1、急性脑血管病诊疗进展讲稿短稿 中风病具有发病率高、死亡率高、致残率中风病具有发病率高、死亡率高、致残率高等高等“三高三高”特点。根据文献报道，我国每年特点。根据文献报道，我国每年新发脑卒中病人新发脑卒中病人120120180180人人/10/10万人，年患病率万人，年患病率280280人人/10/10万人，死亡率万人，死亡率122.4/10122.4/10万人，是造成万人，是造成城乡居民死亡的第二大原因。在存活者中约城乡居民死亡的第二大原因。在存活者中约3/43/4有不同程度的劳动能力的丧失，其中重度残疾有不同程度的劳动能力的丧失，其中重度残疾者占者占40%40%以上，严重威胁着人民的身体健康
2、和生以上，严重威胁着人民的身体健康和生活质量，给患者、家属及社会造成了沉重的精活质量，给患者、家属及社会造成了沉重的精神、心理和经济负担。神、心理和经济负担。从现代医学角度来讲，常见急性脑血管病包括：从现代医学角度来讲，常见急性脑血管病包括：出血性脑卒中与缺血性脑卒中。出血性脑卒中与缺血性脑卒中。出血性脑卒中指由高血压和动脉硬化所致的脑出血性脑卒中指由高血压和动脉硬化所致的脑实质、表面及脑室血管破裂，出血后引起迟发性脑实质、表面及脑室血管破裂，出血后引起迟发性脑损伤的临床综合症。另外也包括蛛网膜下腔出血。损伤的临床综合症。另外也包括蛛网膜下腔出血。脑梗死（脑梗死（CICI）又称缺血性脑卒中（）
3、又称缺血性脑卒中（CISCIS），是），是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。其中脑血栓形成性脑组织的缺血性坏死或脑软化。其中脑血栓形成（即动脉粥样硬化性脑梗死）占（即动脉粥样硬化性脑梗死）占14%14%40%40%，脑栓塞，脑栓塞占占20%20%30%30%，腔隙性梗死占，腔隙性梗死占15%15%30%30%，其他为血流，其他为血流动力学（分水岭）梗死及其他原因引起等。动力学（分水岭）梗死及其他原因引起等。中风病的中西医临床研究是医学中风病的中西医临床研究是医学界瞩目的重要课题。建国界瞩目的重要课题。建国505
4、0余年来，余年来，对于中风病文献的整理，古今临床经对于中风病文献的整理，古今临床经验的继承、辨证轮治规律的探讨、单验的继承、辨证轮治规律的探讨、单方验方的验证、预防护理调摄的观察方验方的验证、预防护理调摄的观察总结以及给药途径、剂型改进等方面，总结以及给药途径、剂型改进等方面，均取得了一定的进展。均取得了一定的进展。中医对急性脑血管病病名、病因病中医对急性脑血管病病名、病因病机的认识机的认识 急性脑血管病，相当于中医的急性脑血管病，相当于中医的“中风中风”病。中医认为中风是由于阴阳失调病。中医认为中风是由于阴阳失调,气血气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血
5、溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、语言不利、偏身麻木或不经昏口舌歪斜、语言不利、偏身麻木或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主证的一种疾病。又仆而仅以歪僻不遂为主证的一种疾病。又名名“卒中卒中”。2.1 2.1 中风病名的统一过程：中风病名的统一过程：国家中医药管理局脑病急症科研组命名中风的定义：国家中医药管理局脑病急症科研组命名中风的定义：以猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、不语或言语蹇涩、以猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、不语或言语蹇涩、偏身麻木或无昏仆而仅以呙僻不遂等为主症的一种常偏身麻木或无昏仆而仅以呙僻不遂等为主症的一种常见内科疾病。见内科疾病。国家
6、中风病二代标准：称为国家中风病二代标准：称为“中风病中风病”，又称，又称“卒卒中中”，在，在CCDCCD（ICDICD）编码，中西医病名一致。）编码，中西医病名一致。主症：偏瘫，肢软，肢麻，口舌喎斜，检验：血尿常规、电解质、凝血四项、血糖、血流变烦劳过度 阳气升张阳化风动一般治疗:绝对卧床休息34W，保持大便通畅。阴虚风动：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌红体瘦，苔少或无苔，脉弦细数。超早期治疗，发病6h内者，考虑溶栓治疗，并降低脑代谢，控制脑水肿及保护脑细胞，抢救缺血半暗带；房颤病人可用抗心律失常药物治疗。制剂：按4:1制为汤剂或合剂，灌装
