1、2023-1-1312023-1-132（一）甲状腺癌的体格检查病史:儿童甲状腺结节儿童甲状腺结节50为恶性，青年男性的单发为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能。甲状腺实质性结节、结节也应警惕恶性的可能。甲状腺实质性结节、短期内发展较快，发生气管压迫引起呼吸困难、短期内发展较快，发生气管压迫引起呼吸困难、或压迫喉返神经引起声音改变时，则恶性的可能或压迫喉返神经引起声音改变时，则恶性的可能性大。性大。体检:甲状腺结节的形态不规则，质硬或随吞咽上下甲状腺结节的形态不规则，质硬或随吞咽上下移动度差或固定，病变同侧有质硬肿大的淋巴结移动度差或固定，病变同侧有质硬肿大的淋巴结时应考虑甲状腺癌。时
2、应考虑甲状腺癌。在发现颈部淋巴结肿大而未在发现颈部淋巴结肿大而未扪及甲状腺结节时，如淋巴结穿刺有草黄色清凉扪及甲状腺结节时，如淋巴结穿刺有草黄色清凉液体，多为甲状腺癌淋巴结转移。液体，多为甲状腺癌淋巴结转移。2023-1-133（二）甲状腺癌的生化诊断甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白:监测甲状腺癌的复发。监测甲状腺癌的复发。降钙素降钙素:甲状腺髓样癌患者可升高。甲状腺髓样癌患者可升高。CEA:最近研究表明术前检测最近研究表明术前检测CEA的水平有助于指导的水平有助于指导甲状腺髓样癌的治疗，甲状腺髓样癌的治疗，Machens 等发现当血清等发现当血清CEA水平大于水平大于30.0 ng/mL，表明已有中
3、央或同侧，表明已有中央或同侧淋巴结转移，当淋巴结转移，当CEA水平大于水平大于100.0 ng/mL，表明，表明已经有对侧淋巴结或远处转移。已经有对侧淋巴结或远处转移。2023-1-134（三）甲状腺癌的核医学诊断 甲状腺有吸碘和浓集碘的能力，放射性碘甲状腺有吸碘和浓集碘的能力，放射性碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态、大小以及甲状腺结节的吸碘示甲状腺形态、大小以及甲状腺结节的吸碘能力，并可测定甲状腺的吸碘率，目前国内能力，并可测定甲状腺的吸碘率，目前国内常用的甲状腺显影剂有常用的甲状腺显影剂有131131I I和和99m99mTcTc。
4、主要有两种方法：主要有两种方法：1、甲状腺静态成象、甲状腺静态成象 2、甲状腺功能成象、甲状腺功能成象2023-1-135（四）甲状腺癌的影像学诊断甲状腺癌的影像学检查主要包括甲状腺癌的影像学检查主要包括:X线、线、CT、B超超和彩色多普勒超声检查。和彩色多普勒超声检查。甲状腺的影像学检查首选超声甲状腺的影像学检查首选超声 1、超声是一无创伤性诊断方法，超声检查甲状、超声是一无创伤性诊断方法，超声检查甲状腺已广泛用于评价甲状腺解剖结构异常、穿刺活腺已广泛用于评价甲状腺解剖结构异常、穿刺活检、监测疗效。随着高分辨率高频超声探头及彩检、监测疗效。随着高分辨率高频超声探头及彩色多普勒超声等技术的应用
5、，超声诊断甲状腺疾色多普勒超声等技术的应用，超声诊断甲状腺疾病的准确率逐步提高。病的准确率逐步提高。2、对于甲状腺占位性病变，定位诊断超声明显、对于甲状腺占位性病变，定位诊断超声明显优于核素扫描。优于核素扫描。3、近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用、近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断于甲状腺癌的诊断 2023-1-136超声下所见的甲状腺结节钙化和甲状腺癌的关系？近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断，泛用于甲状腺癌的诊断，最近我们对我科最近我们对我科最近最近1年间手术前经彩超诊断甲状腺结节有年间手术前经彩超诊断甲状腺结
