1、消化科消化科 曾耀明曾耀明l慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG)概述l诊断研究进展l中西医治疗进展 定义：慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少，功能减低)，常伴有肠上皮化生及炎性反应。l发病率随年龄增加明显升高，门诊常见。缺乏全国的流行病学数据，但部分地区流行病学显示发病率4%-10%。l症状：无特征性，如上腹部隐痛、腹胀、嗳气等，部分反酸、或者合并上消化道出血。部分患者常常伴有贫血、厌食、消瘦等。l体征：上腹部轻压痛，大多数无明显体征。l辅助检查：l病因病机：主要与情志失和、饮食不调、外邪犯胃(包括Hp感染
2、)、药物所伤以及先天禀赋不足脾胃素虚等多种因素有关。l慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见(2009，深圳)lCAG临床以胃脘疼痛、饱胀、痞闷、暖气，纳呆等为主要表现，属中医“痞满”“胃痞”“虚痞“胃痛“嘈杂”等范畴。其中以胃脘胀满痞闷为主症者，属于“痞满“胃痞”或“虚痞”范踌；以胃脘疼痛为主症者，属“胃痛”范畴；以“胃中空虚不适，似痛非痛，似饥非饥，似胀非胀，莫可名状”为主要表现者，属嘈杂”范畴。l1、肝胃气滞证 主症：胃脘胀满或胀痛；胁肋胀痛。次症：症状因情绪因素诱发或加重；暖气频作；胸闷不舒；舌苔薄白；脉弦。l2、肝胃郁热证主症；胃脘饥嘈不适或灼痛；脉弦。l3、脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)主症：胃
3、脘胀满或隐痛；胃部喜按或喜暖。次症：食少纳呆；大便稀溏。倦怠乏力，气短懒言，食后脘闷，舌质淡，脉细弱。l4、脾胃湿热证 主症：胃脘痞胀或疼痛，舌质红，苔黄厚或腻。次症；口苦口臭；恶心或呕吐；胃脘灼热；大便黏滞或稀溏；脉滑数。l5、胃阴不足证 主症：胃脘痞闷不适或灼痛；舌红少津，苔少。次症；饥不欲食或嘈杂；1：I干；大便干燥；形瘦食少；脉细。l6、胃络瘀血证 主症：胃脘痞满或痛有定处；舌质暗红或有瘀点、瘀斑。次症；胃痛拒按；黑便；面色暗滞；脉弦涩。l胃镜及病理l消化道造影l胃液分析l幽门螺杆菌检测（黏膜特殊染色、C14-UBT、培养、HP抗体等）l胃蛋白酶I/蛋白酶II比值，胃泌素-17l是萎缩
4、性胃炎的诊断金标准。l对CAG不常用。但患者对胃镜有心理障碍时可协助诊断，同时对胃下垂有确诊价值。l临床基本不用。l常用方法：HP黏膜特殊染色、C14-UBT、C13-UBT培养、HP抗体等。l近年来发展较快，胃蛋白酶I/蛋白酶II比值，胃泌素-17。l背景：胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)作为萎缩性胃炎和早期胃癌的筛查手段已在日本、芬兰等国家实施。在我国，PG指标在胃癌前病变及胃癌的研究还处于初期，尤其是包括萎缩、肠化生和异型增生在内的胃癌前病变方面的研究。lPG I主要由胃底腺主细胞分泌，PG主要由胃黏膜腺体分泌。大部分PG进入胃腔，活化为胃蛋白酶后发挥生理作用，约1的PG经由黏膜
5、屏障进入循环系统。不同部位胃黏膜的形态和功能可由血清PG水平来反映和评估：PG I与胃酸分泌相关，能够反映出胃壁细胞量，进而间接反映出黏膜萎缩程度，而PG因为来源于多种腺体，所以其血清水平相对稳定。研究表明，血清PGIPG II与胃体黏膜结构及功能呈高度相关，是一个良好的血清学指标。一般认为PGI小于91ng/ml，PGIPG II比值小于9筛查CAG灵敏度，特异度高。l胃泌素-17（G17）是由胃窦部G细胞分泌的一种激素，主要调节胃酸分泌和胃黏膜的生长及功能。当胃窦发生萎缩时 G17 水平会下降，食物尤其是富含蛋白质的食物可以刺激胃泌素的释放。一般认为 G17小于6pmol/ml有诊断CAG
6、灵敏度、特异度更高。l消化性溃疡：常常有中上腹痛、反酸等，易出血、幽门梗阻，部分胃溃疡可能癌变。胃镜或上消化道造影可明确。l胆道疾病：常常有右上腹疼痛、黄疸、发热等，进食油腻易诱发，B超、CT可鉴别。l胃癌：早期症状不明显，晚期有消瘦、中上腹痛、出血、呕吐等症状，胃镜、肿瘤标志物对诊断有帮助。l根除幽门螺杆菌（阿莫西林、克拉霉素、痢特灵、左氧氟沙星等）l保护胃黏膜（麦滋林、硫糖铝、膜固思达等）l伴反流者（胃复安、吗叮啉、莫沙比利）l胃酸过多者（洛赛克等）l叶酸，维生素E、维生素C，胡萝卜素等l胃复春、摩罗丹l肝胃气滞证 治法：疏肝解郁。理气和胃。主方：柴胡疏肝散(景岳全书)加减。l肝胃郁热证
7、治法：疏肝和胃，解郁清热。主方：化肝煎(景岳全书)合左金丸(丹溪心法)加减。l脾胃湿热证 治法：清热化湿，宽中醒脾。主方：黄连温胆汤(六因条辨)加减。l脾胃虚弱证(含脾胃虚寒证)治法：健脾益气，运中和胃。主方：六君子汤(太平惠民和剂局方)加减。l胃阴不足证治法：养阴生津，益胃和中。主方：沙参麦冬汤(温病条辨)加减。l胃络瘀阻证治法：活血通络，理气化瘀。主方：丹参饮(时方歌括)合失笑散(太平惠民和剂局方)加减。l病机：脾胃气虚，久病入络，气虚血瘀，治宜健脾益气，活血通络，常用香砂六君子加减，方用生黄芪30g，党参15g，炒白术10g，茯苓10g，木香5g，砂仁5g，红曲3-6g，半夏9g，丹参15g，赤芍10g，莪术10g，白花蛇舌草15g，蒲公英15g，刘寄奴10g，炒米仁15g，乌梅3g。伴不典型增生可加半枝莲15g，山慈姑10g。疗程：轻度萎缩3个月，中重度至少4-6月，重度至少6个月以上。l胃镜复查时间：l轻度萎缩：一年复查一次；l中-重度萎缩：半年到一年复查一次；l重度或异型增生：建议最少半年复查一次。
