1、急性肺血栓栓塞症的诊断治疗（优选）急性肺血栓栓塞症的诊断治疗专用术语与定义专用术语与定义肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的通常所称的PE即指即指PTE。肺血栓肺血栓深静脉血栓深静脉血栓肺栓塞的大体解剖观肺栓塞的大体解剖观专用术语与定义专用
2、术语与定义肺梗死肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。中断而发生坏死。大块肺栓塞大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指是指肺栓塞肺栓塞2个肺叶或以上，或小于个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压个肺叶伴血压下降下降(体循环收缩压体循环收缩压90 mm Hg，或下降超过，或下降超过40 mm Hg/5分钟分钟)。次大块肺栓塞次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。是指肺栓塞导
3、致右室功能减退。专用术语与定义专用术语与定义深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起是引起PTE的主要血栓来源，的主要血栓来源，DVT多发多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，入肺动脉及其分支，PTE常为常为DVT的合并症。的合并症。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于由于PTE与与DVT在发病机制上存在相互在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为同
4、临床表现，因此统称为VTE。高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE病史、近期手术史，创伤或活动受限如中风、急性感染、抗磷脂抗体综合症、长时间旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率尿激酶(UK)和重组型人组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。而对于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。使用低分子肝素一般情况下无需监测。对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的
5、患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，对于液体负荷疗法需谨慎.VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。肺血管床面积减少25%30%时肺动脉平均压轻度升高，华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，初始与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。超声心动图提示右室扩张、压力超负荷，CT提示右室扩张，右心导管检查提示右室压力过高，脑钠肽(BNP)升高(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；对于大块肺栓塞、
6、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10天或者更长时间。对于大块肺栓塞、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10天或者更长时间。急性肺栓塞危险度分层推荐首选rt-PA方案肺栓塞临床综合征，可分为三类综合征，其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗a因子活性来调整剂量，当抗a因子活性在0.流行病学流行病学 急性肺血栓栓塞症，是我国常见心血急性肺血栓栓塞症，是我国常见心血管疾病，在美国也是公认三大致死性心管疾病，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一血管疾病之一 普通人群中静脉血栓发病率是普通人群中静脉血栓发病率是1-3/1000，
7、主要表现为下肢深静脉血栓形，主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞。成和肺栓塞。Arch.Intern.Med.154:861,1994危险因素危险因素 VTE危险因素包括易栓倾向和获得危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。性危险因素。VTE相关的遗传性易栓倾向相关的遗传性易栓倾向 包括：factor V leiden导致蛋白导致蛋白C活化抵抗，凝活化抵抗，凝血酶原血酶原20210A基因突变，抗凝血酶基因突变，抗凝血酶III缺缺乏，蛋白乏，蛋白C缺乏，蛋白缺乏，蛋白S缺乏缺乏危险因素危险因素VTE常见获得性危险因素常见获得性危险因素 高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠
8、状动脉病变、肥胖、真性红细胞增多症、管状病变、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、石膏固定患肢、VTE病史、近期手术史，病史、近期手术史，创伤或活动受限如中风、急性感染、抗创伤或活动受限如中风、急性感染、抗磷脂抗体综合症、长时间旅行、肿瘤、磷脂抗体综合症、长时间旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、起妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、起搏器植入、搏器植入、ICD植入和中心静脉置管植入和中心静脉置管危险因素危险因素 VTE危险因素包括易栓倾向和获得危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。性危险因素。VTE相关的遗传性易栓倾向相关的遗传性易栓倾向 包括：factor V leiden导致蛋
9、白导致蛋白C活化抵抗，凝活化抵抗，凝血酶原血酶原20210A基因突变，抗凝血酶基因突变，抗凝血酶III缺缺乏，蛋白乏，蛋白C缺乏，蛋白缺乏，蛋白S缺乏缺乏病理生理学病理生理学血流动力学改变：肺血栓栓塞可导致肺循环阻力血流动力学改变：肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少肺血管床面积减少25%30%时肺动脉平均压轻时肺动脉平均压轻度升高，度升高，减少减少30%40%时肺动脉平均压可达时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；以上，右室平均压可升高；减少减少40%50%时肺动脉平均压可达时肺动脉平均压可达40 mmHg，右室充盈压升高，心
