1、crt治疗：电学失同步与机械治疗：电学失同步与机械学失同步之争学失同步之争_夏云龙夏云龙CRTCRT研究的时代变迁研究的时代变迁早期研究结果表明早期研究结果表明CRT可改善心衰患者心功能、提高运动可改善心衰患者心功能、提高运动耐量和生活质量耐量和生活质量中期研究结果表明中期研究结果表明CRT可逆转左室重构和降低死亡率可逆转左室重构和降低死亡率近期研究主要集中在扩大近期研究主要集中在扩大CRT适应证：适应证：轻微或无症状患者轻微或无症状患者心房颤动心房颤动窄窄QRS波时限中波时限中-重度心衰患者重度心衰患者普通起搏治疗升级普通起搏治疗升级Chandra R,et al.Clin.Cardiol.
2、2010;33(2):8993RBBB合并左半支阻滞患者合并左半支阻滞患者CRT应答比例增高应答比例增高Chandra R,et al.Clin.Cardiol.2010;33(2):8993RBBB合并左半支阻滞患者合并左半支阻滞患者CRT应答比例增高应答比例增高 RethinQ研究研究N Engl J Med.2007;357(24):2461-71 窄窄QRS患者的患者的CRT治疗治疗N Engl J Med.2007;357(24):2461-71 宽QRS波心衰患者约有30%40%不存在左室内不同步，而QRS波不宽的患者约有1/3存在心脏机械不同步。纠正机械不同步是CRT治疗的目标!
3、电学同步可以预测机械学同步吗？电学同步可以预测机械学同步吗？心脏失同步分为心电失同步和机械失同步心脏失同步分为心电失同步和机械失同步心脏除了耦联和脱耦联外，还存在着电与机械活动的延迟耦联正常时电与机械活动有序的耦联，电活动在前，机械活动紧跟其后，两者间的耦联间期为4060 ms。延迟耦联是指病态心肌电和机械活动的耦联间期超过了60 ms，因而心肌各部分电活动可能处于同步状态，除极形成的QRS波时限正常，但延迟耦联的机械活动可能病理性延迟，引起阶段不同心肌的收缩延迟和不同步。Chung E,et al.Circulation.2008;117:2608Chung et al Circulatio
4、n 2008;117:2608 van Bommel RJ,et al.Eur Heart J.2009;30:2470心衰病因：是否缺血性心衰病因：是否缺血性更为显著的机械不同步：更为显著的机械不同步：IVMD、Ts（latera-septal）Shi H,et al.Int J Cardiovasc Imaging.2009;25:677400ms420ms280ms450ms影像学评价左室壁运动异常影像学评价左室壁运动异常其他影像学评价方法其他影像学评价方法A：侧壁、下壁以及间隔的透：侧壁、下壁以及间隔的透壁性瘢痕壁性瘢痕B：心内膜下瘢痕形成（下：心内膜下瘢痕形成（下壁）壁）Bax JJ
5、,et al.J Am Coll Cardiol,2009;53:1933 Bleeker E，et al.Circulation 2006;113;969后侧壁的透壁性瘢痕组织以及基础状态下左室不同后侧壁的透壁性瘢痕组织以及基础状态下左室不同步对步对CRT疗效的影响疗效的影响术前瘢痕组织负荷与术前瘢痕组织负荷与CRT术后术后LVESV的的改善程度呈线性相关改善程度呈线性相关Ypenburg C,et al.Am J Cardiol 2007;99:657MRI术前评价左室术前评价左室瘢痕组织情况对瘢痕组织情况对CRT疗效的判断具疗效的判断具有重要意义有重要意义缺血性心衰的患者中，总体瘢痕负荷
6、越多、瘢痕心肌节段缺血性心衰的患者中，总体瘢痕负荷越多、瘢痕心肌节段越多、左室电极附近瘢痕密度越高，则越多、左室电极附近瘢痕密度越高，则CRT的疗效越差的疗效越差。Adelstein EC.Am Heart J.2007;153:105-12Bax JJ,et al.J Am Coll Cardiol,2009;53:1933 综合评价：综合评价：最晚激动位置最晚激动位置(斑点追踪斑点追踪)心肌瘢痕位置心肌瘢痕位置（MRI）静脉解剖重建静脉解剖重建（CT）Sanderson JE et al.J Am Coll Cardiol.2009;53:1960小小 结结QRS波时限是目前选择波时限是目
7、前选择CRT候选患者唯一有充分循证医学候选患者唯一有充分循证医学证据的指标；但是在观察时限的同时还要注意证据的指标；但是在观察时限的同时还要注意QRS增宽的类增宽的类型，右束支阻滞图形无应答比例增加型，右束支阻滞图形无应答比例增加超声心动图、超声心动图、TDI等目前仍存争议，尚无法依赖其进行应答等目前仍存争议，尚无法依赖其进行应答的预测。（重复性不好，同一患者不同时间、不同患者、不的预测。（重复性不好，同一患者不同时间、不同患者、不同病种、不同操作者、不同仪器之间，都存在不同程度的差同病种、不同操作者、不同仪器之间，都存在不同程度的差异）。新的超声评价方法可能成为希望。异）。新的超声评价方法可能成为希望。QRS波时限不可能全面反映问题的本质。波时限不可能全面反映问题的本质。未来几种方法综未来几种方法综合进行电学和机械学的评价将为主要方向合进行电学和机械学的评价将为主要方向Thanks for your attention!34 结束语结束语
