1、内 容01牛奶蛋白过敏诊断02牛奶蛋白过敏概述03牛奶蛋白过敏治疗过敏 困扰全球儿童的健康问题90%以上食物过敏由以下以上食物过敏由以下8类食物引起类食物引起n花生花生n大豆大豆p甲壳类海鲜（甲壳类海鲜（虾、蟹和贝类等虾、蟹和贝类等）p坚果坚果食物过敏n牛奶牛奶n鸡蛋鸡蛋p鱼鱼p小麦小麦牛奶蛋白过敏（cows milk protein allergy,CMPA）012个月婴儿常见食物过敏原个月婴儿常见食物过敏原13岁幼儿常见食物过敏原岁幼儿常见食物过敏原l 婴儿期首个食物，过敏发生早婴儿期首个食物，过敏发生早于其他于其他食物食物l 婴儿发病率婴儿发病率：国外：国外2%13.1%，国内，国内6.
2、1%；90%3个月龄个月龄l 92%牛奶过敏婴儿牛奶过敏婴儿有有2种或种或2种以上症状种以上症状临床儿科杂志.2014,32(3):299-300；中华儿科杂志,2000,38(7):431-434；Swiss Med Wkly.2011;141:w13269Story RE.Manifestations of food allergy in infants and children.Pediatr Ann，2008，37（8）：530-535v生长发育迟缓CMPA对婴幼儿将来的影响v“过敏进程”，即在有牛奶蛋白过敏史的儿童中，患哮喘、过敏性鼻炎和湿疹比一般人群更常见1.Isolauri E,
3、Stas Y,Salo MK,et al.J Pediatr.1998 Jun;132(6):1004-9.发病率发病率0 1 3 7 15过敏性鼻炎支气管哮喘特应性皮炎食物过敏年龄（岁）年龄（岁）内 容01牛奶蛋白过敏诊断02牛奶蛋白过敏概述03牛奶蛋白过敏治疗n IgE介导的速发反应：起病急骤，发生于摄入过敏原后数介导的速发反应：起病急骤，发生于摄入过敏原后数分钟至分钟至2小时，可累及多个器官系统，包括皮肤反应（急小时，可累及多个器官系统，包括皮肤反应（急性荨麻疹、急性血管性水肿、接触性荨麻疹等）、呼吸性荨麻疹、急性血管性水肿、接触性荨麻疹等）、呼吸道反应（气喘、过敏性鼻炎、干咳、喉头水肿
4、、哮喘急道反应（气喘、过敏性鼻炎、干咳、喉头水肿、哮喘急性发作伴严重的呼吸窘迫）、胃肠道反应（腹泻和呕吐、性发作伴严重的呼吸窘迫）、胃肠道反应（腹泻和呕吐、便血、口腔过敏综合征）便血、口腔过敏综合征）按照按照出现症状的快慢及免疫反应机制出现症状的快慢及免疫反应机制临床表现n非非IgE介导的迟发反应：介导的迟发反应：大于大于2小时甚至小时甚至1周以后，包括皮周以后，包括皮肤反应（中肤反应（中-重度特应性皮炎）、呼吸道反应、胃肠道反重度特应性皮炎）、呼吸道反应、胃肠道反应（慢性腹泻、便秘、肠绞痛、呕吐、胃食管反流病、蛋应（慢性腹泻、便秘、肠绞痛、呕吐、胃食管反流病、蛋白质丢失性肠病、食物蛋白介导的
5、肠炎综合征）。白质丢失性肠病、食物蛋白介导的肠炎综合征）。n混合介导：速发及迟发反应并存，表现为嗜酸细胞性食管混合介导：速发及迟发反应并存，表现为嗜酸细胞性食管炎、嗜酸细胞性胃肠病等，同一病人可出现速发与迟发反炎、嗜酸细胞性胃肠病等，同一病人可出现速发与迟发反应两者并存。应两者并存。婴幼儿婴幼儿儿童儿童速发反应速发反应数数min-2h消化道消化道吞咽困难频繁反流肠绞痛，腹痛呕吐厌食，拒食腹泻蛋白质丢失或便血便秘肛周皮疹生长迟缓大便OB（+）缺铁性贫血吞咽困难、食物嵌塞反流消化不良、腹痛恶心，呕吐厌食，早饱腹泻蛋白质丢失或便血便秘大便OB（+）缺铁性贫血呕吐呼吸道呼吸道流涕喘息非感染性慢性咳嗽流