10、指数下降；右室充盈压升高，心指数下降；减少减少50%70%可出现持续性肺动脉高压；可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少肺血管床面积减少85%可导致猝死可导致猝死 病理生理学病理生理学右心功能不全右心功能不全心室间相互作用心室间相互作用呼吸功能：肺泡无效腔增大以及肺呼吸功能：肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低血症和低CO2血症等病理生理改变血症等病理生理改变症状症状Peer Review Status:Externally Peer Reviewed by the AMA0 01010202030304040505060607070808
11、0发生率%发生率%呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咳嗽咳嗽下肢水肿下肢水肿下肢疼痛下肢疼痛咳血咳血心悸心悸喘息喘息类心绞痛类心绞痛临床表现临床表现 1.症状：症状：80%以上的肺栓塞患者没有以上的肺栓塞患者没有任何症状，有症状的患者其症状也缺乏任何症状，有症状的患者其症状也缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、栓特异性，取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病的基础疾病。较小栓子可能无任何临床较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是昏厥、猝死等。有时昏厥可能是
12、APTE的的唯一或首发症状。唯一或首发症状。临床表现临床表现 当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征肺梗死三联征”，表现为：胸痛，表现为：胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；咯为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；咯血；呼吸困难。血；呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。临床表现临床表现 症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别病相鉴别 体征体征临床表现临床表现 2.体征：呼吸频率增加体征：呼吸频率增加(超过超过
13、20次次/分分)、心率加快心率加快(超过超过90 次次/分分)、血压下降及发、血压下降及发绀绀 ，颈静脉充盈或异常搏动颈静脉充盈或异常搏动，下肢静脉下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。怀疑肺血栓栓塞症。临床表现临床表现 肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏致急性右心负荷
14、加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。心衰竭的体征。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。35 45秒(1.停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h动态监测心电图、动脉血气分析。INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：(INR下降=0.血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。绝对禁忌证：
15、(1)活动性内出血；既往有DVT或PE病史6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别收缩压90 mm Hg或组织灌注差或多器官功能衰竭左或右或双侧肺动脉栓子VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。1)普通肝素：首先给予负荷剂量20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。3）控制液体的入量在5001000ml；2)备血，向家属交待病情，签署知情同意书。推荐首选rt-PA方案胸部X线平片：肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤
16、样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2h3)动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。普通肝素治疗先予20005000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继以18 IU/kg/h维持。其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。临床表现临床表现 3.肺栓塞临床综合征，可分为三类综合肺栓塞临床综合征，可分为三类综合征，其中大块肺栓塞易导致心源性休克征，其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功和多器官功能
17、衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。需要紧急处理的急症。分类分类临床表现临床表现治疗治疗大块肺栓塞大块肺栓塞收缩压收缩压90 mm Hg或组织灌注差或组织灌注差或多器官功能衰或多器官功能衰竭左或右或双竭左或右或双侧肺动脉栓子侧肺动脉栓子溶栓治疗或肺动溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入腔静脉滤器植入抗凝治疗抗凝治疗次大块肺栓塞次大块肺栓塞血流动力学稳定血流动力学稳定但合并中重度但合并中重度右室功能不全或右室功能不全或扩张扩张抗凝治疗溶栓抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤除术或腔静脉
18、滤器植入（有争议）器植入（有争议）轻中度肺栓轻中度肺栓塞塞血流动力学稳血流动力学稳定右室大小和定右室大小和功能正常功能正常抗凝治疗抗凝治疗实验室检查实验室检查1 动脉血气分析：筛选性指标。以就动脉血气分析：筛选性指标。以就诊时卧位、未吸氧、首次的测量值诊时卧位、未吸氧、首次的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血为准，特点为低氧血症、低碳酸血症。不具有特异性，约症。不具有特异性，约20%确诊为确诊为APTE的患者血气分析结果正常。的患者血气分析结果正常。实验室检查实验室检查2.血浆血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产
19、物。对解产物。对APTE诊断的敏感度达诊断的敏感度达92%100%，但其特异度较低，仅，但其特异度较低，仅为为40%43%。血浆。血浆D-二聚体测定二聚体测定的主要价值在于能排除的主要价值在于能排除APTE。也是。也是帮助我们判断是否发生帮助我们判断是否发生DVT复发，复发，以及溶栓疗效的生化标记物。以及溶栓疗效的生化标记物。实验室检查实验室检查3.心电图：对心电图：对APTE的诊断无特异性。部的诊断无特异性。部分病例可出现分病例可出现SQT，这是由于急，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。增加、右心扩张引起。图12000年8月27
