1、急性痛风性关节炎的诊断与治疗（优选）急性痛风性关节炎的诊断与治疗（优选）急性痛风性关节炎的诊断与治疗痛痛 风风定义：定义：痛风为嘌呤代谢紊乱和痛风为嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。酸增高的一组代谢性疾病。临床特点：临床特点：高尿酸血症高尿酸血症(hyperuricemia)痛风性急性关节炎反复发作痛风性急性关节炎反复发作痛风性慢性关节炎和痛风石痛风性慢性关节炎和痛风石慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎(痛风性肾病痛风性肾病)和尿酸性肾结石形成和尿酸性肾结石形成 原发性痛风原发性痛风 多数原因不明，常伴有高脂血症、肥胖、多数原因不明，常伴有高脂血症、
2、肥胖、糖尿病、高血压、动脉硬化等。糖尿病、高血压、动脉硬化等。少数少数(1%)(420（7.0）女性女性 更年期前更年期前 100300（1.65.0）350（6.0）更年期后更年期后 同男性同男性 同男性同男性注：尿酸注：尿酸1 mg/dl=59.48 mol/L 血尿酸水平与痛风发生率血尿酸水平与痛风发生率 血尿酸水平血尿酸水平(mg/dl)痛风发生率痛风发生率 9.0 7.0 8.9%7.0 8.9 0.5 0.37%7.0 0.1%高尿酸血症高尿酸血症痛痛风风约约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风的高尿酸血症患者最终发展成为痛风 痛风及高尿酸血症的高危因素痛风及高尿酸血症的高危
3、因素 遗传与肥胖：遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者有家族遗传史及肥胖者 疾疾 病：病：高血压、高血脂、动脉硬化、高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病冠心病、糖尿病 药药 物物 诱诱 发：发：维生素维生素B12B12、胰岛素、青霉素、胰岛素、青霉素、利尿剂、抗痨药、环孢菌素利尿剂、抗痨药、环孢菌素A A 创伤与手术：创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等外伤、烧伤、外科手术等 饮饮 食食 习习 惯：惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食4 微创伤导致尿酸盐结晶脱落注：尿酸1 mg/dl=59.尽早使用抗炎、镇痛或抗痛风药物治疗血尿酸不高的单关节炎鉴别（优选）急性痛风性关节炎的诊
4、断与治疗血尿酸水平与高尿酸血症急性痛风性关节炎的诊断与治疗关节炎发作时滑液培养阴性 迅速控制炎症反应(止痛、消肿)以后改0.0 0.1776年 瑞典药剂师Carl W.肠内分解200mg/日嘌呤代谢和尿酸合成途径图疗效迅速，用法简便mol/L (mg/dl)mol/L(mg/dl)根据血尿酸水平调整剂量关节明显红、肿、热、痛不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停”3 肢体末端的实际温度低于37C对痛风的认识历史对痛风的认识历史 公元前公元前4世纪至世纪至18世纪世纪 帝王病帝王病 富贵病富贵病 古希腊医圣古希腊医圣Hippocrates的三句名言的三句名言1 太监不会得痛风太监不会得痛风2 女
5、人在更年期以后才会得痛风女人在更年期以后才会得痛风3 年轻男性除非荒淫无度不会得痛风年轻男性除非荒淫无度不会得痛风1776年年 瑞典药剂师瑞典药剂师Carl W.Scheels从痛风患者的肾结石中分离出尿酸从痛风患者的肾结石中分离出尿酸对痛风的认识历史对痛风的认识历史里里程程碑碑之之一一1824年年 英国英国Afred B.Garrod发现痛风患者有高尿酸血症发现痛风患者有高尿酸血症对痛风的认识历史对痛风的认识历史里里程程碑碑之之二二1898年年Fischer阐明尿酸的化学阐明尿酸的化学结构，确认尿酸是由嘌呤形成结构，确认尿酸是由嘌呤形成对痛风的认识历史对痛风的认识历史里里程程碑碑之之三三痛风
6、的流行病学痛风的流行病学20世纪世纪50年代以前，是西方的一种流行病年代以前，是西方的一种流行病二次大战以后，在日本、台湾成为盛行病二次大战以后，在日本、台湾成为盛行病n在我国，痛风患病率在我国，痛风患病率70年代以前较少见年代以前较少见n80年代逐年上升年代逐年上升n90年代直线上升年代直线上升上海上海(1998年年)：男性：男性0.44%，女性女性0.03%全国全国(近十年近十年)：男性男性0.460.83%，女性，女性 00.23%戴生明戴生明,等等.临床内科杂志临床内科杂志 2002;19:S53-4Dai SM.Rheumatol Int 2009;30:in press痛风的好发年