6、节有钙化的患者钙化的患者107人进行统计，回顾性分析恶人进行统计，回顾性分析恶性结节在钙化结节中所占比例性结节在钙化结节中所占比例,结果：在结果：在107例钙化结节中恶性有例钙化结节中恶性有56例，占例，占52.3，术后，术后病理学证实均为乳头状癌。病理学证实均为乳头状癌。2023-1-137 对超声检查发现甲状腺结节钙化的患者，特别是：1、年龄年龄45岁岁 2、超声显示为、超声显示为微钙化微钙化 3、单发孤立性结节单发孤立性结节的患者；的患者；临床医生应提高警惕临床医生应提高警惕,以排除恶性病变。以排除恶性病变。并可并可结合进一步行结合进一步行细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查，这样就可大
7、，这样就可大大减少甲状腺恶性肿瘤的漏诊与误诊。此外，高大减少甲状腺恶性肿瘤的漏诊与误诊。此外，高频声像图中的钙化（尤其微钙化）是诊断甲状腺频声像图中的钙化（尤其微钙化）是诊断甲状腺癌特别是乳头状癌的一个特异性指标，可作为一癌特别是乳头状癌的一个特异性指标，可作为一个特征性表现，提高术前诊断率。个特征性表现，提高术前诊断率。2023-1-138（五）甲状腺癌的细针穿刺细胞学检查FNAC的诊断结果：的诊断结果：恶性恶性:FNAC可以诊断出乳头状癌、髓样可以诊断出乳头状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤和转移癌癌、未分化癌、淋巴瘤和转移癌;可疑可疑:怀疑为乳头状癌怀疑为乳头状癌,滤泡肿瘤或滤泡肿瘤或Hrt
8、hle细胞肿瘤细胞肿瘤;良性良性:甲状腺炎、胶状物、囊肿、结节性甲状腺炎、胶状物、囊肿、结节性甲状腺肿甲状腺肿;无法评价无法评价:因标本不足或涂片不满意。因标本不足或涂片不满意。2023-1-139avid等最近对等最近对211个接受甲状腺手术的病人个接受甲状腺手术的病人进行进行FNAC检查，患者的平均年龄是检查，患者的平均年龄是46岁，岁，女性病人人占女性病人人占79，研究发现，研究发现FNAC检查对检查对甲状腺癌的敏感性和特异性分别为甲状腺癌的敏感性和特异性分别为89和和92。他们认为甲状腺他们认为甲状腺FNA对对80%以上的结节具以上的结节具有诊断作用。有诊断作用。2023-1-1310
9、 有研究认为甲状腺FNAC对甲状腺乳头状癌诊断的特异性和准确性都高于术中冰冻的结果。因此如果FNAC诊断为PTC,可直接手术,免去术中冰冻。2023-1-1311（六）甲状腺癌的基因诊断新进展1、癌胚纤维连接蛋白（、癌胚纤维连接蛋白（OnfFN）：）：研究表明研究表明OnfFN表达仅见于甲状腺乳头状癌，表达仅见于甲状腺乳头状癌，术前诊断敏感性可达术前诊断敏感性可达96.9,特异性达特异性达100。2、RET原癌基因原癌基因:RET重排形成的二聚体融合基因重排形成的二聚体融合基因RET/PTC常常见于放射引起的甲状腺癌，在散发性甲状腺乳头见于放射引起的甲状腺癌，在散发性甲状腺乳头状癌中状癌中RE
10、T的重排可能超过的重排可能超过50。所以检测。所以检测RET/PTC有助于甲状腺乳头状癌的诊断。有助于甲状腺乳头状癌的诊断。2023-1-1312 3、BRAF基因BRAF基因属于基因属于RAF基因家族，其编码的蛋白在基因家族，其编码的蛋白在RAS-RAF-MEK-ERK信号调节途径中起重要的作用。信号调节途径中起重要的作用。BRAFV600E基因突变基因突变:BRAF是最近甲状腺癌中研究是最近甲状腺癌中研究最热的一个基因之一，研究表明它的突变与甲状腺最热的一个基因之一，研究表明它的突变与甲状腺乳头状癌的发生、发展密切相关。乳头状癌的发生、发展密切相关。Liu等最新研究表明等最新研究表明BRA
11、FV600E突变是突变是PTC的始动因的始动因素，素，BRAFV600E 突变除了有致瘤性外，还可以促进突变除了有致瘤性外，还可以促进肿瘤细胞的增殖和转化。肿瘤细胞的增殖和转化。BRAFV600E突变仅在突变仅在PTC 和少部分和少部分ATC中检测到。中检测到。国内有学者报道国内有学者报道BRAFV600E突变在突变在PTC中的检出率为中的检出率为68.4。由于。由于BRAF 基因突变是甲状腺乳头状癌最常基因突变是甲状腺乳头状癌最常见的遗传突变，所以该突变是一个很有发展前景的见的遗传突变，所以该突变是一个很有发展前景的分子诊断标记，可用于甲状腺癌的临床诊断。分子诊断标记，可用于甲状腺癌的临床诊