7、（200ml/瓶）。如诊断脑卒中尚有疑问，可行MRl检查，或应用功能磁共振监测；整体化治疗：采取支持疗法、对症治疗和早期康复治疗；意识多清楚，而偏瘫、失语等局灶性神经体征明显。恢复期合并偏瘫的治疗：针灸、按摩、药浴。基底节区：b丘脑或内囊内侧型二代标准 对病类诊断，作出如下修改：大便秘结者用通便灵，或番泻叶开水泡服，或中药大承气汤低位灌肠。脑保护治疗：在缺血瀑布启动前用药，包括自由基清除剂 （过氧化物歧化酶，巴比妥盐，维生素E和维生素C，21-氨基类固醇等），以及阿片受体阻滞剂纳洛酮，电压门控制性钙通道阻滞剂，兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等。风痰火亢：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉
8、减退或消失，头晕目眩，发病突然，心烦易怒，肢体强急，痰多而粘，舌红，苔黄腻，脉弦滑。检查：血、尿常规电解质，血糖，肝、肾功能，凝血四项患者的神经系统症状、体征迅速改善；成药：川芎嗪氯化钠注射液或复方丹参注射液或血塞通针，配合生脉针或黄芪针静脉滴注。2.2 2.2 病类的划分：病类的划分：2.2.1 2.2.1 按病情轻重与病位深浅把中风病分为不同类别。按病情轻重与病位深浅把中风病分为不同类别。金匮要略金匮要略.中风历节病中风历节病分为：邪在于络，邪在于经，邪入分为：邪在于络，邪在于经，邪入于脏，邪入于腑。于脏，邪入于腑。2.2.2 2.2.2 清代清代.沈金鳌补充分类把中风病分为中经，中络，中
9、脏，沈金鳌补充分类把中风病分为中经，中络，中脏，中腑。中腑。2.2.3 2.2.3 按有无神志障碍归为按有无神志障碍归为 中经络：无神志障碍中经络：无神志障碍 中脏腑：有神志障碍中脏腑：有神志障碍二代标准二代标准 对病类诊断，作出如下修改：对病类诊断，作出如下修改：中络改为轻型，中经改为普通型，中腑改为重型，中络改为轻型，中经改为普通型，中腑改为重型，中脏改为极重型。中脏改为极重型。将神志清楚与否及轻重程度区别中经络与中脏将神志清楚与否及轻重程度区别中经络与中脏腑，改为按神经功能缺损程度，结合其它症状综合评腑，改为按神经功能缺损程度，结合其它症状综合评分。分。病类诊断是各项最高分相加而成，满分
10、为病类诊断是各项最高分相加而成，满分为52分。分。诊断：诊断：113分为轻型；分为轻型；1426分为分为 普通型；普通型；2739分为分为重型；重型；40分以上为极重型。分以上为极重型。2.3 2.3 证型标准证型标准 5050多年来，对中风病诊治方法繁多，现已逐渐趋向多年来，对中风病诊治方法繁多，现已逐渐趋向规范化。规范化。按疾病分期进行治疗（分急性期与恢复期按疾病分期进行治疗（分急性期与恢复期,发病发病半年半年为后遗症期）为后遗症期）（1 1）急性（危重）期分三证：痰火瘀闭证（阳闭）急性（危重）期分三证：痰火瘀闭证（阳闭证）；痰浊瘀闭证（阴闭证）；阴竭阳亡证（脱证）；痰浊瘀闭证（阴闭证）；
11、阴竭阳亡证（脱证）。证）。（2 2）恢复（轻证）期分七个证型：风痰火亢证；）恢复（轻证）期分七个证型：风痰火亢证；风火上扰证；痰热腑实证；风痰瘀阻证；痰湿风火上扰证；痰热腑实证；风痰瘀阻证；痰湿蒙神证；气虚血瘀证；阴虚风动证。蒙神证；气虚血瘀证；阴虚风动证。按病因病机分证论治按病因病机分证论治 认为痰火风瘀虚证是中风病最基本的证侯。认为痰火风瘀虚证是中风病最基本的证侯。（1 1）初期以痰火风瘀证为主，中经络以痰风瘀）初期以痰火风瘀证为主，中经络以痰风瘀证多见，中脏腑以痰火风证多见。证多见，中脏腑以痰火风证多见。（2 2）后期则以瘀证、虚证为主，将此五个方面）后期则以瘀证、虚证为主，将此五个方面
12、（痰、火、风、瘀、虚）结合起来进行辨证论治。（痰、火、风、瘀、虚）结合起来进行辨证论治。一代标准一代标准（19861986年山东泰安召开的年山东泰安召开的中风病中医中风病中医诊断、疗效评定标准诊断、疗效评定标准），将中风按有无神识昏），将中风按有无神识昏蒙分为中经络、中脏腑两大类。蒙分为中经络、中脏腑两大类。（1 1）中经络（五个证型）肝阳暴亢，风火）中经络（五个证型）肝阳暴亢，风火上扰；风痰瘀血，痹阻脉络；痰热腑实，风上扰；风痰瘀血，痹阻脉络；痰热腑实，风痰上扰；气虚血瘀；阴虚风动痰上扰；气虚血瘀；阴虚风动 （2 2）中脏腑（四个证型）中脏腑（四个证型）风火上扰清窍；风火上扰清窍；痰湿蒙塞心
13、神；痰火内闭心窍；元气败脱，痰湿蒙塞心神；痰火内闭心窍；元气败脱，心神散乱。心神散乱。二代标准（二代标准（19951995年由全国脑病协作组第六次会议上年由全国脑病协作组第六次会议上通过）通过）证类诊断，由原来的症候归纳作出的诊断，改证类诊断，由原来的症候归纳作出的诊断，改为评分法，量化了风、火、痰、瘀、气、虚、阴虚为评分法，量化了风、火、痰、瘀、气、虚、阴虚阳亢证侯的标准阳亢证侯的标准按分值定为轻度、中度、重度，按分值定为轻度、中度、重度，而确立该症候群。它经过回归、判别、聚类等现代而确立该症候群。它经过回归、判别、聚类等现代教学方法的研究，将一代标准中经络教学方法的研究，将一代标准中经络5
