1、急性心肌梗死的治疗与护理2目录护理治疗诊断概述3急性心肌梗死的概述1 12023-1-13定义定义 心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性坏死，系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。急性心梗可发生心律失常、休克或心力衰竭，属ACS的严重类型。2023-1-13病因与发病机制病因与发病机制 病因病因：多是冠状动脉粥样硬化占95%，偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠脉口阻塞所致。诱因诱因：过劳；暴饮暴食；情绪激动；便秘；手术或感染。机制机制：冠脉粥样硬化 粥样斑块破溃、出血 血栓形成、阻塞冠脉管腔 心肌缺血坏死 6急性心肌梗
2、死的诊断2 27诊断要点：血清心肌坏死血清心肌坏死标志物浓度的标志物浓度的动态改变动态改变缺血性胸痛缺血性胸痛的临床病史的临床病史心电图的动态心电图的动态演变演变三选二三选二2023-1-13低血压和休克2)溶栓前血常规、出凝血时间和血型等检查ST段抬高心电图特点：面向坏死区，ST段弓背抬高，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 背向坏死区，R波增高，段压低和波直立并增高。5、抗凝治疗的护理：术后常规低分子肝素皮下注射，观察有无出血倾向。广泛前壁：下壁：、情绪激动；活动无耐力 与氧的供需失调有关肌红蛋白：有助于早期诊断，特异性差，病后2h内升高，12h内达高峰,24-48h恢复正常。c、桡动脉
3、穿刺术后拔鞘，压迫4-6h,去除绷带造影剂反应6、植入支架病人遵医嘱用抗生素防感染避免情绪激动、饱餐、用力排便常用溶栓剂：尿激酶（UK），150万-200万U，30min内静滴严重泵衰竭者监测肺毛细血管压和静脉压5、潜在并发症 心力衰竭、血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白或，是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标，在起病后升高。5、抗凝治疗的护理：术后常规低分子肝素皮下注射，观察有无出血倾向。造影剂反应全身症状：发热、心动过速、WBC、血沉增快全身症状：发热、心动过速、WBC、血沉增快临床表现 先兆先兆：50%-81.2%病人有乏力、烦躁、心悸、心绞痛等前驱症状；心绞痛发生频繁、性质剧、时间长，硝
4、酸甘油疗效差；心电图有新的改变。症状症状：胸痛：硝酸甘油无效 全身症状：发热、心动过速、WBC、血沉增快 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛 心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩 低血压和休克 心衰：主要为急性左心衰2023-1-13 体征体征：心脏体征：心尖部第一心音减弱，奔马律，心律不齐 血压：早期可增高，几乎所有病人都有血压下降 其他并发症并发症：乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征 2023-1-13、再灌注心肌治疗经皮冠状动脉介入治疗（）3、有便秘的危险 与进食少、或动少、不习惯床上排便有关一旦出现心衰，按心衰护理血栓形成、阻塞冠脉管腔1、术前完
5、成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物血栓形成、阻塞冠脉管腔心肌缺血坏死全身症状：发热、心动过速、WBC、血沉增快血清心肌坏死标志物浓度的动态改变室颤-非同步直流电复率；、血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白或，是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标，在起病后升高。2%病人有乏力、烦躁、心悸、心绞痛等前驱症状；休息：绝对卧床，安静，限制探视心脏破裂（1）抗凝疗法：多用于溶栓后，先用肝素或低分子肝素，继而口服阿司匹林或氯吡格雷。病因：多是冠状动脉粥样硬化占95%，偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠脉口阻塞所致。心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性坏死，系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供