12、断。2023-1-1313二、甲状腺癌的治疗二、甲状腺癌的治疗分化型癌（分化型癌（DTC）的治疗）的治疗 近年来欧美许多国家根据体格检查、超声、近年来欧美许多国家根据体格检查、超声、X 线、线、131I扫描和细针穿刺细胞学检查等结果扫描和细针穿刺细胞学检查等结果,将甲状腺癌分为临床将甲状腺癌分为临床四期：四期：期:腺体内肿块;期:腺体内肿块并颈部淋巴结肿大、活动;期:腺体内肿块固定或颈部转移灶固定;期:远处转移。然后根据临床分期来制定相应的手术方案。然后根据临床分期来制定相应的手术方案。2023-1-13141、期、期分化型甲状腺癌的外科治疗原则（1）对原发灶的处理 目前国内外关于手术方式的分
13、歧主要是甲状腺切除范围的问题：一方认为对于绝大多数DTC全甲状腺切除或近全甲状腺切除是理想的术式；另一方则认为应对DTC患者的危险因素进行评估，属于低危组的患者只需进行较小范围的甲状腺手术，通常是甲状腺叶全切除。2023-1-1315目前国内外对DTC的切除范围主要有以下几种：、一侧腺叶加峡部切除、腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除、甲状腺全切或近全切、双侧腺叶次全峡部切除、联合器官切除 2023-1-1316、一侧腺叶加峡部切除 理由如下：复发率低。并发症少。不会发生甲状旁腺功能低下。大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率低。再手术不困难，其并发症并不高。远期疗效与更大范围的手术相比无
14、明显差异。研究表明OnfFN表达仅见于甲状腺乳头状癌，术前诊断敏感性可达96.关于颈部淋巴结清扫问题3，术后病理学证实均为乳头状癌。清扫范围:与Crile手术相比，采用三保留（保留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉），损伤明显减少，术后并发症也明显降低。V区：颈后三角内(副神经周围,枕后三角,锁骨上)淋巴结:前界为胸锁乳突肌后缘,后界为斜方肌前缘,下界为锁骨(为第二站).超声下所见的甲状腺结节钙化和甲状腺癌的关系？即肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处到锁骨上,颈内静脉段周围。并可结合进一步行细针穿刺细胞学检查，这样就可大大减少甲状腺恶性肿瘤的漏诊与误诊。我认为特别是VI区的清扫应作为常规。但在手术当中要注意
15、甲状腺周围淋巴结的探查。8的患者出现对侧淋巴结转移，发生对侧淋巴结转移的患者中男性占绝大多数，原发灶均比较大或癌灶浸犯了峡部或有局部浸润或远端转移。、一侧腺叶加峡部切除可避免再次手术及其弊端。但在手术当中要注意甲状腺周围淋巴结的探查。B、前哨淋巴结经检测阳性患者应该进一步清扫颈部淋巴结，以提高患者长期生存率和减少复发率。功能性淋巴结清扫术(改良性颈清术)一般仅适用于峡部低危组患者，如肿瘤1，包膜内型，无转移的年轻患者。由于在DTC中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。能否应用于甲状腺癌的治疗？近年来欧美许多国家根据体格检查、超声、X 线、131I扫描和细针穿刺细
16、胞学检查等结果,将甲状腺癌分为临床四期：2023-1-1317、腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除 理由如下：针对针对DTC多灶性的特点手术更彻底，较大程度地多灶性的特点手术更彻底，较大程度地保证切除对侧可能存在的微小病灶，减少局部复保证切除对侧可能存在的微小病灶，减少局部复发和远处转移。远期疗效与甲状腺全切无明显差发和远处转移。远期疗效与甲状腺全切无明显差异。异。保留对侧后包膜及部分正常甲状腺组织，可保留保留对侧后包膜及部分正常甲状腺组织，可保留甲状旁腺的血供，降低甲状旁腺功能低下和喉返甲状旁腺的血供，降低甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的几率，其并发症的几率和一侧腺叶加神经损伤的几率，其并发