14、 5个证型、中脏个证型、中脏腑腑4 4个证型，进一步概括为个证型，进一步概括为8 8个证型：风痰火亢个证型：风痰火亢 风火上扰风火上扰 痰热腑实痰热腑实 风痰瘀阻风痰瘀阻 痰湿蒙神痰湿蒙神 气虚血瘀气虚血瘀 阴虚风动阴虚风动 元神败脱元神败脱 病因病机认识病因病机认识3.1 3.1 中医认识中医认识 中风病的病因主要为虚实夹杂，初病以邪实为主。中风病的病因主要为虚实夹杂，初病以邪实为主。可见邪阻经络，神机失用，闭证和脱证。邪闭经可见邪阻经络，神机失用，闭证和脱证。邪闭经络、神机失用主要症见肢体活动和感觉障碍，口络、神机失用主要症见肢体活动和感觉障碍，口舌歪斜及头目眩晕等，邪在经络，尚未出现神识
15、舌歪斜及头目眩晕等，邪在经络，尚未出现神识不清；又因为邪实的不同，如风、痰、瘀、血、不清；又因为邪实的不同，如风、痰、瘀、血、火热单独或相兼致病，使邪中脏腑，可见不同的火热单独或相兼致病，使邪中脏腑，可见不同的伴症。闭证主要见神昏，半身不遂，肢体强硬拘伴症。闭证主要见神昏，半身不遂，肢体强硬拘急等症。脱症可见神昏、半身瘫软、手撒肢冷，急等症。脱症可见神昏、半身瘫软、手撒肢冷，二便自遗等症。二便自遗等症。归纳病因病机归纳病因病机 积损正衰积损正衰 气血亏虚气血亏虚瘀阻脑脉瘀阻脑脉（年老气虚（年老气虚)肝肾阴虚肝肾阴虚阳亢风动阳亢风动 烦劳过度烦劳过度 阳气升张阳气升张阳化风动阳化风动 五志化火五
16、志化火心火暴盛心火暴盛情志过极情志过极 肝阳骤亢肝阳骤亢肝风暴动肝风暴动饮食不节饮食不节脾失健运脾失健运 痰浊内生痰浊内生痰热动风痰热动风风火相煽风火相煽气血上逆气血上逆痰瘀互结痰瘀互结横窜经络横窜经络蒙蔽清窍蒙蔽清窍病性：本虚标实证，上盛下虚证。病性：本虚标实证，上盛下虚证。病理机制病理机制:病位：脑，与肝、脾、心、肾有关。病位：脑，与肝、脾、心、肾有关。虚（肝肾阴虚、气虚）虚（肝肾阴虚、气虚）火（肝火、心火）火（肝火、心火）痰（风痰、湿痰）痰（风痰、湿痰）风（肝风）风（肝风）气（气逆）气（气逆）血（血瘀）血（血瘀）3.2 3.2 西医病因病理西医病因病理 许多全身性血管病变、局部脑血管病变
17、及血液系统病变均与脑血管病的发生有关，其病因可以是单一的，也可由多种因素联合所致。常见脑血管病的病因有：血管壁病变中，以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所导致的血管损害最常见。心脏病和血流动力学改变心脏病和血流动力学改变 如高血压、低血压或血压的如高血压、低血压或血压的急骤波动，以及心功能障碍、风湿性或非风湿性瓣膜病、急骤波动，以及心功能障碍、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是心房纤颤。心肌病及心律失常，特别是心房纤颤。血液成分和血液流变学改变血液成分和血液流变学改变 包括各种原因引起的高包括各种原因引起的高粘血症，如脱水、红细胞增多症和白血病以及凝血机制粘血症，如脱水、红细胞增多
18、症和白血病以及凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、服用避孕药等。异常，特别是应用抗凝剂、服用避孕药等。其他其他 包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子、包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子、脑血管受压、外伤、痉挛等。脑血管受压、外伤、痉挛等。4 诊断标准诊断标准4.1 4.1 中医诊断标准（全国脑病协作组第六次会议）中医诊断标准（全国脑病协作组第六次会议）病名诊断病名诊断 主症：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，主症：半身不遂，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。偏身感觉异常，口舌歪斜。次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
19、偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄发病年龄:多在多在4040岁以上。岁以上。说明说明:具备具备2 2个主症以上，或个主症以上，或1 1个主症个主症+2+2个次症，个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。证类诊断标准证类诊断标准 风痰火亢：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩风痰火亢：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语或不语 ，感觉减退或消失，头晕目眩，发病突然，感觉减退或消失，头晕目眩，发病突然，心烦