6、急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。1)询问病人是否有溶栓禁忌症心电图（）特征性改变（）特征性改变：ST段抬高心电图特点：面向坏死区，ST段弓背抬高，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 背向坏死区，R波增高，段压低和波直立并增高。非段抬高心电图特点：无病理性波，有普遍段压低，或有对称性波倒置无病理性波，也无ST段变化，仅有T波倒置。（）动态性改变（）动态性改变：段抬高：起病数小时后内无明显异常或出现异常高大不对称T波，为超极性期改变；2023-1-13数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立T波相连形成单相曲线，至2天内出现病理性Q波，R波减低，为急性期改变。
7、非ST抬高：先是ST普遍压低，继而T波倒置加深呈对称。（3 3）定位诊断）定位诊断：段抬高：前间壁：局限前壁：广泛前壁：下壁：、高侧壁：、正后壁：、右室：2023-1-13血清检查：心梗三项实验室检查实验室检查：、红细胞沉降率增快、血清心肌坏死标志物血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白或，是诊断心肌肌钙蛋白或，是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标，在起病后升高。心肌坏死最特异和敏感的首选指标，在起病后升高。cTnIcTnI 10-24h10-24h达高峰，达高峰，-10-10降正常；降正常；cTnTcTnT4-484-48达高峰，达高峰，10-14d10-14d降正常。降正常。肌酸激酶同工酶，临床
8、特异性较高，起病后内增高，16-24h达高峰，3-4d恢复正常，其高峰是否提前可判断溶栓是否成功。肌红蛋白：有助于早期诊断，特异性差，病后2h内升高，12h内达高峰,24-48h恢复正常。超声心动图超声心动图放射性核素检查放射性核素检查2023-1-1314急性心肌梗死的治疗3 315、减轻心脏负荷、抑制心室重构溶栓治疗、再灌注心肌治疗经皮冠状动脉介入治疗（）紧急主动脉冠状动脉旁路移植术、稳定斑块，抗凝、抗栓治疗、抗缺血、对症治疗主要的治疗要点有？2023-1-13一、一般治疗一、一般治疗（）休息（）吸氧（）监测：监护室：监测心电图、血压、呼吸；严重泵衰竭者监测肺毛细血管压和静脉压（）解除疼痛
9、：用哌替啶、吗啡、硝酸甘油等药物2023-1-13二、再灌注心肌二、再灌注心肌（）溶栓疗法（）溶栓疗法：溶栓的时间：无禁忌症者接诊分钟内溶栓，发病内，溶栓治疗血流完全灌注率高，获益最大。链激酶（SK），150万静滴，30min内滴完常用溶栓剂：尿激酶（UK），150万-200万U，30min内静滴 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)，需同时用肝素溶栓后溶栓后12h12h皮下注射普通肝素皮下注射普通肝素7500U7500U或低分子肝素，共或低分子肝素，共3-5d.3-5d.181 1、胸痛、胸痛2h2h内基本消失内基本消失2 2、心电图抬高的、心电图抬高的STST段于段于2h2h内回内回50
10、50%3 3、2h 2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常4 4、血清、血清CK-CK-酶峰值提前出现（内）酶峰值提前出现（内）溶栓成功的判断2023-1-13（2 2）介入治疗）介入治疗：PTCA+支架植入2023-1-13三、对症处理三、对症处理1、消除心律失常：室性-利多卡因；室颤-非同步直流电复率；二度或三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍-临时心脏起搏器2、控制休克：血流动力学监测下，抗休克处理3、治疗心力衰竭：应用利尿剂，MI24h内不宜用洋地黄，右室梗死慎用利尿剂。2023-1-13四、其他治疗四、其他治疗（1）抗凝疗法：多用于溶栓后，先用肝素或低分子肝素，继而口服阿司匹
11、林或氯吡格雷。（2）受体阻滞剂、钙通道阻滞剂：早期使用，可防止梗死范围扩大。（3）极化液疗法：kcl1.5胰岛素10U10%GS500ml,静滴22心绞痛发生频繁、性质剧、时间长，硝酸甘油疗效差；尿潴留病因：多是冠状动脉粥样硬化占95%，偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠脉口阻塞所致。急性心梗可发生心律失常、休克或心力衰竭，属ACS的严重类型。严密观察有无呼吸困难、咳嗽、尿少等一旦出现心衰，按心衰护理心绞痛发生频繁、性质剧、时间长，硝酸甘油疗效差；血栓形成、阻塞冠脉管腔造影剂反应（2）受体阻滞剂、钙通道阻滞剂：早期使用，可防止梗死范围扩大。链激酶（SK），150万静滴，30min内滴