17、症的几率和一侧腺叶加峡部切除无明显差异。峡部切除无明显差异。一旦需要放射性碘治疗，可不必手术切除残留腺一旦需要放射性碘治疗，可不必手术切除残留腺体。体。2023-1-1318、甲状腺全切或近全切理由包括:对侧腺叶微小癌灶的几率较高!治疗不彻底仍有局部广泛浸润和远处转移的几率。以及残留的甲状腺组织发生未分化癌的机会；便于术后放射性碘治疗剂量的确定和取得较好的效果。便于术后利用放射性碘扫描和血清甲状腺球蛋白含量来监测复发和转移；有经验的专科医生实施手术并发症几率低；可避免再次手术及其弊端。2023-1-1319、双侧腺叶次全峡部切除 一般仅适用于峡部低危组患者，如肿瘤1的的DTC患者或低危患者或低
18、危险组的患者应该施行近全甲状腺切除或甲险组的患者应该施行近全甲状腺切除或甲状腺次全切除，即患叶全切除峡部对状腺次全切除，即患叶全切除峡部对侧叶次全切除术，对于双叶甲状腺癌或多侧叶次全切除术，对于双叶甲状腺癌或多灶性甲状腺癌，则行全甲状腺切除术。灶性甲状腺癌，则行全甲状腺切除术。2023-1-1324 2、此外还有两点要强调：、此外还有两点要强调：由于在由于在DTC中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。甲瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。甲状腺滤泡状癌累及淋巴结较少见，经血运转移到状腺滤泡状癌累及淋巴结较少见，经血运转移到肺、骨
19、等器官更常见。因此对于甲状腺滤泡状癌，肺、骨等器官更常见。因此对于甲状腺滤泡状癌，我们更倾向与采用全甲状腺切除或近全甲状腺切我们更倾向与采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，因为这种肿瘤更具侵犯性。除术，因为这种肿瘤更具侵犯性。对于癌灶直径小于对于癌灶直径小于1.0的微小癌（或直径小于的微小癌（或直径小于0.6隐灶癌），我们认为，只要原发灶为单个，隐灶癌），我们认为，只要原发灶为单个，无区域或淋巴结转移，无颈部放疗病史，且肿瘤无区域或淋巴结转移，无颈部放疗病史，且肿瘤为非嗜酸性肿瘤类型，都不必行大范围的甲状腺为非嗜酸性肿瘤类型，都不必行大范围的甲状腺切除术。切除术。2023-1-1325分化性甲
20、状腺癌的预后危险因素分级AMES or AGES(USA)低危组 高危组年龄 45 岁性别 女性 男性范围 腺内,无局部浸润和包膜侵犯 腺内包膜侵犯转移 无 区域或远处大小 4 cm分化程度 高分化 低分化2023-1-13262、III期、IV期分化型甲状腺癌的外科治疗原则对III期分化型甲状腺癌进行手术，应力求彻底，进可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉、胸锁乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，术中证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术，如癌肿累计周围组织或器官也应做对应处理，在此不详述！BRAF基因属于RAF基因家族，其编码的蛋白在RAS-RA
21、F-MEK-ERK信号调节途径中起重要的作用。近年来欧美许多国家根据体格检查、超声、X 线、131I扫描和细针穿刺细胞学检查等结果,将甲状腺癌分为临床四期：期:腺体内肿块固定或颈部转移灶固定;而这些患者的10年生存率也低于无对侧淋巴结转移的患者（83.8的患者出现对侧淋巴结转移，发生对侧淋巴结转移的患者中男性占绝大多数，原发灶均比较大或癌灶浸犯了峡部或有局部浸润或远端转移。功能性淋巴结清扫术(改良性颈清术)2、腔镜下行甲状腺切除术图2切除腺叶后找到兰染淋巴结残留少量的肿瘤组织借助术后放射性碘治疗，可取得较好的疗效。一般仅适用于峡部低危组患者，如肿瘤1，包膜内型，无转移的年轻患者。图8术中-探测