20、易怒，肢体强急，痰多而粘，舌红，苔黄腻，心烦易怒，肢体强急，痰多而粘，舌红，苔黄腻，脉弦滑。脉弦滑。风火上扰：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩风火上扰：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语或不语 ，感觉减退或消失，病势突变，神识昏迷，感觉减退或消失，病势突变，神识昏迷，颈项强急，呼吸气粗，便干便秘，尿短赤，舌质红颈项强急，呼吸气粗，便干便秘，尿短赤，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数。绛，苔黄腻而干，脉弦数。痰热腑实：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩痰热腑实：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语或不语 ，感觉减退或消失，头痛目眩，咯痰或痰，感觉减退或消失，头痛目眩，咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉
21、弦滑或多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。偏瘫侧弦滑而大。风痰瘀阻：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或风痰瘀阻：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语不语 ，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗红，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。质暗红，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。痰湿蒙神：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或痰湿蒙神：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语不语 ，感觉减退或消失，神昏，痰鸣，二便自遗，感觉减退或消失，神昏，痰鸣，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓滑。周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓滑。气虚血瘀：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或
22、气虚血瘀：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语不语 ，感觉减退或消失，感觉减退或消失,面色恍白，气短乏力，自面色恍白，气短乏力，自汗出。舌质暗淡，苔白腻或有齿痕，脉沉细。汗出。舌质暗淡，苔白腻或有齿痕，脉沉细。阴虚风动：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或阴虚风动：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语不语 ，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌红体瘦，苔少或无苔，脉弦细数。干口燥，舌红体瘦，苔少或无苔，脉弦细数。痰热腑实证，星蒌承气汤加味预防尿路感染、褥疮等。用法：用导尿管插入肛门内1530cm，连接输液瓶，2030滴/min，匀速滴入。除心脏、骨折、
23、手术、空气、羊水等引起的脑栓塞外，动脉源性脑栓塞多因颈动脉等部位斑块脱落堵塞脑动脉所致（动脉源性脑栓塞与脑血栓形成均可进行溶栓治疗）。CT示脑沟、脑池或脑室内可见高密度影。康复训练：运动训练（步行训练）、作业训练（生活活动性作业训练、功能性作业训练）。检查心电图，并进行颈部动脉（耳后椎动脉，颈总与颈内动脉，锁骨上窝外2/3锁骨下动脉）听诊；近3W内有大手术或除头部外的严重外伤史；(2)多层次、全方位、个体化1 中医诊断标准（全国脑病协作组第六次会议）治法 清热化痰，醒神开窍。若不能进行脑室分流术，可辨证应用中药汤剂。脑脊液置换引流术：脑室引流置换术、蛛网膜下腔引流置换术、以上二者结合。发病年龄
