1、1支气管哮喘的诊断与治疗支气管哮喘的诊断与治疗重庆医科大学附属第一医院肺科重庆医科大学附属第一医院肺科 粟毅粟毅2 气道慢性炎症性疾病。气道慢性炎症性疾病。气道炎症导致气道炎症导致气道高反应性的增加气道高反应性的增加，通常，通常出现出现广泛多变的可逆性气流受限广泛多变的可逆性气流受限，表现为，表现为反复发作性的喘息、胸闷或咳嗽反复发作性的喘息、胸闷或咳嗽等症状。等症状。3导致哮喘发生的危险因素导致哮喘发生的危险因素宿主因素宿主因素遗传易感性遗传易感性特应性特应性气道高反应性气道高反应性室内室内/外变应原外变应原职业致敏物职业致敏物呼吸系统感染呼吸系统感染食物和药物食物和药物其他其他环境因素环境
2、因素4典型表现：典型表现：1 1、反复发作性喘息，常与接触变应原、冷、反复发作性喘息，常与接触变应原、冷空气、理化刺激及上感、运动等有关空气、理化刺激及上感、运动等有关2 2、症状可自行缓解或经支气管扩张剂治疗、症状可自行缓解或经支气管扩张剂治疗后缓解，缓解期可无任何症状。后缓解，缓解期可无任何症状。3 3、发作时可闻及两肺广泛的干鸣音，以呼、发作时可闻及两肺广泛的干鸣音，以呼气相为主气相为主 临床表现临床表现5 不典型表现：不典型表现：反复的发作性胸闷或顽固性咳嗽为反复的发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一表现，后者又称为咳嗽变异性哮喘唯一表现，后者又称为咳嗽变异性哮喘 临床表现临床表现6 1 1、
3、血常规、血常规 2 2、X X线胸片线胸片 3 3、肺功能：、肺功能：支气管激发试验或运动试验 支气管舒张试验 PEF日内变异率或昼夜波动率 辅助检查辅助检查7 诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 疾病分期疾病分期 疾病严重程度分级疾病严重程度分级 诊诊 断断81 1、具有支气管哮喘的典型表现（症状和、具有支气管哮喘的典型表现（症状和体征），除外其他原因所致喘息，可体征），除外其他原因所致喘息，可以确诊。以确诊。诊断标准诊断标准92 2、临床表现不典型者应至少具备以下一、临床表现不典型者应至少具备以下一项项 支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性支气管舒张
4、试验阳性 PEFPEF日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率20%20%诊断标准诊断标准10如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目通气功能正常通气功能正常 激发试验激发试验通气功能下降通气功能下降 舒张试验舒张试验 以上二者均阴性以上二者均阴性 PEFPEF日变率日变率 11鉴别诊断鉴别诊断1 1、心源性哮喘、心源性哮喘 2 2、大气道阻塞性疾病、大气道阻塞性疾病 3 3、慢性支气管炎、慢性支气管炎 4 4、支气管肺癌、支气管肺癌 12 疾病分期和疾病严重程度分级：疾病分期和疾病严重程度分级：1、急性发作期：急性发作期：轻、中、重、危重轻、中、重、危重 2 2、慢性持续期：、慢性持
5、续期：轻度间隙轻度间隙 轻度持续轻度持续 中度持续中度持续 重度持续重度持续 3 3、缓解期、缓解期13 非急性发作期病情严重度分级非急性发作期病情严重度分级 分级依据：分级依据：1.1.日间症状频度日间症状频度 2.2.夜间症状频度夜间症状频度 3.3.肺功能肺功能 4.4.已经过正规治疗的患者还应已经过正规治疗的患者还应加加 上目前的治疗级别上目前的治疗级别14白天症状白天症状,夜间症状夜间症状,肺功能只要有一肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗按重度哮喘治疗