22、仪探测术野关于颈部淋巴结清扫问题监测甲状腺癌的复发。一般仅适用于峡部低危组患者，如肿瘤1，并且均行过同侧颈部淋巴结清扫术。结果显示:在12年的随访中有大约1.8的患者出现对侧淋巴结转移，发生对侧淋巴结转移的患者中男性占绝大多数，原发灶均比较大或癌灶浸犯了峡部或有局部浸润或远端转移。而这些患者的10年生存率也低于无对侧淋巴结转移的患者（83.7%vs 99.3%;P0.01）。结论是对于这种高危组的患者有必要做双侧颈部淋巴结改良清扫术。2023-1-1334 Maisie等研究认为：对于PTC患者对于中央区的淋巴结的探查和清扫应做为手术常规，这样做一方面可降低复发以及再手术时导致的声带麻痹的发生
23、率，另一方面，从长期来看可以提高长期生存率。2023-1-1335 对此问题，我们同样采取有针对性的个体化治疗。行颈淋巴结清扫的指征：A)有颈部淋巴结转移者，在此强调术前临床上未有颈部淋巴结转移者，在此强调术前临床上未发现淋巴结明显肿大或转移的患者，术中常规行淋发现淋巴结明显肿大或转移的患者，术中常规行淋巴结探查和病理检查，尤其要注意最常发生转移的巴结探查和病理检查，尤其要注意最常发生转移的VI、III、IV区组淋巴结探查；我认为特别是区组淋巴结探查；我认为特别是VI区区的清扫应作为常规。的清扫应作为常规。B)高危组患者，但有远处转移而淋巴结肿大不明高危组患者，但有远处转移而淋巴结肿大不明显者
24、，可行甲状腺全切加双侧颈部淋巴结改良清扫显者，可行甲状腺全切加双侧颈部淋巴结改良清扫术，或加放射性碘治疗而不做颈淋巴结清扫，放射术，或加放射性碘治疗而不做颈淋巴结清扫，放射性碘对颈部淋巴结转移灶疗效明显。性碘对颈部淋巴结转移灶疗效明显。2023-1-1336颈淋巴结清扫的术式？传统颈淋巴结清扫术（Crile术）清扫范围：患侧胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉和颈外静脉、颈横静脉、副神经和颈神经丛等，以及II-VI区的淋巴结；本术式创伤大，术后并发症多，致残率高，目前很少采用。功能性淋巴结清扫术(改良性颈清术)清扫范围:与Crile手术相比，采用三保留（保留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉），损伤明显
25、减少，术后并发症也明显降低。颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘颈内静脉段,后界为胸锁乳突肌后缘。将蓝染淋巴结自中间切开，一半送冰冻切片，一半送常规病理。但是我们的意见是能保留的组织尽量保留。、一侧腺叶加峡部切除大小 4 cm、一侧腺叶加峡部切除近年来欧美许多国家根据体格检查、超声、X 线、131I扫描和细针穿刺细胞学检查等结果,将甲状腺癌分为临床四期：他们认为甲状腺FNA对80%以上的结节具有诊断作用。我认为特别是VI区的清扫应作为常规。儿童甲状腺结节50为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能。建议对于所有直径1的DTC患者或低危险组的患者应该施行近全甲状腺切除或甲状腺次全切除，即患叶
26、全切除峡部对侧叶次全切除术，对于双叶甲状腺癌或多灶性甲状腺癌，则行全甲状腺切除术。近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断，最近我们对我科最近1年间手术前经彩超诊断甲状腺结节有钙化的患者107人进行统计，回顾性分析恶性结节在钙化结节中所占比例,结果：在107例钙化结节中恶性有56例，占52.超声下所见的甲状腺结节钙化和甲状腺癌的关系？特别是重要的血管和神经。即肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处到锁骨上,颈内静脉段周围。3、甲状腺腺瘤、或囊性增生等良性疾病；1、前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)检测病灶较大无法保留者，可根据肿瘤侵犯程度酌情切除、重建、或姑息切除。