24、:多在40岁以上。辅助检查提示动脉硬化、心电图异常、严重颈椎病或锁骨下动脉杂音等，行颅脑CT或MRI、MRA或DSA检查协助诊断；当前循环TIA29min、后循环TIA14min，拟定为短时TIA。一般治疗:绝对卧床休息34W，保持大便通畅。单纯血肿清除术、单纯脑室引流术、以上二者结合。无颈动脉狭窄且血压140/90mmHg者，于发病后48h内应用尼莫地平。痰湿蒙神证，涤痰汤加味 痰湿蒙神4.24.2西医诊断标准西医诊断标准出血性卒中的诊断标准：出血性卒中的诊断标准：常在体力活动或情绪激动时发病。常在体力活动或情绪激动时发病。发病时常有反复呕吐、头痛、血压升高。发病时常有反复呕吐、头痛、血压升
25、高。病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。其他神经系统局灶症状。多有高血压病史。多有高血压病史。CTCT应作为首选检查。应作为首选检查。腰穿脑脊液多含血和压力增高。腰穿脑脊液多含血和压力增高。缺血性卒中诊断标准：缺血性卒中诊断标准：中老年人。中老年人。多在安静状态下发病，常在睡眠后出多在安静状态下发病，常在睡眠后出现症状。现症状。症状多在几小时或几天内逐渐加重。症状多在几小时或几天内逐渐加重。意识多清楚，而偏瘫、失语等局灶性意识多清楚，而偏瘫、失语等局灶性神经体征明显。神经体征明显。脑脊液，一般不含血。脑脊液，一般不含血。CTCT扫描早期
26、多正常，扫描早期多正常，242448h48h后出现低密度灶，后出现低密度灶，MRIMRI早早期即可发现梗死灶。期即可发现梗死灶。CTCT灌注灌注成像与功能磁共振可于梗死后超成像与功能磁共振可于梗死后超早期（发病早期（发病1h1h内）发现半暗带。内）发现半暗带。眼底及颅外颈动脉硬化明显眼底及颅外颈动脉硬化明显明显的动脉粥样硬化、明显的动脉粥样硬化、糖尿糖尿病、高脂血症、短暂性脑缺血发病、高脂血症、短暂性脑缺血发作及脑卒中等既往史。作及脑卒中等既往史。具体各病诊断要点具体各病诊断要点(略略)(1)TIA(1)TIA诊断要点诊断要点患有高血压、动脉粥样硬化、心脏病和严患有高血压、动脉粥样硬化、心脏病
27、和严重颈椎病等卒中危险因素的中老年病人；重颈椎病等卒中危险因素的中老年病人；有典型的颈动脉或椎动脉供血不足的症状有典型的颈动脉或椎动脉供血不足的症状或两组以上症状的合并出现；或两组以上症状的合并出现；具有突然性、反复性、短暂性和刻板性、具有突然性、反复性、短暂性和刻板性、可逆性等发作特点；可逆性等发作特点；辅助检查提示动脉硬化、心电图异常、严重颈椎病或辅助检查提示动脉硬化、心电图异常、严重颈椎病或锁骨下动脉杂音等，行颅脑锁骨下动脉杂音等，行颅脑CTCT或或MRIMRI、MRAMRA或或DSADSA检查协检查协助诊断；助诊断；若颈内动脉若颈内动脉TIATIA发作时间发作时间3030 59min5
28、9min，椎动脉，椎动脉TIA15 TIA15 29min29min、且、且24h224h2次，拟定为急性缺血性脑血管综合征次，拟定为急性缺血性脑血管综合征（AICSAICS），最好采用高分辨率与高信噪比），最好采用高分辨率与高信噪比MRIMRI机扫描证机扫描证实有否急性缺血性病灶；实有否急性缺血性病灶；前循环缺血发作前循环缺血发作60min60min，后循环缺血，后循环缺血30min30min，多认，多认为脑梗死已经形成（可用功能磁共振为脑梗死已经形成（可用功能磁共振DWIDWI证实）。证实）。(2)(2)脑栓塞的诊断要点脑栓塞的诊断要点动态下发病，病情迅速达高峰；动态下发病，病情迅速达高峰
29、；有明确的定位症状和体征；有明确的定位症状和体征；多有心脏病、动脉硬化、骨折、心脏手术、大多有心脏病、动脉硬化、骨折、心脏手术、大血管穿刺术病史；血管穿刺术病史；脑脑CTCT和和MRIMRI发现脑栓塞的部位和大小。发现脑栓塞的部位和大小。除心脏、骨折、手术、空气、羊水等引起的脑除心脏、骨折、手术、空气、羊水等引起的脑栓塞外，动脉源性脑栓塞多因颈动脉等部位斑块栓塞外，动脉源性脑栓塞多因颈动脉等部位斑块脱落堵塞脑动脉所致（动脉源性脑栓塞与脑血栓脱落堵塞脑动脉所致（动脉源性脑栓塞与脑血栓形成均可进行溶栓治疗）。形成均可进行溶栓治疗）。（3 3）脑血栓形成的诊断要点）脑血栓形成的诊断要点多发生于中老年
30、人；多发生于中老年人；静态下发病，病后数小时到数天病情达高峰；静态下发病，病后数小时到数天病情达高峰；多有高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂、心多有高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂、心脏病、脑卒中病史；脏病、脑卒中病史；病前可有过短暂性脑缺血发作；病前可有过短暂性脑缺血发作；有明确的定位症状和体征；有明确的定位症状和体征；脑脑CTCT提示可有特征性改变，或进行提示可有特征性改变，或进行CTCT灌注或灌注或DSADSA检查头颅血管情况。检查头颅血管情况。详细询问病史、体检、必要的辅助检查，快速评估病人是否为出血性卒中、以缩短病人从起病到治疗的时间。评估气道、呼吸及循环状况，必要时给氧；（1）中经络
