1、1 在没有TDM技术以前，很难做到个体化给药。因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标，也就无法从上述因素中找出是哪些在起作用。比如，病人服药后未出现预期的疗效，除了药物选择不当之外，还可能由下列原因造成：剂量方案不合理，剂量偏小，给药间隔过大；生物利用度低；药物相互作用引起的酶诱导效应等。2治疗药物监测 治疗药物监测（therapeutic drug mornitoring，TDM），是在药代动力学原理的指导下，应用现代先进的分析技术，测定血液中或其他体液中药物浓度，用于药物治疗的指导与评价。对药物治疗的指导，主要是指设计或调整给药方案。因此，又称为临床药代动力学监测（clinical
2、pharmacokinetic mornitoring，CPM）。3TDM的工作内容可以概括为：测定血液或其它体液中药物浓度，观察临床药效，必要时根据药代动力学原理调整给药方案，使药物治疗达到比较理想的程度，即使所监测药物在尽可能短的时间内达到最理想的药理效应，并使药物的毒性最低。4 多年来，国内外已充分肯定TDM对药物治疗的指导与评价作用:例如，通过TDM和个体给药方案，使癫痫发作的控制率从47提高到74。在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛时，中毒率达44，经TDM及给药方案调整后,中毒率控制在5以下。51.对大多药物而言，药理作用的强弱和持 续时间，与药物的受体部位的浓度呈正 比。2.血
3、液中的药物浓度间接反映了药物在受 体部位的浓度。TDM的基础血药浓度检测3.药物的药理作用与血药浓度间的相关性比药理作用与总剂量间的相关性要好的多。保泰松的抗炎有效剂量在兔和人分别为300mg/kg、10mg/kg，相差达几十倍，但有效血药浓度都在10-20ug/ml之间。4.血药浓度与药物疗效和不良反应之间存在很好的相关性。苯妥英钠1020gml抗癫痫与抗心律失常的治疗作用2030gml出现眼球震颤3040gml运动失调40gml出现精神失常8 有效血药浓度范围(therapeuticrange)通常是指最低有效浓度(minimumeffectconcentration，M E C)与 最
4、低 中 毒 浓 度(m i n i m u m t o x i cconcentration，MTC)之间的血药浓度范围。临床上常将此范围作为个体化给药的目标值，以期达到最佳疗效和避免毒副反应。有效血药浓度范围99910 有效血药浓度范围是一个统计学结论，建立在大量临床观察的基础之上，是对大部分人而言的有效且能很好耐受的范围，并不适用于每个人和每一个具体情况。11 比如，一般人的茶碱有效浓度范围是1020gml，而有的老年患者的有效浓度仅为4gml，当其血浓度达到10.7gml（一般人的MEC)时，却出现了茶碱中毒反应。12是不是所有的药物或在是不是所有的药物或在所有的情况下都需要进所有的情况
5、下都需要进行？行？13治疗药物监测的指征治疗药物监测的指征不需TDM的情况:1.药物本身具有客观而简便的效应指标2.血药浓度不能预测药理作用强弱3.药物的有效血药浓度范围很大而不需要剂量的个体化14 治疗指数小，毒性反应强的药物;同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物；具有非线形药代动力学特征的药物；肝肾心功能不全 在下列情况下，通常需要进行在下列情况下，通常需要进行TDM:实测血药浓度 临床效果 参数与文献比较 处理意见扑米酮、乙琥胺、卡马西平扑米酮在体内转化为苯巴比妥与苯乙血药浓度不能预测药理作用强弱采血必须在血药浓度达到稳态后进行，通常(2)血样应立即送检测部门处理，以免放置过程出
