRS主波方向相反；代偿间期完全。主波方向相反；代偿间期完全。早搏早搏 室性早搏室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏（上图）（上图）早搏早搏 主要包括三种类
3、型：房性心动过速（Atrial Tachycardia AT），心房率150-250bpm；心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250-350bpm；心房颤动（Atrial FibrillationFlutter Af），心房率350-600bpm；快速性房性心律失常快速性房性心律失常快速性房性心律失常快速性房性心律失常 房性心动过速房性心动过速心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分；异常的P波形态与异位起搏点有关；房室传导阻滞时，室率慢于房率；压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导阻滞，可以帮助诊断。快速性房性心律失常快速性房性心律失常多形性房速多形性房速快速性房
4、性心律失常快速性房性心律失常房速伴房速伴2：1阻滞（注意逆性阻滞（注意逆性P波）波）快速性房性心律失常快速性房性心律失常 地高辛中毒患者房速伴地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞阻滞快速性房性心律失常快速性房性心律失常 心房扑动心房扑动是心房内的折返环所致，左右房均可。是心房内的折返环所致，左右房均可。心电图上可见频率为心电图上可见频率为300次分的次分的F波（波（250350bpm），），在在V1和下壁导联可见宽的、和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。锯齿样的波。心室率与房室结传导功能有关。典型的心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为阻滞（心房率比心室率）可使心室率
5、为150次分。次分。快速性房性心律失常快速性房性心律失常心房扑动心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图通常为右心房单个折返环所致（上图）；）；房扑表现为明显的房扑表现为明显的F波（下图）波（下图）房性心律失常房性心律失常 心房扑动的节律条（频率心房扑动的节律条（频率150次分）次分）心房扑动心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）扑动波显示出来）快速性房性心律失常快速性房性心律失常 心房颤动：心房颤动：概况：最常见的心律失常，总发病率概况：最常见的心律失常，总发病率11.5%，发，发病率随年龄的增加而增加，病率随年龄的增加而增加，70岁
6、以上者达岁以上者达10；机制：房颤机制：房颤90以上由以上由肺静脉局部异常病灶（灶肺静脉局部异常病灶（灶性或驱动机制）性或驱动机制）引起。快速的起搏刺激可以诱发。引起。快速的起搏刺激可以诱发。心房颤动的心电图特征为：心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的波消失、代之以细小的f波（频率波（频率350 600次次分）；心室率极不规则。分）；心室率极不规则。心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为时，心室率为100180次分之间。次分之间。快速性房性心律失常快速性房性心律失常V1导联的导联的房颤房颤波波快速性房性心律失常快速性房性心律失
7、常室上性心动过速室上性心动过速 室上性心动过速室上性心动过速PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia）房室结双径路快慢径折返房室结折返性心动过速房室结与旁道折返房室折返性心动过速（ANRT）。PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。室上性心动过速室上性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路束的下半部分到最后常见的通路室上
8、性心动过速室上性心动过速心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达His束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动环形运动”产产生慢快性房室结折返性心动过速（右）生慢快性房室结折返性心动过速（右）室上性心动过速室上性心动过速 房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（S-F型型)室上性心动过速室上性心动过速预激综合征预激综合征存在存在Kent束心房和心室电传导异常通路束心房和心室电传导异常通路室上性心动过速室上性心动过速窦性心律时，表现为短