6、临床哮喘严重度分级的临床哮喘严重度分级的注意事项注意事项15（1）糖皮质激素:作用：抗炎作用：抗炎 副作用：抑制下丘脑副作用：抑制下丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺轴、骨质疏松症、消化道溃疡、免疫功能轴、骨质疏松症、消化道溃疡、免疫功能低下等低下等 给药途径：吸入、口服和静脉应用给药途径：吸入、口服和静脉应用 常用药物常用药物16吸入激素：吸入激素：优点优点 局部抗炎作用强局部抗炎作用强 直接作用于靶器官直接作用于靶器官 药物用量少药物用量少 不良反应小不良反应小 常用药物常用药物17 常用的吸入激素：二丙酸倍氯米松（必可酮）二丙酸倍氯米松（必可酮）布地奈德布地奈德 丙酸氟替卡松（辅舒酮）丙酸氟替
7、卡松（辅舒酮）常用药物常用药物18 口服激素：泼尼松（强的松）泼尼松（强的松）静脉激素：地塞米松地塞米松 甲基强的松龙甲基强的松龙 氢化可的松氢化可的松 常用药物常用药物19（2）2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 作用：主要舒张支气管平滑肌作用：主要舒张支气管平滑肌 副作用：骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等副作用：骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等 常用药物常用药物202肾上腺素受体激动剂：肾上腺素受体激动剂：吸入剂：沙丁胺醇吸入剂：沙丁胺醇 （速效）（速效）溶液雾化吸入：沙丁胺醇溶液雾化吸入：沙丁胺醇 (速效速效)口服：口服：沙丁胺醇、丙卡特罗沙丁胺醇、丙卡特罗 （短效）（短效）吸入剂：吸入
8、剂：沙美特罗、沙美特罗、福莫特罗福莫特罗 （长效）（长效）常用药物常用药物21吸入激素加长效吸入激素加长效22受体激动剂：受体激动剂：*沙美特罗沙美特罗/氟替卡松（舒利迭）氟替卡松（舒利迭）*布地奈德布地奈德/福莫特罗（信必可）福莫特罗（信必可）*不推荐长期单独使用长效不推荐长期单独使用长效22受体激动剂受体激动剂 常用药物常用药物22（3 3）M M 胆碱能受体阻滞剂胆碱能受体阻滞剂 作用：降低迷走神经能力，扩张支作用：降低迷走神经能力，扩张支气管，减少气道分泌物气管，减少气道分泌物 副作用：痰粘稠副作用：痰粘稠,尿潴留尿潴留,瞳孔散大瞳孔散大 常用药物：爱全乐气雾剂常用药物：爱全乐气雾剂
9、爱全乐溶液爱全乐溶液 常用药物常用药物23（4 4）茶碱）茶碱 作用：舒张支气管平滑肌 副作用：心率增快、恶心 药物：氨茶碱片 茶碱缓释片 氨茶碱针剂 总量 7501000mg/天 常用药物常用药物24（5 5）炎性介质阻滞剂和拮抗剂炎性介质阻滞剂和拮抗剂白三烯受体拮抗剂：孟鲁斯特白三烯受体拮抗剂：孟鲁斯特稳定肥大细胞膜：色甘酸钠稳定肥大细胞膜：色甘酸钠抗组胺药：氯雷他定抗组胺药：氯雷他定 常用药物常用药物25（一）脱离变应原：（一）脱离变应原：避免或消除哮喘发作的诱因避免或消除哮喘发作的诱因（二）药物治疗：（二）药物治疗：解除支气管平滑肌痉挛解除支气管平滑肌痉挛 消除气道粘膜的非特异性炎症消
10、除气道粘膜的非特异性炎症 治治 疗疗26短效2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性糖皮质激素吸入型糖皮质激素白三烯调节剂长效2激动剂缓释茶碱色甘酸钠快速缓解用药快速缓解用药长期控制用药长期控制用药 药物治疗药物治疗27（三）长期治疗方案：分级治疗（三）长期治疗方案：分级治疗 分级分级长期使用控制药长期使用控制药间歇状态间歇状态(第第1 1 级级)不需要每日用药不需要每日用药轻度持续轻度持续(第第2 2 级级)必可酮必可酮 250g bid 250g bid 缓释茶碱缓释茶碱200mg bid200mg bid顺尔宁顺尔宁 10mg qd10mg qd选用其中一种选用其中一种中度持续中度持续(