6、现分解。药物相互作用引起的酶诱导效应等。学反应及对测定过程的干扰，通常以血TDM的基础血药浓度检测(1)准确记录病人服药时间及采血时间。学反应及对测定过程的干扰，通常以血同一时间，准确测定两次血样的浓度，求 肝肾心功能不全临床给药方案，在根据病情和适应证选定最佳药物之后，通常指确定药物的剂型、给药途径、剂量、给药间隔及给药时间、疗程等。息，再结合已知的群体药动学参数信息，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性;以及原因不明的药效变化；治疗作用与毒性反应难以区分;合并用药；当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。16（1
7、1）治疗指数低的药物）治疗指数低的药物n治疗指数低的药物，其有效血药浓度范围狭窄，治疗量与中毒量十分接近，易产生毒副作用，故应进行治疗药物监测。如地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氨茶碱、氨基苷类抗生素、抗癫痫药、甲氨喋呤等。这些药物常需根据药代动力学原理以及病人的治疗药物监测的具体结果，仔细设计和调整给药方案。17(2)同一剂量可能出现较大的血药浓度同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物范围差异的药物n三环类抗抑郁药18(3)具有非线性动力学特征的药物具有非线性动力学特征的药物n这类药物在体内的消除能力有一定限度，即体内消除药物的能力易为药物用量所 饱和。当出现饱和限速时，剂量稍有增 加其血
8、药浓度可超比例的增加，半衰期 也随着剂量增加而延长，药物易在体内 蓄积而发生中毒。如苯妥英钠、水杨酸类、茶碱、保泰松 等。19 (4)肝、肾、心功能不全肝、肾、心功能不全n肝功能不全或衰竭的病人，使用经肝代谢的药 物（利多卡因、茶碱等）消除变慢。n肾功能不全或衰竭的病人，使用经肾排泄的药 物（氨基苷类抗生素等）排泄减少。20n心功能不全或衰竭的病人，心输出量减少，使肝、肾血流量减少致使药物（利多卡因等）消除变慢。n在这些情况下常需通过测定血药浓度进而对剂量进行反馈调整。21n 依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性;以及原因不明的药效变化；22（
9、6）治疗作用与毒性反应难以区分治疗作用与毒性反应难以区分n地高辛对室上性心律失常有治疗作用，但它 也可以引起室上性心律失常的毒性反应。测 定血浆药物浓度有助于区分该心律失常是由 于用药剂量不足或用药过量所致。23（7）合并用药合并用药n合并用药常致药物相互作用而使药物的吸 收、分布、生物转化和排泄发生改变，可 通过测定血药浓度对剂量进行调整。例如 奎尼丁与地高辛合用可使地高辛的血药浓 度增加2.5倍，应减少地高辛给药剂量以 避免药物中毒。24 长期合并使用肝药酶诱导剂或抑制剂时，导致药物代谢改变，亦可使血药浓度降低或升高。扑米酮、乙琥胺、卡马西平另外，高效毛细管电泳仪用于手性药物的浓度监测。扑
10、米酮在体内转化为苯巴比妥与苯乙这类药物在体内的消除能力有一定限度，在没有TDM技术以前，很难做到个体化给药。多年来，国内外已充分肯定TDM对药物治疗的指导与评价作用:利用血药浓度调整给药方案临床给药方案，在根据病情和适应证选定最佳药物之后，通常指确定药物的剂型、给药途径、剂量、给药间隔及给药时间、疗程等。学反应及对测定过程的干扰，通常以血学反应及对测定过程的干扰，通常以血息，再结合已知的群体药动学参数信息，因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标，也就无法从上述因素中找出是哪些在起作用。学反应及对测定过程的干扰，通常以血半衰期长（24h）的药物，一般每天给药一次，给药间隔小于半衰期，初始剂
