1、王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心抗凝治疗的脚步(UA)O R A L A G E N T S I N J E C T A B L E A G E N T S 193019401950196019701980199020002005缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡风险风险效益效益急性缺血性卒中抗凝治疗 Counsell,C;Sandercock,P Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischemic
2、 stroke Cochrane Review 2005;(1)随访结束时的死亡或致残 OR=0.99 95%CI 0.93-1.04治疗期间所有原因的死亡 OR=0.99 95%CI 0.90-1.09最后随访时所有原因的死亡 OR=1.05 95%CI 0.98-1.12治疗期间的深静脉血栓 OR=0.21 95%CI 0.15-0.29治疗期间症状性肺栓塞 OR=0.60 95%CI 0.44-0.81治疗期间卒中的复发 OR=0.76 95%CI=0.65-0.88治疗期间症状性脑出血 OR=2.52 95%CI=1.92-3.30治疗期间或随访时卒中复发和症状性脑出血 OR=0.97
3、 95%CI=0.85-1.11治疗期间大灶脑出血 OR=2.99 95%CI 2.24-3.99ASA指南(2003):抗凝 对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A）。对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗（A）。研究机构：研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展研究对象：20个月内从312例患者中筛选308例患者(年龄80岁，发病48小时)研究方法：研究方法：随机、安慰剂对照、双盲的观察随机、安慰剂对照、双盲的观察NEJM，1995;333,1588-1593中风临床研究LMWH治疗中风研究
4、(FISS)主要终点l6个月死亡或“功能结果差”次要终点l10天内死亡l10天内出现并发症(包括梗塞灶出血变化)l3个月内死亡或“功能结果差”速碧林0.4ml(4100AXa IU)bid.sc.10天0.4ml(4100AXa IU)qd.sc.10天安慰剂皮下注射，持续10天NEJM，1995;333,1588-1593中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)100%80%60%40%20%0%大剂量小剂量安慰剂患者百分比生活自理生活不能自理(功能差)死亡NEJM，1995;333,1588-1593每个治疗组患者治疗6个月的结果中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)NEJM，1
5、995;333,1588-1593中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)神经科医生静脉肝素的使用050100SIEA FIBVBCARTIAUSCANADASIEA FIBVBCARTIAYES5188303147NO145505334Maybe357201619SIEA FIBVBCARTIAYES3384849NO423808879Maybe251312812美国加拿大Stroke 2002;33:1575美国神经科医生使用静脉肝素的变化90947892947574386253377773580102030405060708090100SIEA FIBVBCARTIA19881991
6、2001Heparin may be useful in selected patients with brain ischemiaLouis R.Caplan,MD1.不应该给所有缺血性卒中病人使用肝素2.在所有确定的卒中亚型肝素评价不适当3.需要用现代化的脑和血管影响评价肝素在心源性卒中的应用4.肝素可以有效地预防深静脉血栓和肺栓塞5.依据血栓栓塞的病理生理机制和临床经验，可以得出肝素可以预防深静脉血栓的发生、发展和栓塞6.在没有确定形试验之前，我在下列情况使用肝素：大动脉严重狭窄和闭塞、有高度复发危险的心源性卒中、脑静脉系统血栓Stroke 2003;34:2300%20%40%60%8
7、0%100%Referrals ForProportion of ACCsOtherCHFValveReplacementEmbolic StrokeAFDVT谁使用了抗凝剂?Ansell et al;AC Forum Survey 20000%20%40%60%80%100%Referrals ForProportion of ACCsOtherCHFValveReplacementEmbolic StrokeAFDVT谁使用了抗凝剂?Ansell et al;AC Forum Survey 2000急性局灶脑综合症CT低密度或正常缺血性卒中心脏原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞
8、无心源原因DD/MRA/AG腔隙综合症NO易栓状态隐匿性梗死大动脉粥样硬化小血管腔隙其他原因NO血管炎CT/MRI+小/深梗死或正常NO无卒中NO如CT/MRI阴性，TIA出血或出血性梗死40y急性心肌梗塞急性心肌梗塞大的前壁心肌梗塞，超声发现血栓大的前壁心肌梗塞，超声发现血栓抗凝抗凝3-6个月个月慢性左室动脉瘤慢性左室动脉瘤不不扩张性心肌病扩张性心肌病 特发性特发性 却血性却血性是，尤其是伴心房纤颤是，尤其是伴心房纤颤无肯定作用无肯定作用超声发现左室血栓超声发现左室血栓无肯定作用无肯定作用超声发现左房血栓超声发现左房血栓一般推荐，无研究一般推荐，无研究心源性栓塞抗凝治疗建议瓣膜置换瓣膜置换
9、机械性机械性 生物性生物性是是建议置换后抗凝建议置换后抗凝3个月。对于在手术时有心房纤颤合左房血栓、个月。对于在手术时有心房纤颤合左房血栓、全身栓塞病史要长期使用全身栓塞病史要长期使用二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂不不主动脉粥样硬化斑块主动脉粥样硬化斑块无肯定作用无肯定作用心房阶段性动脉瘤心房阶段性动脉瘤无肯定作用无肯定作用卵圆孔未闭卵圆孔未闭无肯定作用，如果有静脉血栓时建议使用无肯定作用，如果有静脉血栓时建议使用自发回声增强自发回声增强无肯定作用无肯定作用心源性栓塞抗凝治疗建议心内膜炎心内膜炎 天然瓣膜天然瓣膜 生物性，窦性心律生物性，窦性心律 机械瓣膜机械瓣膜不不不不是是非细菌性血栓性心内膜炎非细菌
10、性血栓性心内膜炎可用肝素，不用华发令可用肝素，不用华发令僧帽环钙化僧帽环钙化不不主动脉狭窄主动脉狭窄不不心脏肿瘤心脏肿瘤不不 0%20%40%60%80%100%Referrals ForProportion of ACCsOtherCHFValveReplacementEmbolic StrokeAFDVT谁使用了抗凝剂?Ansell et al;AC Forum Survey 2000Mechanism of Stroke in AFAF Increases Stroke Risk by Nearly 500%Wolf et al.Stroke.1991;22:983-988.Adapted with permission.Risk ratio=4.8P 65岁)9%5-15%脑出血增加仍是抗凝治疗的危害淀粉样血管病结论1.抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残2.抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中3.抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发4.抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓5.磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血