6、涕喘息非感染性慢性咳嗽喘息或喘鸣呼吸困难皮肤皮肤荨麻疹（非感染、药物等）特应性湿疹血管性水肿（嘴唇、眼睑）荨麻疹（非感染、药物等）特应性湿疹血管性水肿（嘴唇、眼睑）荨麻疹血管性水肿全身全身过敏反应休克、严重代谢性酸中毒，呕吐，腹泻（食物诱导性小肠结肠炎综合征，FPIES）过敏反应急性过敏综合征FPIESCMPA临临床床表表现现轻-中度与重度牛奶蛋白过敏临床表现比较轻-中度 (约占90%)反流反流呕吐呕吐腹泻腹泻便秘便秘结肠炎结肠炎肠绞痛肠绞痛/腹痛腹痛特应性皮炎特应性皮炎血管性水肿血管性水肿荨麻疹荨麻疹口唇肿胀口唇肿胀鼻炎鼻炎结膜炎结膜炎喘息喘息易怒易怒重度 (约占10%)生长迟缓生长迟缓缺铁
7、性贫血缺铁性贫血严重肠病严重肠病(如重度结肠炎、嗜酸如重度结肠炎、嗜酸性粒细胞性疾病及由肠病引起性粒细胞性疾病及由肠病引起的低蛋白血症等的低蛋白血症等)重度渗出性重度渗出性/过敏性皮炎过敏性皮炎喉头水肿喉头水肿急性过敏综合征急性过敏综合征休克休克严重代谢性酸中毒，呕吐，腹严重代谢性酸中毒，呕吐，腹泻（食物诱导性小肠结肠炎综泻（食物诱导性小肠结肠炎综合征，合征，FPIES）可疑可疑CMPA患儿，确定以下重要内容患儿，确定以下重要内容l症状发生的时间症状发生的时间、特性和频率特性和频率l牛奶摄入与症状发生的时间牛奶摄入与症状发生的时间l暴露的方式（食入、吸入、皮肤接触）暴露的方式（食入、吸入、皮肤
8、接触）l导致症状发生所需要摄入的牛奶量导致症状发生所需要摄入的牛奶量l外在因素（如运动、情绪紧张）对临床表现的影响等外在因素（如运动、情绪紧张）对临床表现的影响等病史采集p 近近50%病例病史采集可被双盲对照食物激发实验证实病例病史采集可被双盲对照食物激发实验证实 p 对速发型的对速发型的诊断价值更大诊断价值更大n经典方法经典方法-回避激发再回避试验回避激发再回避试验（婴儿足够）（婴儿足够）n金标准金标准-双盲、安慰剂对照的食物激发双盲、安慰剂对照的食物激发(DBPCFC)nsIgE、总、总IgE和皮肤点刺试验和皮肤点刺试验n内镜和组织学内镜和组织学nsIgG抗体和其他测试抗体和其他测试n特应
9、性斑贴试验和皮内试验特应性斑贴试验和皮内试验CMPA的诊断方法Diagnostic Approach and Management of Cows-Milk Protein Allergy in Infants and Children:ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2012 Aug;55(2):221-9牛奶回避-激发-再回避试验n 饮食回避饮食回避-激发激发-再回避是诊断再回避是诊断CMPA的的金典方法金典方法n 疑似牛奶蛋白过敏患儿，饮食回避牛奶疑似牛奶蛋白过敏患儿，饮食回避牛
10、奶24周，周，若临床症状改善或消失，则应进行口服激发试验，若临床症状改善或消失，则应进行口服激发试验，包括开放性、单盲或双盲试验包括开放性、单盲或双盲试验n 急性过敏性休克或明确速发型过敏反应者，回避急性过敏性休克或明确速发型过敏反应者，回避牛奶蛋白牛奶蛋白24周，并进行牛奶周，并进行牛奶sIgE检测检测sIgE滴度降低或阴性，可进行口服激发试验滴度降低或阴性，可进行口服激发试验sIgE阳性，不应进行口服激发试验阳性，不应进行口服激发试验n 停用抗过敏药、全身用激素、哮喘药停用抗过敏药、全身用激素、哮喘药1周周n 禁忌症：禁忌症：SPT强阳性、急慢性疾病、严重皮疹、强阳性、急慢性疾病、严重皮疹