11、量高于维持剂量的2倍。态浓度后，摄入量等于消除量，此时摄入25目前临床常进行目前临床常进行TDM及给药方案调整的药物及给药方案调整的药物 作用类别 药物强心苷类 洋地黄毒苷、地高辛抗心律失常药 普鲁卡因胺、利多卡因、奎尼丁、胺碘酮抗癫痫药 苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、酰胺咪嗪、扑米酮、乙琥胺、卡马西平三环类抗抑郁药 阿米普林、去甲阿米普林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪抗躁狂药 锂盐抗哮喘药 茶碱氨基糖苷类抗生素 庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、丁胺卡钠霉素 链霉素其他抗生素 氯霉素、万古霉素抗肿瘤药 甲胺喋呤免疫抑制剂 环孢素A抗风湿药 水杨酸26决定是否进行决定是否进行TDM的原则的原则v病人是否使用
12、了适用其病症的最佳药物？v药效是否不易判断？v血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？v 药物对于此类病症的有效范围是否很窄？v药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？v疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？v血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？27TDM流程流程 申请申请 取样取样 测定测定 数据处理数据处理 结果分析结果分析28常用样本常用样本血清(浆)n为避免抗凝剂与药物之间可能发生的化学反应及对测定过程的干扰，通常以血清为检测标本；n直接测定游离血药浓度。29确定采血时间需要考虑下述因素：1)单剂量给药时,根据药代动力学特点选择药物在平稳状态时
13、取血.2)多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血。多在下一次给药前采取血样，所测浓度接近谷浓度，称偏谷浓度。3)用于设计给药方案时，必须按照各方法的不同要求采血。4)当怀疑病人出现中毒反应或急救时，可以随时采血。采血方法和注意事项采血方法和注意事项 30确定采血部位需要考虑下述因素确定采血部位需要考虑下述因素n外周静脉采血n静注或静滴时，不宜在同一静脉取血n肌肉或皮下注射时，尽量避免在注射部位回流静脉取血31 注意事项：(1)准确记录病人服药时间及采血时间。(2)血样应立即送检测部门处理，以免放置过程出现分解。(3)采血试管不可随意代用。32唾液唾液n已知唾液药物浓度与血浆药物浓度比值较恒定的
14、药物n在唾液与血浆之间能较快达到分布平衡的药物n本身或同时使用的药物应无抑制唾液分泌的作用33可用唾液作可用唾液作TDM的药物的药物对已酰氨基酚、水杨酸类、苯妥英钠、苯对已酰氨基酚、水杨酸类、苯妥英钠、苯巴比妥、茶碱、甲苯黄丁脲、锂盐等。巴比妥、茶碱、甲苯黄丁脲、锂盐等。34注意事项注意事项n在自然分泌下收集标本n采集后立即测PH值n若为口服药物，不易在服药后短期取样n口腔有炎症时，不易用唾液作标本一个以上手性因素的化合物，手性药物肝功能不全或衰竭的病人，使用经肝代谢的药抗躁狂药 锂盐血药浓度与药物疗效和不良反应之间存在很好的相关性。药物监测对映体浓度更有效。或诱导（或抑制）肝药酶的活性;以及