20、日（急诊）ECG大致正常2000年8月29日（门诊）ECG示IRBBB SQTV1V2T波倒置V3V4T波双向1)溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图用以对比以判断溶栓疗效。rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2h所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用药。0mg/d，34日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；静脉注射40 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2 I
21、U/kg/h2)显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少79个或缺损肺面积缩小75%。5）迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；对于大块肺栓塞、髂静脉及(或)股静脉血栓患者，约需用至10天或者更长时间。PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；5)胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.血栓摘除术应在主肺动脉和叶
22、肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。尖端指向肺门的楔形阴影；在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。4)无效：
23、指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。实验室检查实验室检查4.超声心动图：在提示诊断、预后评估超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。及除外其他心血管疾患方面有重要价值。可提供可提供APTE的直接征象和间接征象。的直接征象和间接征象。直接征象。直接征象。间接征象多是右心负荷过重的表现，如间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽及室
24、间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。等。实验室检查实验室检查5.胸部胸部X线平片：肺动脉栓塞如果引起肺线平片：肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。肺栓塞
25、胸片检查0 01010202030304040505060607070发生率%发生率%正常正常肺不张或实变肺不张或实变胸腔积液胸腔积液胸膜肥厚胸膜肥厚纵隔上抬纵隔上抬肺动脉搏增宽肺动脉搏增宽Westermark征Westermark征心脏增大心脏增大肺水肿肺水肿Peer Review Status:Externally Peer Reviewed by the AMA胸部X线平片：肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。VTE相关的遗传性易栓倾向 包括：factor V leiden导致
26、蛋白C活化抵抗，凝血酶原20210A基因突变，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。5)恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。急性肺栓塞危险度分层(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。静脉滴注剂量减少2 IU/kg/h减少30%40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；4)无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。收缩压9
27、0 mm Hg或组织灌注差或多器官功能衰竭左或右或双侧肺动脉栓子5）迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；1)普通肝素：首先给予负荷剂量20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。绝对禁忌证：(1)活动性内出血；5）迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；Peer Review Status:Externally Peer Reviewed by the AMA血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。对有低氧血症的患者，采用鼻导
28、管或面罩吸氧。减少50%70%可出现持续性肺动脉高压；实验室检查实验室检查CT肺动脉造影：可直观判断肺动脉栓塞累及肺动脉造影：可直观判断肺动脉栓塞累及的部位及范围，程度及形态。的部位及范围，程度及形态。PTE的直接征象的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内在不透光的血流之内(轨道征轨道征)，或者呈完全充，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。动脉扩张及远端血
29、管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，的重要无创检查技术，敏感性为敏感性为90%，特异性为，特异性为78%100%。其局。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。敏感性较差。普通CT实验室检查实验室检查7.放射性核素肺通气灌注扫描：典放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为感性为92%，特异性为，特异性为87%，且不，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚
30、段以下肺动脉血栓栓塞中具有特亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。殊意义。实验室检查实验室检查磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气：在单次屏气下下(20秒内秒内)完成完成MRPA扫描，可确保肺动扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。肺栓塞常规
31、诊断中使用。实验室检查实验室检查肺动脉造影：是诊断肺栓塞的肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标金标准准”，其敏感性为，其敏感性为98%，特异性为，特异性为95%98%，PTE的直接征象有肺动脉的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。证，应果断进行造影检查。正常肺动脉造影正常肺动脉造影肺栓塞的肺动脉造影实验室检查实验室检查下肢深静