9、窦性心律时，表现为短PR、delta波波，QRS畸形增宽。畸形增宽。室上性心动过速室上性心动过速预激综合征预激综合征A型（型（V1导联的导联的R波主波向上）波主波向上）预激综合征预激综合征B型（型（V1导联为负相的导联为负相的QRS波）波）室上性心动过速室上性心动过速房室折返性心动过速分为顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速分为顺向性（左）和逆向性（右）室上性心动过速室上性心动过速顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性之后的逆性P波。波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QR
10、S波（右）。波（右）。室上性心动过速室上性心动过速 预激综合征伴房颤的危害预激综合征伴房颤的危害 无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波波和宽和宽QRS波。心电图的特征性表现为频率快、节律波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的波性心动过速（可能偶尔伴窄的QRS波）。波）。某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造
11、某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过成极快的心室率（可超过300次分），可恶化为次分），可恶化为心室颤动的危险。心室颤动的危险。室上性心动过速室上性心动过速预激综合征合并心房颤动预激综合征合并心房颤动室上性心动过速室上性心动过速预激综合征合并心房颤动预激综合征合并心房颤动室上性心动过速室上性心动过速5）快速性室性心律失常）快速性室性心律失常 室性快速性心律失常主要包括：室性快速性心律失常主要包括：阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速；非阵发性室性心动过速非阵发性室性心动过速；加速性室性自主节律加速性室性自主节律扭转性室性心动过速（扭转性室性心动过速（Torsade
12、 de point TDP）；）；多形性室性心动过速多形性室性心动过速；心室扑动和心室颤动；心室扑动和心室颤动；室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。快速性室性心律失常快速性室性心律失常 单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）波）快速性室性心律失常快速性室性心律失常 夺获波夺获波快速性室性心律失常快速性室性心律失常 融合波融合波 快速性室性心律失常快速性室性心律失常左室特发性室速分支性室速：右束支阻滞并电轴左偏）左室特发性室速分支性室速：右束支阻滞并电轴左偏）快速性室性心律失常快速性室
13、性心律失常右室流出道性心动过速右室流出道性心动过速 快速性室性心律失常快速性室性心律失常非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）快速性室性心律失常快速性室性心律失常Torsades de pointes 快速性室性心律失常快速性室性心律失常单形性和多形性室性心动过速快速性室性心律失常快速性室性心律失常QRS波很宽的室性心动过速波很宽的室性心动过速快速性室性心律失常快速性室性心律失常 多形性室速恶化成心室颤动多形性室速恶化成心室颤动快速性室性心律失常快速性室性心律失常快速性心律失常治疗治疗原则有无血液动力学障碍有无血液动力学障碍基础
14、心血管疾患基础心血管疾患鉴别心律失常类型鉴别心律失常类型 快速型（室性快速型（室性/室上性）室上性）/缓慢型：缓慢型：选择合理治疗方式选择合理治疗方式 电复律电复律/药物治疗药物治疗/食道调搏食道调搏/植入起搏器植入起搏器/RFCA选择适合的抗心律失常药物选择适合的抗心律失常药物治疗方法 药物：药物：仅能在用药期间控制心律失常，不能根仅能在用药期间控制心律失常，不能根治。治。非非药物治疗：药物治疗：经导管射频消融术：经导管射频消融术：室上性、室性心动过速，房室上性、室性心动过速，房颤、房扑，室性早搏，部分室颤可以颤、房扑，室性早搏，部分室颤可以根治根治。外科手术：外科手术：部分部分室性心动过速
15、可手术切除。房颤室性心动过速可手术切除。房颤可通过外科迷宫手术或开胸后射频消融术可通过外科迷宫手术或开胸后射频消融术根治根治。器械植入（器械植入（ICD)：室颤、室速。室颤、室速。介入性治疗介入性治疗外科治疗外科治疗经经 导导 管管 消消 融融植入植入装置装置I C D心脏起搏器心脏起搏器心动过速心动过速心动过缓心动过缓心律失常治疗药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便心律失常处理程序心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普