7、龄与性别痛风的好发年龄与性别男性男性 -中年以上占患病率的中年以上占患病率的95 -患病高峰年龄在患病高峰年龄在50岁左右岁左右女性女性 -约占患病率的约占患病率的5左右左右 -多发生在绝经期后多发生在绝经期后嘌呤代谢和尿酸合成途径图尿酸的排泄尿酸的排泄外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/600mg/日日内源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解200mg/200mg/日日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/31/3 肾脏对尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄药物药物(利尿利尿剂、小
8、剂量剂、小剂量阿斯匹林、阿斯匹林、抗痨药、环抗痨药、环孢素孢素A)引起引起的高尿酸血的高尿酸血症均与分泌症均与分泌作用的抑制作用的抑制有关有关原发性痛风的病因原发性痛风的病因90%10%主要是肾脏排除尿酸的阈值较正常人升高主要是肾脏排除尿酸的阈值较正常人升高尿酸排泄减少尿酸排泄减少尿酸产生过多尿酸产生过多10%90%痛风性关节炎痛风性关节炎(GA)(GA)的发病机制的发病机制 急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致-血尿酸突然血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成：尿酸结晶在滑液中沉淀形成 针状尿酸盐针状尿酸盐-血尿酸突然血尿酸突然：痛风石表面溶解，：痛风石
9、表面溶解，释放出释放出 不溶性针状结晶不溶性针状结晶 尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶子和水解酶急性痛风性关节炎的临床特点急性痛风性关节炎的临床特点 起病急骤，突发于夜间或凌晨起病急骤，突发于夜间或凌晨 发展快，发展快，24-48h24-48h达高峰达高峰 关节明显红、肿、热、痛关节明显红、肿、热、痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 70%70%首发于足第一跖趾关节首发于足第一跖趾关节 初发单关节（初发单关节（85%85%）3-103-10天自行缓解天自行缓解 缓解期不遗留任何不适缓解期不遗留任何不适绝经期妇女和老年人痛风性关节炎的特点绝经期妇女
10、和老年人痛风性关节炎的特点绝经期后妇女的急性痛风关节炎受累部位以寡关节炎绝经期后妇女的急性痛风关节炎受累部位以寡关节炎或多关节炎比较常见或多关节炎比较常见老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病比较缓慢，关节症状消退也比较缓慢比较缓慢，关节症状消退也比较缓慢有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节炎两种病变炎两种病变痛风性关节炎首发与再发的间隔痛风性关节炎首发与再发的间隔首发后（年）首发后（年）再发频率（再发频率（%）107%绝经期妇女和老年人痛风性关节炎的特点急性痛风性关节炎的临床特点慢性
11、间质性肾炎(痛风性肾病)和尿酸性肾结石形成血尿酸不高的单关节炎鉴别药 物 诱 发：维生素B12、胰岛素、青霉素、不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停”4）420（7.化脓性关节炎 类风湿关节炎关节炎发作时滑液培养阴性-患病高峰年龄在50岁左右（优选）急性痛风性关节炎的诊断与治疗趾MTP 痛或肿11.痛风为嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。痛风的治疗强调其长期治疗的目标是“治愈”根据血尿酸水平调整剂量1次发作的急性关节炎7.4）420（7.正常值范围 高尿酸血症注：尿酸1 mg/dl=59.遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者作为一线药物使用。痛风的实验室检查痛风的实验