27、、腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除对明确有淋巴结转移者行颈淋巴结清扫，即治疗性颈淋巴结清扫是没有异议的。2023-1-1337一般甲状腺癌的颈淋巴清扫包括除了I-VI区的淋巴结清扫。目前，除了少数情况下胸锁乳突肌，副神经和颈内静脉直接受累时。一般不再施行传统的根治性颈淋巴结清扫术。而代之以保留上述结构以及保留颈外静脉、肩胛舌骨肌的改良颈淋巴结清扫术。还有人根据颈部淋巴结最常转移的部位，提出区域性颈淋巴结清扫，最常包括的是III、IV、VI组淋巴结群。但一致认为，应当避免“肿大淋巴结摘除术”。这样会导致较高的术后复发率。一些对PTC淋巴结转移规律的研究认为，淋巴结转移可以发生在任何水平，没有可
28、预测的转移途径。跳跃转移并不少见，只有施行广泛的淋巴结清扫才能彻底清除转移灶。2023-1-1338I区区：颏下双颌下淋巴结,颏下区和颌下三角。II区区：颈内静脉上区淋巴结。颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘颈内静脉段,后界为胸锁乳突肌后缘。III区区：颈内静脉中区淋巴结。即舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处,颈内静脉段周围。IV区区：颈内静脉下区淋巴结。即肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处到锁骨上,颈内静脉段周围。V区区：颈后三角内(副神经周围,枕后三角,锁骨上)淋巴结:前界为胸锁乳突肌后缘,后界为斜方肌前缘,下界为锁骨(为第二站).VI区区：颈前区淋巴结:气管周围、喉前、Delphin 及甲状
29、腺周围,上至舌骨下至胸骨上凹,侧方为颈总动脉。颈部淋巴结分区示意图2023-1-13391、前哨淋巴结检测、前哨淋巴结检测2、腔镜下行甲状腺切除术、腔镜下行甲状腺切除术2023-1-13401、前哨淋巴结、前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)检测检测1.1 前哨淋巴结检测的临床意义：前哨淋巴结检测的临床意义：A、避免常规行颈部淋巴结清扫术及术后、避免常规行颈部淋巴结清扫术及术后131I内内放疗会使无隐匿性转移病人受到过多的损伤。放疗会使无隐匿性转移病人受到过多的损伤。B、前哨淋巴结经检测阳性患者应该进一步清、前哨淋巴结经检测阳性患者应该进一步清扫颈部淋巴结，以提高患者长
30、期生存率和减扫颈部淋巴结，以提高患者长期生存率和减少复发率。少复发率。2023-1-13411.2 前哨淋巴结确定和检测方法 染料法：常用的生物染料有异硫蓝和专利蓝也染料法：常用的生物染料有异硫蓝和专利蓝也有用亚甲蓝的。颈丛或全麻下，依次切开颈前组有用亚甲蓝的。颈丛或全麻下，依次切开颈前组织，分离出患侧甲状腺，与肿瘤内或肿瘤周围注织，分离出患侧甲状腺，与肿瘤内或肿瘤周围注射染料射染料1ml，510min后探查后探查IIVI区淋巴区淋巴结，切除蓝染淋巴结或距离蓝染淋巴管最近淋巴结，切除蓝染淋巴结或距离蓝染淋巴管最近淋巴结送检，然后清扫颈部淋巴结及原发灶结送检，然后清扫颈部淋巴结及原发灶(患侧腺叶
31、患侧腺叶加峡部加峡部)。将蓝染淋巴结自中间切开，一半送冰冻。将蓝染淋巴结自中间切开，一半送冰冻切片，一半送常规病理。切片，一半送常规病理。注意：篮染法的假阳性和假阴性的误诊率很高，而且甲状腺旁腺易篮染而被误切。对此我们认为在注射染料前须先解剖出甲状旁腺以免误切。2023-1-1342图图1注射亚甲蓝注射亚甲蓝2023-1-1343图图2切除腺叶后找到兰染淋巴结切除腺叶后找到兰染淋巴结2023-1-1344图图3蓝染的前哨淋巴结蓝染的前哨淋巴结 2023-1-1345图图4注射染料后显示蓝染淋巴管注射染料后显示蓝染淋巴管 2023-1-1346图图5循蓝染淋巴管发现前哨淋巴结循蓝染淋巴管发现前哨