16、鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价快速性心律失常药物治疗快速性心律失常药物治疗快速性心律失常药物治疗药物治疗原则药物治疗原则针对病因去除病因针对病因去除病因针对机制消除机制针对机制消除机制针对后果改善后果针对后果改善后果以一种较好状态代替前一种有危害状态以一种较好状态代替前一种有危害状态 快速性心律失常药物治疗药物治疗现状：药物治疗现状：抗心律失常药物(AAD)分类（Vaughn-Williams分类法）I 类
17、：阻滞钠（离子）通道 II 类：阻滞-肾上腺素能受体 III类：阻滞钾通道 IV类：阻滞钙通道 中药尚未分类I 类药物 IA类：具有对钠（离子）通道中度阻断作用，一般仅在心率较快时引起在心脏组织内传导延长；奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（disopyramide）IB类：对钠通道的阻滞作用小，但在已除极的组织内引起明显的传导延缓；利多卡因和美西律 IC类：引起显著的心脏组织内传导延缓氟卡尼和普罗帕酮 Vagus nerves受体阻滞剂阻滞剂迷走神经迷走神经交感神经交感神经心率减慢心率减慢电稳定电稳定林治湖.医师进修杂志(内科版).2004;27(1):10-2.11中枢受体阻滞外周受体阻滞改善
18、心肌改善心肌缺血缺血II II类类 b b受体阻滞作用受体阻滞作用交感神经交感神经器质性心脏病导致交感激活，引发室颤 Wikstrand J,et al.Eur Heart J.1992;13(Suppl D):111-20.心梗、心衰、心肌疾病等应激中枢神经系统：迷走神经活性降低心脏电稳定性下降心脏：交感神经明显激活心率增加 收缩压增加心肌收缩力增加心肌缺血III类药物 III类药物：胺碘酮、索他洛尔、多非利特（dofetilide）和依布利特（ibutilide）抑制一个或多个外向钾离子流，从而使动作电位延长，导致不应期变长。延长心肌组织的动作电位将能防止或终止折返径路（折返环）负性肌力作
19、用 AAD致心律失常作用 临床试验显示IC类药物增加发生致命的猝发心血管事件的危险，一般发生在冠心病 CAST试验 CASH和MUSTT试验 因此，在有心肌梗死或有持续性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。若无器质性心脏病，氟卡尼和普罗帕酮致室性心律失常的发生率较低。心外毒副作用AAD副作用常用抗心律失常药物抗心律失常药抗心律失常药-胺碘酮胺碘酮 适应症：适应症：室上性及室性心律失常，促心律失常作用少。室上性及室性心律失常，促心律失常作用少。可引起低血压和心动过缓。可引起低血压和心动过缓。付作用：付作用：长期使用影响甲状腺及肝功能，致肺纤维化。长期使用影响甲状腺及肝功能，致肺纤维化。用法：用法：
20、口服口服:主要用于房颤、房扑转复及窦率维持。剂量：主要用于房颤、房扑转复及窦率维持。剂量：0.2tid/周周bid/周周qd维持。维持。静注静注:主要用于房颤、房扑、器质性室速转复及窦率维主要用于房颤、房扑、器质性室速转复及窦率维持。初次负荷量持。初次负荷量150mg，10分钟内注入，需要时分钟内注入，需要时1015分钟后重复。维持量分钟后重复。维持量11.5mg/分，分，6小时后减至小时后减至0.5mg/分，分，24小时不超过小时不超过1.2g,最大可达最大可达2.2g。静注后可改口服静注后可改口服维持。维持。注意：注意：每日至少做一次心电图，记录心率、每日至少做一次心电图，记录心率、PR、
21、QRS、QT、QTc等参数。等参数。抗心律失常药抗心律失常药-利多卡因利多卡因利多卡因：利多卡因：适应症适应症可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞后病人可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞后病人不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMIAMI的预防的预防可用于心律失常转复后的维持可用于心律失常转复后的维持毒性反应毒性反应 意识改变、语言不清、心动过缓、眩晕。意识改变、语言不清、心动过缓、眩晕。用法用法首剂负荷量首剂负荷量1.0mg/kg，35分钟静注分钟静注，无效则无效则510分钟后重复，分钟后重复，总量总量4.5mg/kg/1h,后可用后可用12mg/分静滴维持分静滴维持
22、24h.24小时后应减量，以减少毒副作用小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量岁以上老年人，肝功能异常者应减量抗心律失常药抗心律失常药-阻滞剂阻滞剂适应症：适应症：治疗房早、室早、房扑、房颤，室上速、房速、室速；控治疗房早、室早、房扑、房颤，室上速、房速、室速；控制房扑、房颤室上速、房速室率。制房扑、房颤室上速、房速室率。口服：口服：美托洛尔，阿替洛尔。美托洛尔，阿替洛尔。静脉静脉:（1）阿替洛尔：）阿替洛尔：5mg静注（静注（5分钟内），分钟内），10分钟后可再给分钟后可再给5mg，然后口服。然后口服。（2)美托洛尔：美托洛尔：5mg静注（静