11、第第3 3 级级)舒利迭舒利迭50/250 bid 50/250 bid 必可酮必可酮 500g bid 500g bid加缓释茶碱加缓释茶碱 必可酮必可酮 1000g bid 1000g bid选用其中一种选用其中一种重度持续重度持续(第第4 4 级级)舒利迭舒利迭50/500 bid,50/500 bid,需要时可再增加需要时可再增加1 1种或种或1 1种种以上下列药物以上下列药物,如缓释茶碱、顺尔宁、沙美特如缓释茶碱、顺尔宁、沙美特罗、强的松口服罗、强的松口服28（三）长期治疗方案：分级治疗（三）长期治疗方案：分级治疗间歇状态间歇状态 不需要每日用药不需要每日用药(第第1 1 级级)轻度
12、持续轻度持续 必可酮必可酮 250g bid 250g bid(第第2 2 级级)缓释茶碱缓释茶碱200mg bid200mg bid 顺尔宁顺尔宁 10mg qd10mg qd 选用其中一种选用其中一种29 中度持续中度持续 舒利迭舒利迭50/250 bid50/250 bid(第第3 3 级级)必可酮必可酮 500g bid 500g bid加缓加缓 释茶碱释茶碱 必可酮必可酮 1000g bid 1000g bid 选用其中一种选用其中一种（三）长期治疗方案：分级治疗（三）长期治疗方案：分级治疗30 重度持续重度持续 舒利迭舒利迭50/500 bid,50/500 bid,需要时需要时(
13、第第4 4 级级)可再增加可再增加1 1种或种或1 1种以上下列种以上下列 药物药物,如缓释茶碱、顺尔宁、如缓释茶碱、顺尔宁、沙美特罗、强的松口服沙美特罗、强的松口服 注：以上各级均需加上按需用沙丁胺醇注：以上各级均需加上按需用沙丁胺醇 气雾剂气雾剂（三）长期治疗方案：分级治疗（三）长期治疗方案：分级治疗31哮喘控制水平的分级：哮喘控制水平的分级：完全控制完全控制 部分控制部分控制 未控制未控制32 升级：如果使用该分级治疗方案不能升级：如果使用该分级治疗方案不能 使哮喘得到控制，治疗方案应使哮喘得到控制，治疗方案应 该升级直至达到哮喘控制为止该升级直至达到哮喘控制为止 降级：当哮喘控制并维持
14、至少降级：当哮喘控制并维持至少3个月个月 后，治疗方案可考虑降级。后，治疗方案可考虑降级。33长期治疗的目标长期治疗的目标 达到并维持症状控制达到并维持症状控制 防止哮喘发作防止哮喘发作 维持正常的活动水平，包括运动维持正常的活动水平，包括运动34（四）轻中度急性发作的治疗（四）轻中度急性发作的治疗 （1 1）沙丁胺醇气雾剂）沙丁胺醇气雾剂 第第1h:241h:24喷喷/20min,/20min,随后，轻度急性发作：随后，轻度急性发作：2 24 4喷喷/3/34h4h，中度急性发作：中度急性发作：6 61010喷喷 /1/12 h2 h （2 2）口服激素：强的松口服激素：强的松 30mg Q
15、d30mg Qd （3 3）抗生素抗生素35 （五）中重度急性发作的治疗（五）中重度急性发作的治疗（1 1）吸氧）吸氧（2 2）雾化吸入：沙丁胺醇溶液）雾化吸入：沙丁胺醇溶液2ml2ml 异丙托溴铵溶液异丙托溴铵溶液2ml2ml 第第13h13h：每：每1h 11h 1次次,随后：每随后：每46h 146h 1次。次。36 （五）中重度急性发作的治疗（五）中重度急性发作的治疗 （3 3）氨茶碱：）氨茶碱：氨茶碱氨茶碱125mg 125mg 加加NS 20mlNS 20ml静推静推(1530)(1530)继之继之250mg 250mg 加加NS100250mlNS100250ml iv bidi