11、、中中-重度营养不良、先天性疾病及遗传代谢性疾病重度营养不良、先天性疾病及遗传代谢性疾病准备准备入院入院病史病史询问、体格检查、留取血常规和大便询问、体格检查、留取血常规和大便标本标本家长家长告告之之并签署并签署知情同意知情同意书书建立建立静脉通路，放置留置静脉通路，放置留置针针肾上腺素肾上腺素(1:1000)1支支配备配备心电血氧监护及心电血氧监护及心肺复苏心肺复苏装置装置起始量应低于可诱导反应的剂量，每间隔起始量应低于可诱导反应的剂量，每间隔30min，给予剂量为：给予剂量为：1-3-10-30-100ml。如预期反应。如预期反应严重，剂量为：严重，剂量为：0.1-0.3-1-3-10-3
12、0-100ml。结束后至少观察结束后至少观察2小时小时如果没有发生反应，则给予激发试验用配方，每如果没有发生反应，则给予激发试验用配方，每天最少为天最少为200ml，时间，时间2周。联系家长，并记录周。联系家长，并记录所有的迟发反应所有的迟发反应Diagnostic Approach and Management of Cows-Milk Protein Allergy in Infants and Children:ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2012 Aug;55(2):221
13、-91-3 -10-30-100ml0.1-0.3-1-3 -10-30-100ml方案方案p出生后第出生后第1年，用婴儿牛奶配方年，用婴儿牛奶配方p12个月以上，可用巴氏杀菌的新鲜牛奶个月以上，可用巴氏杀菌的新鲜牛奶p为排除原发性乳糖不耐受导致的假阳性结果可以进为排除原发性乳糖不耐受导致的假阳性结果可以进行无乳糖的牛奶激发试验。行无乳糖的牛奶激发试验。奶源选择奶源选择 既往过敏反应严重者，除非皮肤点刺试验或既往过敏反应严重者，除非皮肤点刺试验或sIgE结果有改结果有改善，否则，应视为善，否则，应视为禁忌禁忌。应在有急救能力的医院进行。应在有急救能力的医院进行 有胃肠道症状和过敏性皮炎者，用治
14、疗配方至少有胃肠道症状和过敏性皮炎者，用治疗配方至少2-4周周 注意毒素或药物导致的与食物过敏相似的非过敏性反应注意毒素或药物导致的与食物过敏相似的非过敏性反应 摄入食物后即刻或摄入食物后即刻或2小时内出现皮肤症状小时内出现皮肤症状(急性荨麻疹，血管急性荨麻疹，血管性水肿性水肿)，呼吸道，呼吸道(喘鸣，喘息喘鸣，喘息)，或全身反应，或全身反应(过敏性休克过敏性休克)，则饮食中都必须严格回避。则饮食中都必须严格回避。2周没有症状，则可排除周没有症状，则可排除CMPA注意事项注意事项结果判断阳性：阳性：症状再现症状再现=确诊确诊CMPA CMPA 一旦确诊，患儿应继续膳食回避，持续至少3个月再行激
15、发试验 确保摄入足量的治疗配方和钙剂阴性：阴性：症状症状无无再现再现=排除排除CMPA CMPA 继续随访观察2周，恢复正常饮食n sIgE、总、总IgE和和SPT有助于任何年龄的诊断有助于任何年龄的诊断n sIgE和和(或或)SPT阳性，表明为阳性，表明为IgE介导介导n 抗体效价较高和抗体效价较高和SPT反应直径较大，其获得耐受所需反应直径较大，其获得耐受所需的时间更长的时间更长n 以胃肠道症状为主要表现的以胃肠道症状为主要表现的CMPA比皮肤表现者的比皮肤表现者的sIgE阴性率高，故测试结果阴性不能排除阴性率高，故测试结果阴性不能排除CMPAsIgE、总IgE和皮肤点刺试验(SPT)sI