15、原因不明的药效变化；血药水平，密切观察临床情况例如，通过TDM和个体给药方案，使癫痫发作的控制率从47提高到74。(3)具有非线性动力学特征的药物 具有非线形药代动力学特征的药物；合并用药常致药物相互作用而使药物的吸或诱导（或抑制）肝药酶的活性;以及原因不明的药效变化；一般说来，目前常规监测的药物品种均可用免疫学方法进行快速、准确的测定。实测血药浓度 临床效果 参数与文献比较 处理意见给药间隔不变，剂量减小；35尿尿 治疗泌尿道感染的药物，可产生肾小管损害的药物，检测尿药浓度有重要意义。36其他体液其他体液脑脊液取样困难，不易推广靶组织或体液药物浓度极少应用37TDM中测定什么?v原形药物的测
16、定v游离药物的测定v活性代谢物的测定v对映体的监测38原形药物的测定原形药物的测定 目前TDM主要是测定样本中原形药物的浓度，血清、血浆是最常用的标本。39游离药物的测定游离药物的测定 游离药物是未与血浆蛋白结合的药物。40活性代谢物的测定活性代谢物的测定 活性代谢产物浓度较高、活性较强或肾功能障碍时，必要时测定活性代谢产物的浓度。扑米酮在体内转化为苯巴比妥与苯乙基二酰胺，临床测定苯巴比妥浓度更有意义。41目前可监测的活性代谢物有目前可监测的活性代谢物有n胺碘酮及N-脱乙基胺碘酮、奎尼丁及3-羟基奎尼丁、扑米酮及苯巴比妥、普鲁卡因胺及NAPA，普萘洛尔及4-羟基普萘洛尔等。42对映体的监测对映
17、体的监测 药物对映体是指分子结构中一个或一个以上手性因素的化合物，手性药物中对映体间药效学差异非常复杂。某些药物监测对映体浓度更有效。43v免疫法v色谱法v光谱法血药浓度测定方法血药浓度测定方法44常用的有荧光偏振免疫分析法（FPIA），酶多种免疫分析法（EMIT），酶联免疫吸附分析法（ELISA），荧光免疫分析法（FIA），放射免疫法（RIA）等。基本原理：标记的药物通过与样品中待测药物的竞争形成的标记抗原抗体结合物的量与待测药物量负相关。免疫学方法免疫学方法45n这些方法近年来发展很快，尤其是商品化的自动化仪器的发展以及各种药物浓度测定免疫试剂盒的问世，大大方便了治疗药物监测工作。n一般说
18、来，目前常规监测的药物品种均可用免疫学方法进行快速、准确的测定。目前临床常进行TDM及给药方案调整的药物临床给药方案，在根据病情和适应证选定最佳药物之后，通常指确定药物的剂型、给药途径、剂量、给药间隔及给药时间、疗程等。另外数据应包括各个时段如吸收相、分布相、消除相，以包括各种时相信息。给药间隔不变，剂量减小；在唾液与血浆之间能较快达到分布平衡的药物治疗指数高的药物，给药间隔通常与半衰期相当，负荷剂量大约为维持剂量的2倍；目前可监测的活性代谢物有扑米酮在体内转化为苯巴比妥与苯乙量既为维持量(DM)。药物的药理作用与血药浓度间的相关性比药理作用与总剂量间的相关性要好的多。生物利用度低；影响药动学
19、、药效学的病理生理因素收、分布、生物转化和排泄发生改变，可本身或同时使用的药物应无抑制唾液分泌的作用应用某个病人身上1-2点血药浓度的信46 主要包括气相色谱和高效液相色谱（HPLC），其中HPLC几乎可测定常规监测药物中除了地高辛、锂以外的所有药物，而且干扰小，还可以测定代谢物。另外，高效毛细管电泳仪用于手性药物的浓度监测。缺点:样品处理复杂,耗时较长,当急需结果时不适用。色谱法色谱法47光谱法光谱法n紫外分光光度法、荧光分光光度法n优点：设备简单、价廉n缺点：操作繁琐、灵敏度低、专一性差，易受血液等生物体液中其他组分的干扰n给药剂量较大，血药浓度较高的药物48n药物治疗浓度范围n潜在中毒浓
20、度范围n药动学参数n影响药动学、药效学的病理生理因素n测定结果的准确性等TDM结果解释的内结果解释的内容容49几种比较结果的参考处理意见实测血药浓度实测血药浓度 临床效果临床效果 参数与文献比较参数与文献比较 处理意见处理意见在有效范围内 有效 一致 给药方案合适，不需修改 有效范围 不佳 不一致 给药方案不合适，需修改，然后再监测有效范围 有效 不一致 给药方案合适，待病情有变化时再监测有效范围 无效 不一致 根据新参数修改给药方案，然后再监测在有效范围内 无效 不一致 根据新参数修改给药方案，慎重地提高 血药水平，密切观察临床情况50给药方案设计及调整给药方案设计及调整 临床给药方案，在根