31、（五个证型）肝阳暴亢，风火上扰；（1）急性期治疗原则：3g的患者，且INR1.治法 清热化痰，醒神开窍。国家中风病二代标准：称为“中风病”，又称“卒中”，在CCD（ICD）编码，中西医病名一致。(1)积极进行病因治疗，调整血压，纠正血液成分异常；阴虚风动 正虚血瘀（黄芪，首乌，赤芍，牛膝，全蝎）（西洋参，山甲）（年老气虚)肝肾阴虚阳亢风动近1W内实施过不可压迫止血的动脉穿刺或近期有腰椎穿刺史；已有脑疝形成的颅内血肿，可作为开颅手术前的抢救措施。如诊断脑卒中尚有疑问，可行MRl检查，或应用功能磁共振监测；a中脑出血已有脑疝形成的颅内血肿，可作为开颅手术前的抢救措施。沈金鳌补充分类把中风病分为中经
32、，中络，中脏，中腑。组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA，用于发病3h内)一般治疗：抗凝，抗血小板聚集，改善微循环，防治再灌注损伤，脑保护，扩血管，稳定斑块等既往病史，包括高血压、糖尿病、缺血性心脏病、高脂血症、卒中病史和用药史等；（4 4）脑出血诊断要点）脑出血诊断要点 5050岁以上人群在活动或情绪激动时突然发病，岁以上人群在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状。迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状。头颅头颅CTCT示：高密度影。考虑脑出血的可能。不同示：高密度影。考虑脑出血的可能。不同出血部位可有不同的临床表现。出血部位可有不同的临床表现。a a壳
33、核或内囊外侧型壳核或内囊外侧型 基底节区：基底节区：b b丘脑或内囊内侧型丘脑或内囊内侧型 c c尾状核头尾状核头脑叶出血：脑叶出血：a a中脑出血中脑出血 脑干出血：脑干出血：b b桥脑出血桥脑出血 c c延髓出血延髓出血小脑出血：小脑出血：原发脑室出血：原发脑室出血：（5 5）蛛网膜下腔出血诊断要点）蛛网膜下腔出血诊断要点 发病急骤，发病急骤，常伴剧烈头痛、呕吐，常伴剧烈头痛、呕吐，一般意识清楚或有意识障碍可伴有精神症状，一般意识清楚或有意识障碍可伴有精神症状，多有脑膜刺激征（颈项强直，克氏征，布氏征），多有脑膜刺激征（颈项强直，克氏征，布氏征），少数伴有颅神经及轻偏瘫体征，少数伴有颅神经
34、及轻偏瘫体征，发病发病8h8h后腰穿呈血性。后腰穿呈血性。CTCT示脑沟、脑池或脑室内可见高密度影。示脑沟、脑池或脑室内可见高密度影。5 中风病治疗中风病治疗5.15.1、中医治疗、中医治疗辨证论治辨证论治分急性期、恢复期和后遗症期治疗。分急性期、恢复期和后遗症期治疗。（1 1）急性期（略）急性期（略）邪阻经络，神机失用。邪阻经络，神机失用。病机病机 风痰瘀血闭阻脉络。风痰瘀血闭阻脉络。治法治法 活血祛瘀，化痰通络。活血祛瘀，化痰通络。处理处理 可选安脑丸；亦可选清开灵注射液。兼气阴两虚，可选安脑丸；亦可选清开灵注射液。兼气阴两虚，选生脉注射液静点，或灯盏细辛注射液静点，可选血塞通注射选生脉注
35、射液静点，或灯盏细辛注射液静点，可选血塞通注射液静点。液静点。闭证闭证 病机病机 邪闭清窍。邪闭清窍。治法治法 清热化痰，醒神开窍。清热化痰，醒神开窍。处理处理 首选安宫牛黄丸，口服首选安宫牛黄丸，口服/鼻饲；冰蛹通脉含片含化鼻饲；冰蛹通脉含片含化/鼻饲；清开鼻饲；清开灵注射液静点，亦可选醒脑静注射液静点；若为阴闭，选用苏合香丸。灵注射液静点，亦可选醒脑静注射液静点；若为阴闭，选用苏合香丸。脱证脱证 病机病机 元气败脱，神明散乱。元气败脱，神明散乱。治法治法 益气回阳救逆。益气回阳救逆。处理处理 首选参附注射液静脉缓慢推注，继用参附注射液静滴。若有气阴首选参附注射液静脉缓慢推注，继用参附注射液
36、静滴。若有气阴两虚之象，可选参麦注射液静点或生脉注射液静点。若气虚明显者，可两虚之象，可选参麦注射液静点或生脉注射液静点。若气虚明显者，可加用黄芪注射液静点。加用黄芪注射液静点。（2 2）恢复期（略）恢复期（略）风痰火亢风痰火亢 治法：平肝熄风，清热通络。治法：平肝熄风，清热通络。汤药：镇肝熄风汤或天麻钩藤饮。汤药：镇肝熄风汤或天麻钩藤饮。成药：清开灵注射液配合脉络宁针静滴；心脑康胶成药：清开灵注射液配合脉络宁针静滴；心脑康胶囊口服囊口服 。风火上扰风火上扰 治法：清肝熄风，通络开窍。治法：清肝熄风，通络开窍。汤药：羚羊钩藤汤。汤药：羚羊钩藤汤。成药：心脑静片口服；安宫牛黄丸灌服成药：心脑静片
37、口服；安宫牛黄丸灌服(或鼻饲或鼻饲)；或用安宫牛黄栓，直肠给药；痰盛者加鲜竹沥口服液；或用安宫牛黄栓，直肠给药；痰盛者加鲜竹沥口服液；清开灵注射液或醒脑静注射液静滴。清开灵注射液或醒脑静注射液静滴。风痰瘀阻风痰瘀阻 治法：祛风除痰，宣窍通络。治法：祛风除痰，宣窍通络。汤药：导痰汤、半夏白术天麻汤、温胆汤等。汤药：导痰汤、半夏白术天麻汤、温胆汤等。成药：牵正散，黄酒送服，或丹芪偏瘫胶囊，成药：牵正散，黄酒送服，或丹芪偏瘫胶囊，口服；若言语不利，可配用解语丹口服，或冰蛹通口服；若言语不利，可配用解语丹口服，或冰蛹通脉含片含化；清开灵注射液配合川芎嗪氯化钠注射脉含片含化；清开灵注射液配合川芎嗪氯化钠