16、gE阳性阳性SPT阳性阳性临床症状（）临床症状（）过敏（过敏（allergy）临床症状（）临床症状（）耐受（耐受（tolerance）sIgE、SPT(-),95%没有没有IgE介导的食物过敏介导的食物过敏sIgE、SPT(+),30-40%可能出现症状可能出现症状 (Sampson et al JACI 1984)结果判定要结合临床及食物激发试验结果判定要结合临床及食物激发试验血清sIgE及SPT检测p 内镜检查对牛奶蛋白过敏的诊断既不敏感，也无内镜检查对牛奶蛋白过敏的诊断既不敏感，也无无特异性无特异性p 轻轻-中度牛奶蛋白过敏不建议检查中度牛奶蛋白过敏不建议检查p 无法解释的重型、持久的消
17、化道症状、生长发育无法解释的重型、持久的消化道症状、生长发育迟缓、缺铁性贫血、蛋白丢失性肠病患儿，进行迟缓、缺铁性贫血、蛋白丢失性肠病患儿，进行消化道内镜检查和粘膜活检，排除与消化道内镜检查和粘膜活检，排除与CMPA有相有相似症状的其他疾病似症状的其他疾病内镜和组织学检查p斑贴试验有可能对斑贴试验有可能对sIgE阴性患儿有用，但目前没有统一阴性患儿有用，但目前没有统一标准的抗原制备和应用流程，且测试结果主观性强，难标准的抗原制备和应用流程，且测试结果主观性强，难于判定。因此，在目前状况下不推荐于判定。因此，在目前状况下不推荐p因皮内测试对高敏状态的个体有导致全身过敏反应的危因皮内测试对高敏状态
18、的个体有导致全身过敏反应的危险，不应进行险，不应进行特异性斑贴试验和皮内试验 诊断诊断病史和体检病史和体检体内试验体内试验体外试验体外试验食物激发试验食物激发试验皮肤点刺试验皮肤点刺试验特应性斑贴试验特应性斑贴试验sIgE抗体抗体其他其他(内镜内镜)CMPA的诊断流程病史、体格检查+/-实验室检查诊断性饮食回避：2-4周临床症状无改善临床症状有改善CMP标准的口服激发试验(开放性、单盲/双盲)非CMPA，饮食中无需回避CMP阴性回避CMP&特异性IgE检测急性过敏性休克或明确速发型过敏反应特异性IgE阴性特异性IgE阳性阳性治疗性饮食回避J Pediatr Gastroenterol Nutr
19、.2012 Aug;55(2):221-9内 容01牛奶蛋白过敏诊断02牛奶蛋白过敏概述03牛奶蛋白过敏治疗牛奶蛋白过敏的治疗有效+安全+营养成本完整牛奶蛋白完整牛奶蛋白18个以上氨基酸分子个以上氨基酸分子2-5个氨基酸分子个氨基酸分子游离氨基酸分子游离氨基酸分子部分水解配方部分水解配方（pHF）深度水解配方深度水解配方（eHF）游离氨基酸配方游离氨基酸配方（AAF）整蛋白配方整蛋白配方 蛋白质及其水解产物20%短肽短肽抗原减少抗原减少部分水解配方部分水解配方pHF 深度水解配方深度水解配方eHF 游离氨基酸配方游离氨基酸配方AAF CMPA替代配方80%短肽短肽+20%氨基酸氨基酸几乎无抗原
20、性几乎无抗原性100%氨基酸氨基酸无抗原性无抗原性治疗过敏治疗过敏预防预防过敏过敏诱导口服免疫耐受诱导口服免疫耐受无主动免疫反应无主动免疫反应牛奶蛋白过敏的治疗能选择什么？治疗配方氨基酸配方（氨基酸配方（AAF）一线一线诊断及治疗诊断及治疗配方配方 用于用于重症重症CMPA、嗜酸性粒细胞、嗜酸性粒细胞性胃肠病、多种性胃肠病、多种食物食物过敏、生长迟滞及对过敏、生长迟滞及对eHF治疗反应差的患治疗反应差的患儿儿深度水解配方（深度水解配方（eHF）适用于适用于90以上以上CMPA患患儿儿CMPA的治疗误区配方选择配方选择失败原因失败原因部分水解配方部分水解配方仍具有过敏性（仅用于预防）仍具有过敏性