16、v bid 每日总剂量不超过每日总剂量不超过750mg1g750mg1g37（五）中重度急性发作的治疗（五）中重度急性发作的治疗（4 4）激素静脉用：）激素静脉用：甲强龙甲强龙80mg80mg加加NS100mlNS100ml iv bidiv bid，或氢化可的松或氢化可的松200mg200mg加加NS100mlNS100ml iv q6hiv q6h 或地塞米松或地塞米松10mg10mg加加NS 100ml iv qdbidNS 100ml iv qdbid（5 5）机械通气）机械通气（6 6）抗生素）抗生素38转转 诊诊1 1、不典型哮喘诊断有困难者；、不典型哮喘诊断有困难者；2 2、治疗
17、条件缺乏时；、治疗条件缺乏时；3 3、规范治疗哮喘不能控制；、规范治疗哮喘不能控制；39转转 诊诊4 4、有哮喘相关死亡高危因素患者哮喘急、有哮喘相关死亡高危因素患者哮喘急 性发作时性发作时5 5、哮喘中、重度急性发作者；、哮喘中、重度急性发作者；6 6、哮喘并发严重感染、气胸、呼吸衰竭，、哮喘并发严重感染、气胸、呼吸衰竭，治疗困难者。治疗困难者。40预预 防防 避免或减少接触危险因素避免或减少接触危险因素 早期诊断和规范化的分级治疗，防止早期诊断和规范化的分级治疗，防止病情的发展病情的发展 积极控制哮喘症状，防止病情恶化，积极控制哮喘症状，防止病情恶化，减少并发症减少并发症 41病例分析病例
18、分析1 患者女，患者女，31岁，务农，反复受凉后咳岁，务农，反复受凉后咳嗽、喘息半年多，口服氨茶碱可以缓嗽、喘息半年多，口服氨茶碱可以缓解，曾作胸部解，曾作胸部X线片检查无确切异常，线片检查无确切异常，发作次数发作次数23次次/周，白天为主，无夜周，白天为主，无夜间症状间症状 查体：深呼气时双肺少许干鸣音查体：深呼气时双肺少许干鸣音42 1 1、初步诊断、初步诊断？支气管哮喘支气管哮喘 43 2 2、下一步？下一步？分期：慢性持续期分期：慢性持续期 分级：轻度持续分级：轻度持续 44 3 3、下一步？、下一步？治疗方案：治疗方案：处方处方1 1：必可酮：必可酮 250g bid 250g bi
19、d 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂 2 2喷喷 PrnPrn 处方处方2 2：缓释茶碱：缓释茶碱200mg bid200mg bid 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂 2 2喷喷 PrnPrn 处方处方3 3：顺尔宁顺尔宁 10mg qd10mg qd 沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂 2 2喷喷 PrnPrn 45病例分析病例分析2 患者女，患者女，56岁，务农，反复发作性喘岁，务农，反复发作性喘息、咳嗽息、咳嗽20多年，多有受凉或异味刺多年，多有受凉或异味刺激为诱因，近激为诱因，近3个月发作频繁，每天均个月发作频繁，每天均有症状，每晚均有夜间憋醒，未正规有症状，每晚均有夜间憋醒，未正规治疗，今第一次
20、就诊治疗，今第一次就诊 查体：双肺散在干鸣音，呼气相为主查体：双肺散在干鸣音，呼气相为主46 1 1、初步诊断、初步诊断？支气管哮喘支气管哮喘 47 2、检查检查？胸部胸部X X线片线片 （进一步除外肺部疾病所致喘息，（进一步除外肺部疾病所致喘息，确诊为支气管哮喘）确诊为支气管哮喘）48 3 3、下一步？下一步？分期：慢性持续期分期：慢性持续期 分级：重度持续分级：重度持续 49 4 4、下一步？、下一步？处方：舒利迭处方：舒利迭 50/500 bid50/500 bid 缓释茶碱缓释茶碱 200mg bid200mg bid 顺尔宁顺尔宁 10mg qd10mg qd 强的松强的松 30mg qd30mg qd*7 7天天 万托林气雾剂万托林气雾剂 2 2喷喷 PrnPrn 50 3月后月后 夜间症状夜间症状 1 1次次/周周 日间症状日间症状 2 2次次/周周 无急性发作无急性发作 达到部分控制，继续原方案治疗，定期达到部分控制，继续原方案治疗，定期 随访随访 个人观点供参考，欢迎讨论！