12、完病因：多是冠状动脉粥样硬化占95%，偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠脉口阻塞所致。胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛二度或三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍-临时心脏起搏器链激酶（SK），150万静滴，30min内滴完右室：其他（）解除疼痛：用哌替啶、吗啡、硝酸甘油等药物体征：心脏体征：心尖部第一心音减弱，奔马律，心律不齐、再灌注心肌治疗经皮冠状动脉介入治疗（）4、血清CK-酶峰值提前出现（内）急性心肌梗死的护理4 423 1.疼痛 与心肌缺血坏死有关 2.活动无耐力 与氧的供需失调有关 3、有便秘的危险 与进食少、或动少、不习惯床上排便有关 4、潜在并发症 猝死 5、潜在并发症
13、心力衰竭常见护理诊断24 1.休息：绝对卧床，安静，限制探视 2.饮食：清淡易消化，流质逐渐过渡 3.给养：间断或持续吸氧 4.心理护理：陪伴，鼓励，解释，允许表达内心感受 5.止痛：遵医嘱用药护理措施：一般护理25 1)询问病人是否有溶栓禁忌症 2)溶栓前血常规、出凝血时间和血型等检查 3)建立静脉通路，遵医嘱正确用溶栓药物（sk、uk），观察有无不良反应：过敏：寒战、发热、皮疹过敏：寒战、发热、皮疹 生命体征：血压、心率、心律生命体征：血压、心率、心律 出血出血:皮肤黏膜、牙龈出血，血尿，咯血皮肤黏膜、牙龈出血，血尿，咯血，颅内出血，颅内出血 4)溶栓疗效观察：4项 护理措施：溶栓的护理2
14、61、术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物2、术后生命体征监测，血压不稳者15-20min一次。3、术后穿刺点护理：a、经股动脉穿刺造影后-即刻拔出鞘管，压迫30min,无出血加压包扎制动24h,拆除绷带 b、PCI术后监测凝血激酶时间，拔鞘，压迫30min无出血制动，1kg沙袋压迫6-8h,制动24h c、桡动脉穿刺术后拔鞘，压迫4-6h,去除绷带护理措施：介入治疗的护理2023-1-134、术后饮食和排便：鼓励多饮水，保持排便通畅。5、抗凝治疗的护理：术后常规低分子肝素皮下注射，观察有无出血倾向。6、植入支架病人遵医嘱用抗生素防感染7、术后负性效应观察与护理：腰酸、腹胀 穿刺血管
15、损伤的并发症 尿潴留 低血压 造影剂反应28 心律失常 急性期持续心电监护，警惕室颤和停搏发生，监测电解质、酸碱平衡，备好抢救药物和设备如除颤仪，起搏器等 心衰 严密观察有无呼吸困难、咳嗽、尿少等 避免情绪激动、饱餐、用力排便 一旦出现心衰，按心衰护理护理措施:并发症的护理2023-1-13非ST抬高：先是ST普遍压低，继而T波倒置加深呈对称。心衰：主要为急性左心衰1、术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物链激酶（SK），150万静滴，30min内滴完（2）受体阻滞剂、钙通道阻滞剂：早期使用，可防止梗死范围扩大。其他一旦出现心衰，按心衰护理生命体征：血压、心率、心律便秘；心绞痛发生频繁
16、、性质剧、时间长，硝酸甘油疗效差；低血压和休克4、术后饮食和排便：鼓励多饮水，保持排便通畅。（2）介入治疗：PTCA+支架植入造影剂反应严重泵衰竭者监测肺毛细血管压和静脉压、血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白或，是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标，在起病后升高。全身症状：发热、心动过速、WBC、血沉增快一旦出现心衰，按心衰护理症状：胸痛：硝酸甘油无效 休克 给养 建立静脉通路 观察尿量 血压、脉搏、末梢循环观察 心电监护 30紧急主动脉冠状动脉旁路移植术机制：冠脉粥样硬化（）解除疼痛：用哌替啶、吗啡、硝酸甘油等药物1、消除心律失常：室性-利多卡因；6、植入支架病人遵医嘱用抗生素防感染心理护理：
17、陪伴，鼓励，解释，允许表达内心感受链激酶（SK），150万静滴，30min内滴完4、血清CK-酶峰值提前出现（内）急性心梗可发生心律失常、休克或心力衰竭，属ACS的严重类型。其他5、抗凝治疗的护理：术后常规低分子肝素皮下注射，观察有无出血倾向。肌酸激酶同工酶，临床特异性较高，起病后内增高，16-24h达高峰，3-4d恢复正常，其高峰是否提前可判断溶栓是否成功。手术或感染。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)，需同时用肝素紧急主动脉冠状动脉旁路移植术1、消除心律失常：室性-利多卡因；急性心梗可发生心律失常、休克或心力衰竭，属ACS的严重类型。心衰：主要为急性左心衰2、控制休克：血流动力学监测下