12、室检查 血尿酸增高血尿酸增高 420umol/L 24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天天600mg 常规饮食常规饮食1000mg 滑液尿酸盐结晶滑液尿酸盐结晶 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶尿酸盐晶体尿酸盐晶体痛风的痛风的X X线检查线检查 软组织肿胀软组织肿胀 软组织内不规则团块状致密影软组织内不规则团块状致密影 关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄 关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损 痛风性关节炎的临床诊痛风性关节炎的临床诊断断典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持
13、续的高尿酸血症持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解A.关节液中有尿酸盐结晶关节液中有尿酸盐结晶B.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶C.有以下有以下12条中的条中的6条者条者1.1次发作的急性关节炎次发作的急性关节炎7.单侧跗骨关节单侧跗骨关节2.最大炎症在最大炎症在1天内天内8.可疑痛风石可疑痛风石3.单关节炎单关节炎9.血尿酸高血尿酸高4.关节发红关节发红10.关节非对称性肿关节非对称性肿(x-线线)5.趾趾MTP 痛或肿痛或肿11.无破坏的皮质下囊肿无破坏的皮质下囊肿6.单侧单侧 趾趾MTP12.关节炎发作时滑液培养阴性关
14、节炎发作时滑液培养阴性急性急性GA分类标准（分类标准（ACR 1977年年)符合其中三项中之一项中可确诊：符合其中三项中之一项中可确诊：鉴别诊断 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎骨性关节炎 化脓性关节炎化脓性关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 反应性关节炎反应性关节炎 银屑病关节炎银屑病关节炎 创伤性关节炎创伤性关节炎 骨肿瘤骨肿瘤 风湿性关节炎风湿性关节炎 其它晶体性关节炎其它晶体性关节炎血尿酸不高的单关节炎鉴别血尿酸不高的单关节炎鉴别1 1 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎2 2 假性痛风假性痛风3 3 银屑病关节炎
15、银屑病关节炎 (指或趾受累指或趾受累)4 4 反应性关节炎反应性关节炎5 5 丹毒丹毒 关节软骨钙化关节软骨钙化吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、出现恶心、呕吐或腹泻痛风性关节炎首发与再发的间隔关节非对称性肿(x-线)痛风性慢性关节炎和痛风石44%，女性0.非甾体抗炎药(NSAIDs)常规饮食1000mg避免使用影响尿酸排泄的药物化脓性关节炎 类风湿关节炎药 物 诱 发：维生素B12、胰岛素、青霉素、最大炎症在1天内8.痛风性慢性关节炎和痛风石开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要注：尿酸1 mg/dl=59.由肾脏病、血液病及药物等多种药物引起24h总量达6mg越早开始治疗，病人缓解越快越
16、彻底女性 -约占患病率的5左右（优选）急性痛风性关节炎的诊断与治疗急性痛风性关节炎血尿酸不高急性痛风性关节炎血尿酸不高可能原因可能原因1 1 目前的血尿酸上限是指饱和浓度，而否生理上限目前的血尿酸上限是指饱和浓度，而否生理上限2 2 急性发作时，机体应激血尿酸排泄增加急性发作时，机体应激血尿酸排泄增加3 3 肢体末端的实际温度低于肢体末端的实际温度低于3737 C C (30 (30 C C时，溶解度时，溶解度268268 mol/Lmol/L即即4.5mg/dl)4.5mg/dl)4 4 微创伤导致尿酸盐结晶脱落微创伤导致尿酸盐结晶脱落5 5 局部乳酸增加，局部乳酸增加，PHPH下降下降 治
17、治 疗疗急性期急性期 迅速控制炎症反应迅速控制炎症反应(止痛、消肿止痛、消肿)间歇期间歇期 纠正高尿酸血症纠正高尿酸血症 预防急性关节炎的再次复发预防急性关节炎的再次复发 预防尿酸沉积对关节、肾造成损害预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）一般治疗一般治疗 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 戒酒戒酒 减肥减肥控制总热量，多运动控制总热量，多运动 碱化尿液：尿碱化尿液：尿PH 6.2-6.8 避免外伤、受凉、劳累避免外伤、受凉、劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物控制急性发作控制急性发作 尽早使用抗