23、注（5分钟内）分钟内），可间隔，可间隔5分钟连续给分钟连续给3次，次，共共15mg，然后口服然后口服.（3）艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg静注（静注（1分钟），继以分钟），继以50g/kg/分钟静脉分钟静脉维持。维持。4分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至100 g/kg/分钟。以此类推。最大维持量分钟。以此类推。最大维持量300 g/kg/分钟，可连续用药分钟，可连续用药48小小时时 抗心律失常药抗心律失常药-ATPATP 用于终止室上速用于终止室上速 对其他室上性心律失常无效，但可减慢对其他室上性心律失常无效，但可减慢交界区的传导，有助于诊断交界区
24、的传导，有助于诊断 不应用于诊断未明确的宽不应用于诊断未明确的宽QRS心动过速心动过速 起始剂量起始剂量10mg，13秒内注入。无效秒内注入。无效12分钟后可给分钟后可给1530mg 副作用多见但短暂副作用多见但短暂抗心律失常药抗心律失常药-其他其他钙拮抗剂：钙拮抗剂：只用于终止室上速和控制快速房颤的室率只用于终止室上速和控制快速房颤的室率 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速，静注剂维拉帕米可用于某些特殊类型的室速，静注剂量量510mg/次。次。普罗帕酮：普罗帕酮：用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉剂量终止阵发房颤。静脉剂量35
25、140mg/次。次。有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用，有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍的病人。应避免用于心功能不全和有传导障碍的病人。抗心律失常药抗心律失常药-其他其他氟卡胺：氟卡胺：静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人免用于心功能不好及冠心病的病人Ibutilide:用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果的效果 剂量：剂量：1mg静注（静注（10分钟），间隔分钟），间隔10分钟可重分钟可重复复 需持续心电监测需持续心电监测46
26、小时，防止扭转性室速小时，防止扭转性室速治疗方法评价类：类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。采用。a类：类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。用。b类：类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。未确定类：未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。使用。类：类：不可接受，无益，可能有害。不可接受，无益，可
27、能有害。注：下述治疗方法参考注：下述治疗方法参考2006ACC/AHA,及及2005中国相关中国相关心律失常指南。心律失常指南。室上性心律失常药物治疗室上性心律失常药物治疗室上性心律失常药物治疗-室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激。迷走神经刺激。首选钙拮抗剂（维拉帕米）（首选钙拮抗剂（维拉帕米）（）和腺苷、）和腺苷、（）次选普罗帕酮（次选普罗帕酮（a）再选再选洋地黄（洋地黄（b）。）。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。不能行电转复或电转复不成功、可考虑使用普鲁卡因不能行电转复或电转复不成功、可
28、考虑使用普鲁卡因胺（胺（a）、）、胺碘酮（胺碘酮（a）、）、氟卡胺（氟卡胺（a）、）、索他洛索他洛尔（尔（a）。）。心功能受损时，选用洋地黄（心功能受损时，选用洋地黄（b）、）、胺碘酮（胺碘酮（b）、）、地尔硫卓（地尔硫卓（b）。）。室上性心律失常药物治疗-房颤房颤/房扑房扑室律控制：室律控制：心功能正常者：心功能正常者：阻滞剂（阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、钙拮抗剂（）。心力衰竭（心力衰竭（LVEF40%）：）：地高辛、胺碘酮（地高辛、胺碘酮（）。）。心力衰竭静息心率控制：地高辛措施无效或有禁忌时可心力衰竭静息心率控制：地高辛措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。考虑用静脉胺碘酮。心力衰竭：联合