38、注射液静脉滴注。液静脉滴注。痰热腑实痰热腑实 治法：通腑泻热化痰。治法：通腑泻热化痰。汤药：星蒌承气汤加味。汤药：星蒌承气汤加味。成药：牛黄上清丸，配服通心络胶囊，清开灵成药：牛黄上清丸，配服通心络胶囊，清开灵注射液，静脉滴注，合用脉络宁针静脉滴注。注射液，静脉滴注，合用脉络宁针静脉滴注。尼莫地平：选择性扩张小动脉，改善脑供血，防治脑血管痉挛，还可防止再次脑出血的发生。凡PO260mmHg,PCO250mmHg，或明显呼吸困难，应监测血氧饱和度，酌情行面罩吸氧或气管插管，a、纳入标准(适应症):（1）急性期治疗原则：风（肝风）无颈动脉狭窄且血压140/90mmHg者，于发病后48h内应用尼莫地
39、平。若惧针而不配合者，可用毫针选刺华佗夹脊穴，留针30min。对短期内频繁发作（24h2次）发作持续时间长者（前循环14min，后循环8min）、症状逐渐加重尤其是椎-基底动脉系统TIA者；动脉瘤瘤颈应尽可能完全夹闭，如夹闭不完全时，瘤体可再次增长。I级患者与II级患者，如血肿扩大，病情恶化，应予微创手术；头部CT检查无出血，又无梗塞灶，临床确定为动脉源性脑栓塞与脑血栓患者，且TIA发作2次/d，同时发作持续时间，前循环60min，后循环30min，或有急性缺血性脑血管综合征证据且TIA频繁发作者。个体化治疗：根据病人年龄、缺血性卒中类型、病情程度和基础疾病采取最适当的治疗；康复训练：运动训练
40、（步行训练）、作业训练（生活活动性作业训练、功能性作业训练）。急性缺血性脑血管病诊治流程图若不能进行脑室分流术，可辨证应用中药汤剂。血糖水平宜控制在69mmol/L，如10mmol/L宜给予胰岛素治疗，注意维持水电解质平衡。氨基己酸：病人再出血发生率可降低60%，但脑梗死的并发症却明显增多，不宜作为常规应用。（1）急性（危重）期分三证：痰火瘀闭证（阳闭证）；风痰瘀阻 痰瘀腑实（栝楼，半夏，茯苓，大黄，菖蒲）（天竺黄，血竭）(2)脑栓塞的诊断要点 痰湿蒙神痰湿蒙神 治法：豁痰熄风，辛温开窍。治法：豁痰熄风，辛温开窍。汤药：用涤痰汤煎剂口服或鼻饲。汤药：用涤痰汤煎剂口服或鼻饲。成药：急灌服成药：急
41、灌服(或鼻饲或鼻饲)苏合香丸，后用冰蛹通苏合香丸，后用冰蛹通脉含片；灯盏花素粉针静脉滴注。脉含片；灯盏花素粉针静脉滴注。气虚血瘀气虚血瘀 治法：益气活血通络。治法：益气活血通络。汤药：补阳还五汤。汤药：补阳还五汤。成药：川芎嗪氯化钠注射液或复方丹参注射液成药：川芎嗪氯化钠注射液或复方丹参注射液或血塞通针，配合生脉针或黄芪针静脉滴注。或血塞通针，配合生脉针或黄芪针静脉滴注。阴虚风动阴虚风动 治法：滋阴熄风。治法：滋阴熄风。汤药：大定风珠。汤药：大定风珠。成药：强力心脑康胶囊或血塞通软胶成药：强力心脑康胶囊或血塞通软胶囊口服囊口服;葛根素合生脉注射液静脉滴注。葛根素合生脉注射液静脉滴注。（3 3）
42、后遗症（略）后遗症（略）半身不遂半身不遂主症：偏瘫，肢软，肢麻，口舌喎斜，主症：偏瘫，肢软，肢麻，口舌喎斜，兼症：气短乏力，舌淡，脉弦细。兼症：气短乏力，舌淡，脉弦细。证型：气虚血瘀证型：气虚血瘀 治法：益气活血通络治法：益气活血通络方药：补阳还五汤方药：补阳还五汤医林改错医林改错语言不利语言不利主症：言语謇涩或失语；主症：言语謇涩或失语；兼症：口舌喎斜、流涎，偏瘫，肢麻兼症：口舌喎斜、流涎，偏瘫，肢麻证型：痰阻舌窍证型：痰阻舌窍治法：祛风化痰，宣窍通络治法：祛风化痰，宣窍通络方药：解语丹方药：解语丹医学心悟医学心悟（白附子、石菖蒲、远志、天麻、全竭、（白附子、石菖蒲、远志、天麻、全竭、南星、
43、羌活、木香、甘草。）南星、羌活、木香、甘草。）5.25.2急诊、病房评价与辨病处理急诊、病房评价与辨病处理缺血性脑血管病缺血性脑血管病（1 1）急（门）诊评价与辩病处理）急（门）诊评价与辩病处理 评估气道、呼吸及循环状况，必要时给氧；评估气道、呼吸及循环状况，必要时给氧；测量血糖、血常规、尿常规、电解质、双上肢肱测量血糖、血常规、尿常规、电解质、双上肢肱动脉血压，建立静脉通道，维持水钠平衡，经静脉动脉血压，建立静脉通道，维持水钠平衡，经静脉先给予生理盐水；先给予生理盐水；检查心电图，并进行颈部动脉（耳后椎动脉，颈检查心电图，并进行颈部动脉（耳后椎动脉，颈总与颈内动脉，锁骨上窝外总与颈内动脉，锁