21、（仅用于预防）大豆配方大豆配方？交叉过敏反应交叉过敏反应其他代乳品（羊奶）其他代乳品（羊奶）交叉过敏反应交叉过敏反应腹泻配方腹泻配方去去/低乳糖配方，含牛奶或大豆低乳糖配方，含牛奶或大豆含乳糖配方纯化乳糖比例与母乳接近，有利于改善口感，调节肠道菌群，促进钙吸收只有当牛奶蛋白过敏伴有腹泻症状时，才会产生继发性乳糖不耐受，如果没有腹泻，不会产生乳糖不耐受牛奶蛋白过敏（病史+体格检查+sIgE)?母乳喂养配方乳喂养+速发方应配方乳喂养、无速发反应母亲回避牛奶饮食深度水解配方2-4周氨基酸配方2-4周症状改善或消失是否症状改善或消失症状改善或消失依从性？非CMPA?是牛奶蛋白激发试验阴性阳性非CMPA
22、非CMPA长期管理：回避牛奶饮食鼓励母乳喂养深度水解/氨基酸配方观察耐受性和生长发育否否CMPA饮食管理流程配方乳配方乳喂养儿：（有腹泻）喂养儿：（有腹泻）氨基酸配方6个月/1岁龄氨基酸配方2-4周症状改善或消失否ok含乳糖深度水解配方2-4周是否是普通婴儿配方乳仍然ok是否含乳糖深度水解配方6个月/1岁龄非CMPA非CMPA配方乳配方乳喂养儿：（无腹泻）喂养儿：（无腹泻）深度水解配方6个月/1岁龄否仍然ok含乳糖深度水解配方2-4周是否是普通婴儿配方乳非CMPA非CMPA症状改善或消失辅食添加v4-64-6个月添加辅食个月添加辅食v牛奶蛋白过敏患儿的蛋黄和鸡蛋的添加牛奶蛋白过敏患儿的蛋黄和鸡
23、蛋的添加应延迟到应延迟到1 1岁以后？岁以后？随 访v 3 3个月后再评估，激发试验阳性者继续饮食回避个月后再评估，激发试验阳性者继续饮食回避v 严重过敏反应者，若再评估时严重过敏反应者，若再评估时sIgEsIgE仍处于高水仍处于高水平，不应进行平，不应进行OFCOFC，应继续回避，应继续回避v 采用替代配方喂养，采用替代配方喂养，2 2岁时可停用岁时可停用v 检测营养及生长发育情况检测营养及生长发育情况饮食回避持续时间目前无一致性的饮食回避时间建议，长期饮目前无一致性的饮食回避时间建议，长期饮食回避可导致营养不良，影响口服耐受形成食回避可导致营养不良，影响口服耐受形成按惯例：按惯例：sIgE
24、阴性的轻症患儿至少阴性的轻症患儿至少3个月，个月，sIgE强阳性的重症患儿至少强阳性的重症患儿至少12个月；激发试个月；激发试验阳性患儿回避验阳性患儿回避6-12个月，阴性则及时引入个月，阴性则及时引入牛奶饮食牛奶饮食药物治疗药物治疗 -抗组胺药抗组胺药 -白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 -抗抗IL-5抗体抗体 -糖皮质激素糖皮质激素 -肾上腺素肾上腺素手术治疗手术治疗 -食管狭窄食管狭窄 -肠梗阻肠梗阻n 识别高危患儿识别高危患儿(困难困难)：无可靠的基因或免疫学标记：无可靠的基因或免疫学标记n 提倡母乳喂养，无论是否存在家族性过敏史，建议提倡母乳喂养，无论是否存在家族性过敏史，建议纯母乳
25、喂养至纯母乳喂养至4-6个月个月n 关注父母、兄弟姐妹的特应性背景关注父母、兄弟姐妹的特应性背景n 父母均患有过敏疾病或病史者，如无母乳则第一次父母均患有过敏疾病或病史者，如无母乳则第一次喂养，建议部分水解配方喂养，建议部分水解配方预 防婴幼儿婴幼儿CMPA的预后良好的预后良好n 约约50的患儿在的患儿在1岁产生耐受岁产生耐受n 85患儿患儿3岁产生耐受岁产生耐受n 90患儿患儿6岁产生耐受岁产生耐受预 后婴幼儿婴幼儿CMPA常见，往往未被正确诊断常见，往往未被正确诊断应采用严格的诊断标准，尽量减少误诊应采用严格的诊断标准，尽量减少误诊牛奶回避激发试验可准确诊断婴儿牛奶回避激发试验可准确诊断婴儿CMPA，为，为避免不必要的饮食限制，必须在有效监督下避免不必要的饮食限制，必须在有效监督下进行口服激发试验进行口服激发试验治疗配方选择深度水解或氨基酸配方治疗配方选择深度水解或氨基酸配方总 结