32、脉检查：下肢深静脉检查：90%PTE患者栓患者栓子来源于下肢子来源于下肢DVT，70%PTE患者患者合并合并DVT。对怀疑。对怀疑PTE患者应检测患者应检测有无下肢有无下肢DVT形成。形成。Color-Flow-Doppler-ultrasound非挤压性充盈缺损非挤压性充盈缺损胸部X线平片：肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。收缩压90 mm Hg或组织灌注差或多器官功能衰竭左或右或双侧肺动脉栓子普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。(5)1个月内的神经外科或眼科手术；5)恶化：
33、呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。减少50%70%可出现持续性肺动脉高压；肺动脉血栓摘除术：适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者22。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。0mg/d，34日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。溶栓治疗过程中注意事项VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。抗凝治疗的时间应因人而异，危险因素可短期内
34、消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；静脉注射40 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2 IU/kg/h有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。新型抗凝药物：选择性a因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。急性肺栓塞诊断流程急性肺栓塞
35、诊断流程临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层，该评价表具有便捷、准患者进行分层，该评价表具有便捷、准确的特点。确的特点。急性肺栓塞诊断流程急性肺栓塞诊断流程条件分值DVT症状或体征症状或体征3PE较其它诊断可能性大较其它诊断可能性大3心率心率100次次/分分1.54周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史1.5咯血咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1急性肺栓塞诊断流程急性肺栓塞诊断流程急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗急性肺栓塞需根据病情准确地对患者进急性肺栓塞需根据病情准确地对患者
36、进行危险度分层，制定相应的治疗策略。行危险度分层，制定相应的治疗策略。危险度分层主要根据临床表现、右室功危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价。进行评价。急性肺栓塞危险分层的常用指标急性肺栓塞危险分层的常用指标 临床表现临床表现 休克，低血压休克，低血压(收缩压收缩压15%)+溶栓或肺动脉血溶栓或肺动脉血栓摘除术栓摘除术-+中危中危(3%15%)-+-住院治疗住院治疗-+低危低危(1%)-早期出院或门诊早期出院或门诊治疗治疗急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗急性
37、肺栓塞治疗1.一般治疗：监测患者的生命体征，一般治疗：监测患者的生命体征，适当使用镇静剂，止痛药。对合并适当使用镇静剂，止痛药。对合并下肢深静脉血栓形成的患者应绝对下肢深静脉血栓形成的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度卧床至抗凝治疗达到一定强度(PT-INR2.0左右左右)，保持大便通畅，避免，保持大便通畅，避免用力。抗生素控制下肢血栓性静脉用力。抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。测心电图、动脉血气分析。急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗2.呼吸循环支持治疗：呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面对有低氧血症的
38、患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。机械通气。对右心功能不全、心排血量下降但血压对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，对于扩张作用和正性肌力作用的药物，对于液体负荷疗法需谨慎液体负荷疗法需谨慎.急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗3.抗凝治疗：高度疑诊或确诊抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患的患者应立即给予抗凝治疗者应立即给予抗凝治疗 普通肝素抗凝治疗普通肝素抗凝治疗1)普通肝素
39、：首先给予负荷剂量普通肝素：首先给予负荷剂量20005000IU或按或按80 IU/kg静脉注射，继之以静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。在持续静脉滴注。在开始治疗最初开始治疗最初24小时内需每小时内需每4小时测定活化的部分凝血小时测定活化的部分凝血活酶时间活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后的剂量，每次调整剂量后3小时测定小时测定APTT，使，使APTT尽快达到并维持于正常值的尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定水平后，改为每日测定APTT 1次。使用普通肝
40、素的第次。使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数。第日必须复查血小板计数。第710日和日和14日复查。日复查。普通肝素治疗普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计，或血小板计数小于数小于100109/L，立即停用，立即停用，10日内血小板数量开日内血小板数量开始恢复。始恢复。APTT普通肝素调整剂量普通肝素调整剂量APTT35秒秒(90秒秒(3倍正常对照值倍正常对照值)停药停药1小时，然后静脉滴注小时，然后静脉滴注剂量减少剂量减少3 IU/kg/h 低分子肝素抗凝治疗低分子