18、，抗休克处理（）监测：监护室：监测心电图、血压、呼吸；急性期持续心电监护，警惕室颤和停搏发生，1、术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物一旦出现心衰，按心衰护理全身症状：发热、心动过速、WBC、血沉增快右室：、再灌注心肌治疗经皮冠状动脉介入治疗（）心衰：主要为急性左心衰3、有便秘的危险 与进食少、或动少、不习惯床上排便有关心衰：主要为急性左心衰4、术后饮食和排便：鼓励多饮水，保持排便通畅。紧急主动脉冠状动脉旁路移植术a、经股动脉穿刺造影后-即刻拔出鞘管，压迫30min,无出血加压包扎制动24h,拆除绷带心绞痛发生频繁、性质剧、时间长，硝酸甘油疗效差；1、消除心律失常：室性-利多卡因；广
19、泛前壁：下壁：、心肌缺血坏死a、经股动脉穿刺造影后-即刻拔出鞘管，压迫30min,无出血加压包扎制动24h,拆除绷带休息：绝对卧床，安静，限制探视实验室检查：、红细胞沉降率增快心脏破裂监测电解质、酸碱平衡，心衰：主要为急性左心衰穿刺血管损伤的并发症心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性坏死，系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。出血:皮肤黏膜、牙龈出血，血尿，咯血，颅内出血休息：绝对卧床，安静，限制探视3、有便秘的危险 与进食少、或动少、不习惯床上排便有关链激酶（SK），150万静滴，30min内滴完段抬高：前间壁：局限前壁：心律
20、失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩心理护理：陪伴，鼓励，解释，允许表达内心感受（）解除疼痛：用哌替啶、吗啡、硝酸甘油等药物急性心梗可发生心律失常、休克或心力衰竭，属ACS的严重类型。1、术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物病因：多是冠状动脉粥样硬化占95%，偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠脉口阻塞所致。心肌梗死后综合征暴饮暴食；1)询问病人是否有溶栓禁忌症心肌梗死后综合征症状：胸痛：硝酸甘油无效、抑制心室重构溶栓治疗便秘；一旦出现心衰，按心衰护理血压：早期可增高，几乎所有病人都有血压下降c、桡动脉穿刺术后拔鞘，压迫4-6h,去除绷带3、有便秘的危险 与进食少、或
21、动少、不习惯床上排便有关监测电解质、酸碱平衡，、抑制心室重构溶栓治疗（2）受体阻滞剂、钙通道阻滞剂：早期使用，可防止梗死范围扩大。便秘；心绞痛发生频繁、性质剧、时间长，硝酸甘油疗效差；b、PCI术后监测凝血激酶时间，拔鞘，压迫30min无出血制动，1kg沙袋压迫6-8h,制动24h3)建立静脉通路，遵医嘱正确用溶栓药物（sk、uk），观察有无不良反应：过敏：寒战、发热、皮疹1、术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物一旦出现心衰，按心衰护理2)溶栓前血常规、出凝血时间和血型等检查心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩二度或三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍-临时心脏起搏器2、术
22、后生命体征监测，血压不稳者15-20min一次。心绞痛发生频繁、性质剧、时间长，硝酸甘油疗效差；、抑制心室重构溶栓治疗严重泵衰竭者监测肺毛细血管压和静脉压低血压和休克紧急主动脉冠状动脉旁路移植术心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性坏死，系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。5、抗凝治疗的护理：术后常规低分子肝素皮下注射，观察有无出血倾向。右室：3)建立静脉通路，遵医嘱正确用溶栓药物（sk、uk），观察有无不良反应：过敏：寒战、发热、皮疹、再灌注心肌治疗经皮冠状动脉介入治疗（）、再灌注心肌治疗经皮冠状动脉介入治疗（）1、消除心律失常：室性-利多卡因；心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩（）解除疼痛：用哌替啶、吗啡、硝酸甘油等药物1)询问病人是否有溶栓禁忌症生命体征：血压、心率、心律（1）抗凝疗法：多用于溶栓后，先用肝素或低分子肝素，继而口服阿司匹林或氯吡格雷。严重泵衰竭者监测肺毛细血管压和静脉压c、桡动脉穿刺术后拔鞘，压迫4-6h,去除绷带 疾病知识指导 心理指导 康复指导 用药与病情监测 照顾者指导护理措施：健康教育