18、炎、镇痛或抗痛风药物治疗尽早使用抗炎、镇痛或抗痛风药物治疗 秋水仙碱秋水仙碱 NSAIDs NSAIDs 糖皮质激素糖皮质激素 镇痛药镇痛药 开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要 越早开始治疗，病人缓解越快越彻底越早开始治疗，病人缓解越快越彻底 不要改变降尿酸药物治疗方案，不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停不加不停”秋水仙碱秋水仙碱l 有诊断意义有诊断意义l 首次首次1mg，以后每，以后每23小时小时0.5mg，直至，直至 疼痛缓解疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻出现恶心、呕吐或腹泻 24h总量达总量达6mg 以后改以后改0.5mg，tid维持维持l
19、仅仅75%的患者在的患者在12-18h 见效见效l 50-80%的患者有毒副反应的患者有毒副反应 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 (NSAIDs)(NSAIDs)l NSAIDsNSAIDs能在能在24h24h内明显缓解内明显缓解AGAAGA症状，症状，作为一线药物使用。作为一线药物使用。l 越早用越好越早用越好l 头头1 12 2天药量可加倍天药量可加倍l 疗效迅速，用法简便疗效迅速，用法简便l 疗程疗程1 1周左右周左右l 可与秋水仙碱联用，禁止可与秋水仙碱联用，禁止2 2种种NSAIDsNSAIDs合用合用 迅速控制炎症反应(止痛、消肿)主要是肾脏排除尿酸的阈值较正常人升高血尿酸不高的单关节炎
20、鉴别急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致口 服：强的松 10mg qdtid不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停”关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄mol/L (mg/dl)mol/L(mg/dl)即要将血尿酸水平控制在357mol/L(6mg/dl)以下符合其中三项中之一项中可确诊：由肾脏病、血液病及药物等多种药物引起痛风结节抽吸物尿酸盐结晶血尿酸不高的单关节炎鉴别24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天350（6.痛风的治疗强调其长期治疗的目标是“治愈”关节炎发作时滑液培养阴性针状尿酸盐单侧 趾MTP12.发展快，24-48h达高峰头12天药量可加倍24h总量达6mg头12天药量可加倍关节非对称性
21、肿(x-线)出现恶心、呕吐或腹泻蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎趾MTP 痛或肿11.痛风性关节炎首发与再发的间隔女性 -约占患病率的5左右嘌呤代谢和尿酸合成途径图 迅速控制炎症反应(止痛、消肿)作为一线药物使用。血尿酸水平与痛风发生率嘌呤代谢和尿酸合成途径图主要是肾脏排除尿酸的阈值较正常人升高44%，女性0.传统NSAID:(胃肠道不良反应多)4）420（7.44%，女性0.尽早使用抗炎、镇痛或抗痛风药物治疗单侧 趾MTP12.迅速控制炎症反应(止痛、消肿)不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停”7.mol/L (mg/dl)mol/L(mg/dl)44%，女性0.-多发生在绝经期后更年期前 100300（1.绝经期妇女和老年人痛风性关节炎的特点降尿酸治疗降尿酸治疗痛风的治疗强调其长期治疗的目标是痛风的治疗强调其长期治疗的目标是“治愈治愈”即要将血尿酸水平控制在即要将血尿酸水平控制在357mol/L(6mg/dl)以下以下降尿酸药物的使用原则：降尿酸药物的使用原则：小剂量开始，逐渐加大剂量小剂量开始，逐渐加大剂量 根据血尿酸水平调整剂量根据血尿酸水平调整剂量 开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs 药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素结石等因素
