1、溶栓治疗1病史回顾 一般情况一般情况：文君权，男，63岁，工人，贵州省凯里人，汉族，已婚。无过敏史，无家族遗传史。育1子2女，配偶体健，家庭和睦。平时半包烟每日，少量饮酒。既往既往“脑梗塞脑梗塞”病史病史5年年，无正规治疗。急诊拟“急性心梗”收住。2病史回顾现病史：现病史：患者半天前无明显诱因下出现胸痛，以心前区为主，较剧，持续不能缓解，伴乏力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕吐，无胸闷气促，无晕厥，遂来我院急诊。急诊查心梗指标：肌钙蛋白-I 0.140ng/ml，肌酸激酶-MB 4.9ng/ml。急诊心超示：左心室下壁活动减弱，二尖瓣、三尖瓣轻度返流。患者及家属拒绝冠脉介入，予“尿激酶尿激酶A 1
2、50万单位万单位”溶栓治疗后感胸痛较前缓解。入院诊断入院诊断：冠心病 急性下壁心肌梗死。3病史回顾 入院生命体征：T：36.9，Bp：100/65，心率：53次/分，心电监护示窦性心律。入院计划遵医嘱予一级护理，低盐饮食，测血压Bid，吸氧，予低分子肝素钙4100单位皮下注射抗凝，阿托伐他汀口服调脂，予补液治疗。4病史回顾 病情变化 7-8 急诊行溶栓治疗后送入病房，妥善安置体位，诉感腹部牵拉痛，NRS评分：3分。生命体征平稳。21点：见牙龈出血，与棉球填塞止血，后未见再出血。7-9 06:16 心电监护示短串室速，约2.94s，诉感心前区疼痛，NRS评分：1分，稍感胸闷，上腹部牵拉痛较前缓解
3、，NRS评分：1分。14:00 T：38.0，患者诉头部胀痛，NRS评分：2分。行急诊头颅CT，示：左侧基底节区腔隙灶。18:00 T：37.9.头部胀痛较前缓解，NRS评分：1分，仍感上腹部牵拉痛，NRS评分：1分。7-10 诉大便难以解出，与增加通便治疗，后解大便1次。5辅助检查 7-8 肌钙蛋白-I：4.050ng/ml.7-9 肌钙蛋白-I：29.340ng/ml 7-13 肌钙蛋白-I：5.640ng/ml 7-13 c-反应蛋白：38.7mg/L 7-8 血红蛋白：109g/L 7-9 血红蛋白：109g/L 7-13 血红蛋白：110g/L6CK-MB变化趋势图肌钙蛋白变化趋势图
4、7关于这个病人应该关注什么？有哪些护理问题？8溶栓治疗溶栓治疗相关知识9应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。再灌注心肌再灌注心肌：起病36h最多在12h内 冠脉介入治疗溶栓治疗闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注10根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略:(1)如果发病时间10分钟）的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺 未控制的重度高血压或慢性重度高血压病史 疑有主动脉夹层 出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。14溶栓药物:非特异性和特异性纤溶酶
5、原激活剂 链激酶（SK）是从链球菌中提取，因链激酶具有一定的抗原性，故使用前需做过敏试验。使用方法：链激酶150万单位+NS100ml静脉滴注，30-60min内滴完。尿激酶（UK）从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药物。使用方法：100-150万单位+NS100ml静脉滴注，30min内滴完，现配现用。溶栓结束后12小时皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5天。15作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原 激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓 16基础生命体征监测：密切观察心率、心律、血压的变化，特别是在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心率、心律、血压变化非常明显，应及时记
6、录。17 溶栓疗效观察:1、胸痛程度、部位、性质的观察 2、ECG升高的ST段的变化，开始给药后按照所用 溶栓药物的要求定时记录ECG。3、开始给药后密切观察心律失常的出现 4、密切监测血压 5、监测心肌酶普变化情况18溶栓成功指标 心电图抬高的心电图抬高的 ST段在输注溶栓剂开始后段在输注溶栓剂开始后 2小时内小时内,在抬高最显著的导联在抬高最显著的导联 ST段迅速回降段迅速回降 50%。胸痛 2小时内基本消失。输入溶栓剂后 2小时内 出现再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改变或消失。cTnI或或cTnT峰值提前至发病后峰值提前至发病后12小
7、时内，血清小时内，血清CK-MB峰值提前出现（峰值提前出现（14小时内）。小时内）。满足任意两项（除2/3项组合）19例：2021溶栓过程中不良反应 过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等 低血压（收缩压低于90mmHg）出血：包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咳血、颅内出血等，一旦出血，应紧急处理。溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及有无出血倾向，仔细观察口腔粘膜、齿龈有无出血，穿刺部位有无皮下出血及血肿，避免不必要的各种穿刺，以免增加出血机会。22溶栓治疗的并发症 (一)出血 1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。2.重度出血:大量咯
8、血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。（二）再灌注心律失常：可表现为加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁心梗出现一过性窦性过缓等严密心电监护及时发现心律失常。（三）溶栓后再梗死：1.再度发生胸痛,持续半小时,含服硝酸甘油片不能缓解。2.ST段再度抬高。3.血清 CK-MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定。但 SK或 rSK不能重复用,可改用其他溶栓剂。23护理问题 1、疼痛：胸痛、腹痛。2、出血的倾向：与使用溶栓药物和抗凝药物有关。3、潜在并发症：心律失常、心力衰竭。4、活动无耐力：与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。5、有便秘的危险：与卧床、活动少、进食有关。6、知识缺乏：对疾病防治、病情复发的认识不足，缺乏自我保健的意识。24谢谢！25