29、应用地高辛、胺碘酮（心力衰竭：联合应用地高辛、胺碘酮（a）。）。其他药物无效：胺碘酮（其他药物无效：胺碘酮（a）。）。药物治疗无效：消融房室结（药物治疗无效：消融房室结（a）。室上性心律失常药物治疗-房颤房颤/房扑房扑抗凝（抗血栓治疗）抗凝（抗血栓治疗）抗血栓治疗适应症：所有房颤患者。血栓栓塞事件的危险因子包括：高危因素 中风或栓塞病史/一过性脑缺血 显著的瓣膜性心脏病 中危因素年龄75岁 高血压 糖尿病史 左房5cm 左室功能不全（EF一项为“高危”患者，必须使用华发林，INR（international normal ratio）维持23。除非有使用华发林禁忌证。没有危险因素，或应用华发令
30、抗凝不安全，则应选用阿司匹林。室上性心律失常药物治疗-房颤房颤/房扑房扑节律控制复律：药物复律：血流动力学稳定（）类：）类：普罗帕酮、氟卡胺、多非利特、依布利特。（a）;胺碘酮，院外单次口服普罗帕酮、氟卡胺。门诊应用胺碘酮。电转复：（）类：）类：伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛、心力衰竭。伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛、心力衰竭。伴预激。伴预激。药物无效或病人症状不能耐受（虽血流动力学稳定）药物无效或病人症状不能耐受（虽血流动力学稳定）（a）类：长期治疗的一部分。重复复律。室上性心律失常药物治疗-房颤房颤/房扑房扑节律控制复律节律控制复律后维持窦律：后维持窦律：疗效确切类：疗效确切类：胺碘酮
31、、丙吡胺、多非利特、普罗帕酮、索它洛尔。疗效不确切类：疗效不确切类：地高辛、普鲁卡因胺、奎尼丁、维拉帕地高辛、普鲁卡因胺、奎尼丁、维拉帕 米、地米、地尔硫卓。尔硫卓。室上性心律失常药物治疗-房颤房颤/房扑房扑节律控制复律节律控制复律后维持窦律：后维持窦律：疗效确切类：疗效确切类：胺碘酮、丙吡胺、多非利特、普罗帕酮、索它洛尔。（a）;胺碘酮，疗效不确切类：疗效不确切类：地高辛、普鲁卡因胺、奎尼丁、地高辛、普鲁卡因胺、奎尼丁、伴预激。伴预激。药物无效或病人症状不能耐受（虽血流动力学稳定）药物无效或病人症状不能耐受（虽血流动力学稳定）（a）类：长期治疗的一部分。重复复律。室上性心律失常药物治疗-房性
32、心动过速房性心动过速 刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断。用于明确房速的诊断。考虑为折返性者应试图终止发作。考虑为折返性者应试图终止发作。心功能好可选用心功能好可选用阻滞剂（阻滞剂（b）、）、钙拮抗剂（钙拮抗剂（b）、）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（b）、）、静脉氟卡胺（静脉氟卡胺（b）、）、静脉普罗帕酮（静脉普罗帕酮（b）。）。心功能受损时可用地尔硫心功能受损时可用地尔硫（b）、）、胺碘酮（胺碘酮（b）、）、地高辛（未确定类）。地高辛（未确定类）。室上性心律失常
33、的治疗-房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速 自律性增高：药物及电转复均无效，部分无休止发作自律性增高：药物及电转复均无效，部分无休止发作可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。能不全。按心功能不全进行综合治疗，按心功能不全进行综合治疗，对心律失常只可用药控制心室率，如对心律失常只可用药控制心室率，如阻滞剂、地高阻滞剂、地高辛，胺碘酮等。辛，胺碘酮等。日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。回缩。根治需进行射频消融。根治需进行射频消融。室性心律失常室性心律失常药物治
34、疗治疗稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速室性心律失常室性心律失常药物治疗治疗血流动力学稳定的单型性室速：血流动力学稳定的单型性室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 特发性室速：左室：维拉帕特发性室速：左室：维拉帕 米，右室：腺苷、米，右室：腺苷、ATP,B-受体阻滞剂（受体阻滞剂（）、维拉帕）、维拉帕 米。米。可静
35、脉应用胺碘酮（可静脉应用胺碘酮（a）普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（a）、）、索他索他洛尔（洛尔（a）。）。心功能正常的病人考虑普罗帕酮（心功能正常的病人考虑普罗帕酮（a）心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（a）可用利多卡因（可用利多卡因（b），但终止室速相对疗效不好。但终止室速相对疗效不好。药物治疗无效可以使用电转复。药物治疗无效可以使用电转复。室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者