21、据病情和适应证选定最佳药物之后，通常指确定药物的剂型、给药途径、剂量、给药间隔及给药时间、疗程等。设计或调整给药方案，首先必须明确两点：(1)目标血药浓度范围 (2)药代动力学参数的确定51给药方案的设计给药方案的设计维持量和负荷量维持量和负荷量 反复用药时，在体内药物积蓄达到稳态浓度后，摄入量等于消除量，此时摄入量既为维持量(DM)。负荷量(DL)是首次剂量加大，然后再给予维持量，使稳态浓度提前产生。负荷量为维持量与给药间隔末体内残留量之和。521.半衰期短的（24h）的药物，一般每天给药一次，给药间隔小于半衰期，初始剂量高于维持剂量的2倍。55利用血药浓度调整给药方案利用血药浓度调整给药方
22、案稳态一点法稳态一点法1、定义：患者多次用药后当血药浓度达到稳态水平时，采一次血样而调整剂量。2、条件：血药浓度与剂量成线性关系；采血必须在血药浓度达到稳态后进行，通常在下一次给药前取，即偏谷浓度。56公式：D=D*(C/C)D原剂量C目标浓度D校正剂量C测得浓度缺点：对于半衰期长的药物需要耗费较长的时间。57适用于：药代动力学参数偏离正常值或群体参数较大的病人具体方法：给予病人两次试验剂量，每次给药后采血一次，采血时间须在消除相的同一时间，准确测定两次血样的浓度，求算K和Vd。重复一点法重复一点法58K=ln(C1/(C2-C1)/TVd=De-KT/C1其中Cl和C2分别为第一次和第二次所
23、测血药浓度值，D为试验剂量，T为给药间隔时间。剂量方案不合理，剂量偏小，给药间隔过大；具有非线形药代动力学特征的药物；基二酰胺，临床测定苯巴比妥浓度更有意量既为维持量(DM)。影响药动学、药效学的病理生理因素收、分布、生物转化和排泄发生改变，可(1)准确记录病人服药时间及采血时间。扑米酮在体内转化为苯巴比妥与苯乙在下一次给药前取，即偏谷浓度。学反应及对测定过程的干扰，通常以血临床给药方案，在根据病情和适应证选定最佳药物之后，通常指确定药物的剂型、给药途径、剂量、给药间隔及给药时间、疗程等。免疫抑制剂 环孢素A因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标，也就无法从上述因素中找出是哪些在起作用。
24、口腔有炎症时，不易用唾液作标本治疗指数高的药物，给药间隔通常与半衰期相当，负荷剂量大约为维持剂量的2倍；59注意：注意：1.只适合于第一、第二次给予试验剂量，而不能在血药浓度达稳态浓度时使用；2.血管外给药时，应注意在消除相时采血；3.血样测定务必准确，否则计算的参数误差较达；4.当患者有肥胖、水肿、心梗、肝肾功能不全和低蛋白血症时，Vd有较大变化，而肝肾功能不全还会引起k的变化。60原理：原理：应用某个病人身上1-2点血药浓度的信息，再结合已知的群体药动学参数信息，估算出个体的药代动力学参数。Bayesian反馈法反馈法1.根据大量病人14点血药浓度数据，建立群体数据库，此数据库应有代表性，
25、如包括各种年龄、体重、心、肾、肝功能；另外数据应包括各个时段如吸收相、分布相、消除相，以包括各种时相信息。2.使用群体药动学计算机程序，估算出群体药代动力学参数。3.取12个反馈血药浓度点将相应血药浓度和时间输入Bayesian反馈程序，即可得到该个体患者准确的药动学参数。4.应用该个体的药动学参数重新调整给药剂量，如此反复，直到达到最佳剂量。步骤：步骤：62优点：n取血点少，获得的个体药动学参数准确性高n可同时考虑心、肝、肾功能的影响，对药动学参数偏离群体值的个体，如老人、儿童、孕妇或肝、肾功能不全患者尤为适用63肾衰时的用药方案肾衰时的用药方案 给药方案调整可包括3个方面：.估测病人肾功能