44、骨上窝外2/32/3锁骨下动脉）听诊；锁骨下动脉）听诊；行急诊行急诊CTCT，若，若CTCT扫描正常，高度怀疑蛛网扫描正常，高度怀疑蛛网膜下腔出血者，行腰穿或颈椎侧方蛛网膜下腔膜下腔出血者，行腰穿或颈椎侧方蛛网膜下腔穿刺。穿刺。如果出现发热，查找发热原因，并可给予如果出现发热，查找发热原因，并可给予退热药物；退热药物；其他对症处理（如血糖其他对症处理（如血糖6.1mmol/L6.1mmol/L时，要时，要继续监测；血糖继续监测；血糖10.0mmol/L10.0mmol/L或或3.0mmol/L3.0mmol/L时应进行干预）。时应进行干预）。（2 2）缺血性脑血管病病房评估诊断）缺血性脑血管病
45、病房评估诊断 详细询问病史、体检、必要的辅助检查，快速评估详细询问病史、体检、必要的辅助检查，快速评估病人是否为缺血性卒中，以缩短病人从起病到治疗的时间病人是否为缺血性卒中，以缩短病人从起病到治疗的时间。基本诊断基本诊断 主诉、症状和发作时间；主诉、症状和发作时间；既往病史，包括高血压、糖尿病、缺血性心脏病、既往病史，包括高血压、糖尿病、缺血性心脏病、高脂血症、卒中病史和用药史等；高脂血症、卒中病史和用药史等；全面体检和神经系统检查，包括意识水平和智能水全面体检和神经系统检查，包括意识水平和智能水平测试，治疗前神经功能缺损程度（平测试，治疗前神经功能缺损程度（NIHNIH）评分。）评分。常规检
46、查常规检查 脑部脑部CTCT，必要时查，必要时查CTCT灌注成像，或灌注成像，或CTACTA（缺血性（缺血性卒中在发病卒中在发病24h24h内有可能表现正常）；内有可能表现正常）；如诊断脑卒中尚有疑问，可行如诊断脑卒中尚有疑问，可行MRlMRl检查，或应用检查，或应用功能磁共振监测；功能磁共振监测；心电图全导联检查，或血沉，心肌酶谱。心电图全导联检查，或血沉，心肌酶谱。血液检查：血常规，血糖、电解质、肾功能、凝血液检查：血常规，血糖、电解质、肾功能、凝血时间血时间/国际标准化比值、凝血酶原时间、动脉血气国际标准化比值、凝血酶原时间、动脉血气 (如怀疑低氧血症如怀疑低氧血症)、血小板聚集率；、血
47、小板聚集率；特需检查特需检查 胸部胸部X X线检查线检查(用于排除肺栓塞及肺癌脑转用于排除肺栓塞及肺癌脑转移等移等)，必要时进行肝功能；血液同型半胱氨，必要时进行肝功能；血液同型半胱氨酸，乙肝六项，丙肝抗体，梅毒抗体，艾滋病酸，乙肝六项，丙肝抗体，梅毒抗体，艾滋病抗体等检查。抗体等检查。腰穿或颈椎侧方蛛网膜下腔穿刺；如果怀腰穿或颈椎侧方蛛网膜下腔穿刺；如果怀疑有蛛网膜下腔出血且疑有蛛网膜下腔出血且CTCT检查未见出血灶，可检查未见出血灶，可行脑脊液检查。行脑脊液检查。脑电图适用于怀疑癫痫发作者。脑电图适用于怀疑癫痫发作者。疑有颈动脉狭窄，检查颈部彩超，或疑有颈动脉狭窄，检查颈部彩超，或MRAM
48、RA，或，或DSADSA及及TCDTCD；心源性脑栓塞，检查超声心动图及心心源性脑栓塞，检查超声心动图及心电图；电图；重症睡眠重症睡眠-呼吸暂停综合症伴意识障呼吸暂停综合症伴意识障碍者碍者,做血氧饱和度监测。做血氧饱和度监测。b、排除标准(禁忌症):烦劳过度 阳气升张阳化风动不同出血部位可有不同的临床表现。心脏病和血流动力学改变 如高血压、低血压或血压的急骤波动，以及心功能障碍、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是心房纤颤。头颅CT示：高密度影。依病情可给予止咳剂、止痛剂、镇静剂、止吐药，控制血压。常在体力活动或情绪激动时发病。风火上扰证，羚羊角汤加味主症：半身不遂，神识昏蒙，言语
49、蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。治法：祛风除痰，宣窍通络。其它栓子的处理 脂肪栓处理可用扩容剂、血管扩张剂静脉滴注，感染性栓塞需选用足量有效的抗生素治疗，气栓患者应取头低、左侧卧位，如为减压病应尽快行高压氧治疗，减少气栓，增加脑含氧量。开瓣颅内血肿清除术，创伤较大，致残率较高。颈内动脉阻断的目的是降低局部脑动脉压，从而减少动脉瘤壁的张力和破裂的危险，有利于游离、夹闭动脉瘤。组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA，用于发病3h内)动脉瘤瘤颈应尽可能完全夹闭，如夹闭不完全时，瘤体可再次增长。发病后3d内进行心电监护，预防致死性心律失常和猝死，必要时可给予钙离子拮抗剂，-受体阻滞剂治疗。传统 T
50、 I A病情分级V 级者，慎重采用微创手术。心源性脑栓塞，检查超声心动图及心电图；检验：血尿常规、电解质、凝血四项、血糖、血流变出血性脑血管病出血性脑血管病（1 1）急诊评估和紧急处理）急诊评估和紧急处理:测量体温、心率、呼吸、血压、瞳孔，其他检查及处理测量体温、心率、呼吸、血压、瞳孔，其他检查及处理同上。同上。评估气道、呼吸及循环状况，必要时给氧；评估气道、呼吸及循环状况，必要时给氧；检查心电图；检查心电图；行急诊行急诊CTCT检查。检查。（2 2）病房评估诊断）病房评估诊断 详细询问病史、体检、必要的辅助检查，快速评估病详细询问病史、体检、必要的辅助检查，快速评估病人是否为出血性卒中、以缩