41、肝素抗凝治疗所有低分子量肝素均应按照体重给药（如所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或次或1mg/kg/次，皮下注射，每日次，皮下注射，每日12次）方法用药。对有严重肾功能不全的次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率肌酐清除率30 ml/min)，因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患，因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外对过度肥胖
42、患者或孕妇应监测血浆抗鱼精蛋白迅速纠正。此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗a因子活性，并据以调整剂量。而对于其他因子活性，并据以调整剂量。而对于其他APTE患者，均可使患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的分子量较小，用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔天时每隔23天检查血天检查血小板计数。建议普通肝素、低分子量肝素至少应用小板计数。建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5天，直到临天，直到临床症状稳定方可停药。对于大块肺栓塞、髂静脉及床症状稳定方可停药。对于大块肺栓塞、髂静
43、脉及(或或)股静脉血股静脉血栓患者，约需用至栓患者，约需用至10天或者更长时间。天或者更长时间。使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗a因子活性来调整剂量，因子活性来调整剂量，当抗当抗a因子活性在因子活性在0.61.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日范围内推荐皮下注射每日2次，次，当抗当抗a因子活性在因子活性在1.02.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日范围内推荐皮下注射每日1次。次。抗凝治疗抗凝治疗新型抗凝药物：选择性新型抗凝药物：选择性a因子抑制剂，因子
44、抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠，其适应目前在我国上市有磺达肝癸钠，其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验。经验。抗凝治疗抗凝治疗华法林：华法林是一种维生素华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，初始拮抗剂，初始与低分子量肝素联合使用，起始剂量为与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.53.0mg/d，34日后开始测定国际标准化比值，日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在当该比值稳定在2.03.0时停止使用低分子量时
45、停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间应因人而异，危险因素可短期抗凝治疗的时间应因人而异，危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗术等，抗凝治疗3个月即可；对于栓子来源不个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；个月；长期抗凝治疗。长期抗凝治疗。低分子肝素抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗4.肺动脉血栓摘除术：适用于危及生命肺动脉血栓摘除术：适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且
46、有溶栓治疗干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者22。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。后就应终止操作。急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗4.肺动脉血栓摘除术：急性大块肺栓塞，肺动脉血栓摘除术：急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓
47、摘除术应在主肺动脉和效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可在段肺动脉中叶肺动脉内进行，而不可在段肺动脉中也进行。也进行。急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗5.腔静脉滤器：可防止下肢深静脉血栓腔静脉滤器：可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；下肢近端或抗凝治疗出现并发症者；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；经充分抗静脉大块血栓溶栓治疗前；经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；伴有血流动凝治疗后肺栓塞复发者；伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；行导管介力学不稳定
48、的大块肺栓塞；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴严入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。1)溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图用以对比以判断溶栓疗效。VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。呼吸功能：肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。5）迅速评价患
49、者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；尖端指向肺门的楔形阴影；PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。5)胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：(INR下降=0.对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率180
50、 mm Hg，舒张压，舒张压 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；妊娠；(10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)左心房血栓；左心房血栓；(16)年龄年龄75岁。岁。急性肺栓塞溶栓治疗急性肺栓塞溶栓治疗3.临床常用溶栓药物及用法临床常用溶栓药物及用法尿激酶尿激酶(UK)和重组型人组织纤溶酶原激和重组型人组织纤溶酶原激活剂活剂(rt-PA)两种