26、，即估测病人肾小球滤过率.估测病人疾病状态下所选用药物半衰期；.调整给药方案（包括剂量与给药间隔时间），以达到所期望血药浓度及合理的血药浓度经时变化。64常用方法常用方法n剂量固定，给药间隔延长；n给药间隔不变，剂量减小；n两者结合。65剂量固定，延长给药间隔剂量固定，延长给药间隔t=tk/kt=tT1/2/T1/2此法使最大血药浓度,平均血药浓度及最低血药浓度在肾功能正常与不全者之间无显著差异,由于给药时间延长,可预防药物蓄积产生毒性。但同样由于给药时间延长,可使低于该药最低有效浓度时间也相应延长而影响疗效。66给药间隔不变给药间隔不变,改变剂量维持固定平均血药浓度改变剂量维持固定平均血药浓
27、度 此法是最大与最小血药浓度在肾功能不全与正常者之间产生差异。肾功能不全者，Cmax降低，Cmin升高，但平均浓度固定。D0=(C.CL)t/F67 在没有TDM技术以前，很难做到个体化给药。因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标，也就无法从上述因素中找出是哪些在起作用。比如，病人服药后未出现预期的疗效，除了药物选择不当之外，还可能由下列原因造成：剂量方案不合理，剂量偏小，给药间隔过大；生物利用度低；药物相互作用引起的酶诱导效应等。681.对大多药物而言，药理作用的强弱和持 续时间，与药物的受体部位的浓度呈正 比。2.血液中的药物浓度间接反映了药物在受 体部位的浓度。TDM的基础血药浓度
28、检测3.药物的药理作用与血药浓度间的相关性比药理作用与总剂量间的相关性要好的多。保泰松的抗炎有效剂量在兔和人分别为300mg/kg、10mg/kg，相差达几十倍，但有效血药浓度都在10-20ug/ml之间。70（7）合并用药合并用药n合并用药常致药物相互作用而使药物的吸 收、分布、生物转化和排泄发生改变，可 通过测定血药浓度对剂量进行调整。例如 奎尼丁与地高辛合用可使地高辛的血药浓 度增加2.5倍，应减少地高辛给药剂量以 避免药物中毒。71 注意事项：(1)准确记录病人服药时间及采血时间。(2)血样应立即送检测部门处理，以免放置过程出现分解。(3)采血试管不可随意代用。扑米酮、乙琥胺、卡马西平
29、确定采血时间需要考虑下述因素：因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标，也就无法从上述因素中找出是哪些在起作用。药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？剂量方案不合理，剂量偏小，给药间隔过大；当患者有肥胖、水肿、心梗、肝肾功能不全和低蛋白血症时，Vd有较大变化，而肝肾功能不全还会引起k的变化。应用该个体的药动学参数重新调整给药剂量，如此反复，直到达到最佳剂量。心功能不全或衰竭的病人，心输出量减少，使肝、肾血流量减少致使药物（利多卡因等）消除变慢。肌肉或皮下注射时，尽量避免在注射部位回流静脉取血适用于：药代动力学参数偏离正常值或群 具有非线形药代动力学特征的药物；氨基糖苷类抗
30、生素 庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、丁胺卡钠霉素2030 gml 出现眼球震颤1020 gml 抗癫痫与抗心律失常的治疗作用负荷量(DL)是首次剂量加大，然后再给72唾液唾液n已知唾液药物浓度与血浆药物浓度比值较恒定的药物n在唾液与血浆之间能较快达到分布平衡的药物n本身或同时使用的药物应无抑制唾液分泌的作用73注意事项注意事项n在自然分泌下收集标本n采集后立即测PH值n若为口服药物，不易在服药后短期取样n口腔有炎症时，不易用唾液作标本74适用于：药代动力学参数偏离正常值或群体参数较大的病人具体方法：给予病人两次试验剂量，每次给药后采血一次，采血时间须在消除相的同一时间，准确测定两次血样的浓度，求算K和Vd。重复一点法重复一点法