36、应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）室性心律失常药物的治疗室性心律失常药物的治疗不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、）、利多卡利多卡因（因（b）、）、普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（b）、）、索
37、它索它洛尔（洛尔（b）、）、-阻滞剂（未确定类）、阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）苯妥英钠（未确定类）室性心律失常药物治疗室性心律失常药物治疗室颤室颤/无脉搏的室速：无脉搏的室速：首先进行首先进行3次除颤（次除颤（类）类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利
38、多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）早搏的药物治疗早搏的药物治疗早搏早搏:房性房性(及交界性及交界性)早搏、室性早搏早搏、室性早搏治疗原则：治疗原发病治疗原则：治疗原发病,首选首选钙拮抗剂、钙拮抗剂、-阻滞剂。除钙拮抗剂、除钙拮抗剂、-阻滞剂外,所有抗心律失常药均有致心律失常作用。只有病人症状重、不能耐受，方用药物治疗。房性房性(及交界性及交界性)早搏早搏:钙拮抗剂、钙拮抗剂、-阻滞剂无效,放弃放弃药物治疗。药物治
39、疗。室性早搏：钙拮抗剂室性早搏：钙拮抗剂-阻滞剂无效，心功能正常:普普罗帕酮或胺碘酮罗帕酮或胺碘酮,心功能不正常:胺碘酮。胺碘酮。快速性心律失常非药物治疗快速性心律失常非药物治疗介入性治疗介入性治疗外科治疗外科治疗经经 导导 管管 消消 融融植入植入装置装置I C D心脏起搏器心脏起搏器心动过速心动过速心动过缓心动过缓快速性心律失常非药物治疗快速性心律失常非药物治疗非药物治疗-ICD植入植入适应症：I I类类（1 1）不可逆室颤不可逆室颤或血流动力学不稳定的持续室速。或血流动力学不稳定的持续室速。（2 2）器质性心脏病自发持续室速的患者。器质性心脏病自发持续室速的患者。（3 3）不明原因的晕厥
40、患者，伴随电生理检查诱发的临床不明原因的晕厥患者，伴随电生理检查诱发的临床相关相关血流动力学不稳定持续室速血流动力学不稳定持续室速或室颤。或室颤。（4 4）心肌梗死所致心肌梗死所致LVEF35LVEF35，且心肌梗死且心肌梗死4040天以上，天以上，NYHA IINYHA II或或IIIIII级患者。级患者。（5 5）NYHA IINYHA II或或IIIIII级，级，LVEF35LVEF35的非缺血性心肌病患的非缺血性心肌病患者。者。（6 6）心肌梗死所致心肌梗死所致LVEF30LVEF30，且心肌梗死且心肌梗死4040天以上，天以上，NYHA I NYHA I 级患者。级患者。（7 7）心
41、肌梗死所致非持续室速，心肌梗死所致非持续室速，LVEF40LVEF40且电生理检且电生理检查诱发出室颤或持续室速。查诱发出室颤或持续室速。ICD植入技术静脉解剖起搏导线的定位 心室起搏导线固定于右室心尖部 心房起搏导线固定于右心耳内ICD植入技术静脉解剖起搏导线的影像形态谢谢！护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、
42、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的
43、意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理
44、程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查
45、房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；
46、病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化
47、，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制
48、定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护
49、士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态
50、病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内内容容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期