32、淋巴结 3 前哨淋巴结检测存在的问题 能否应用于甲状腺癌的治疗？虽然原则上应将原发癌和受累的腺外组织一并切除。2 前哨淋巴结确定和检测方法近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断，最近我们对我科最近1年间手术前经彩超诊断甲状腺结节有钙化的患者107人进行统计，回顾性分析恶性结节在钙化结节中所占比例,结果：在107例钙化结节中恶性有56例，占52.可疑:怀疑为乳头状癌,滤泡肿瘤或Hrthle细胞肿瘤;便于术后利用放射性碘扫描和血清甲状腺球蛋白含量来监测复发和转移；1、有人认为，颈淋巴结有转移时病死率和复发率增加，淋巴结清扫对改善预后肯定有积极的意义。超声下所见的甲状腺结节钙化和甲状
33、腺癌的关系？如对侧颈部淋巴结肿大，术中证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术，如癌肿累计周围组织或器官也应做对应处理，在此不详述！儿童甲状腺结节50为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能。并可结合进一步行细针穿刺细胞学检查，这样就可大大减少甲状腺恶性肿瘤的漏诊与误诊。年龄 45 岁即肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处到锁骨上,颈内静脉段周围。关于颈部淋巴结清扫问题即舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处,颈内静脉段周围。可避免再次手术及其弊端。在发现颈部淋巴结肿大而未扪及甲状腺结节时，如淋巴结穿刺有草黄色清凉液体，多为甲状腺癌淋巴结转移。三、甲状腺癌的外科治疗新技术甲状腺滤泡状癌累及淋巴结较少见
34、，经血运转移到肺、骨等器官更常见。2023-1-1347图图6前哨淋巴结前哨淋巴结 2023-1-1348 核素法：用有核素法：用有99mTc标记的白蛋白或硫标记的白蛋白或硫胶体胶体1ml做示踪剂做示踪剂,手术前一天在超声引导手术前一天在超声引导下行甲状腺穿刺下行甲状腺穿刺,在肿瘤内或肿瘤周围腺体在肿瘤内或肿瘤周围腺体内注入同位素制剂内注入同位素制剂,2小时后对颈部正中区小时后对颈部正中区和两侧淋巴闪烁照相和两侧淋巴闪烁照相,在同位素浓集部位的在同位素浓集部位的皮肤表面做标记皮肤表面做标记,术中通过术中通过探头定位探头定位SLN。也可以在术前数小时注射也可以在术前数小时注射,术中术中探头探测探
35、头探测甲状腺周围放射性热点甲状腺周围放射性热点,即即SLN。2023-1-1349图图7-探测仪探测仪2023-1-1350图图8术中术中-探测仪探测术野探测仪探测术野 2023-1-1351 染料、核素联合定位法。为了提高染料、核素联合定位法。为了提高 SLN 的检出率的检出率,目前常采用联合应用生物染料标目前常采用联合应用生物染料标记法和核素淋巴闪烁显像记法和核素淋巴闪烁显像探头检测法探头检测法,具具体操作方法是：在肿瘤内或肿瘤周围腺体体操作方法是：在肿瘤内或肿瘤周围腺体内注入同位素制剂，内注入同位素制剂，探头检测探头检测“热点热点”，皮肤标记。手术时肿瘤内或者肿瘤周围腺皮肤标记。手术时肿
36、瘤内或者肿瘤周围腺体内注射生物染料，手术寻找染色结节和体内注射生物染料，手术寻找染色结节和“热热”结节。两种方法联合应用能各自发结节。两种方法联合应用能各自发挥优点挥优点,提高提高SLN定位的成功率。定位的成功率。2023-1-13521.3 前哨淋巴结检测存在的问题前哨淋巴结检测存在的问题 1、目前，前哨淋巴结检出率为83%(66%100%)，准确率为90%(80%100)，且存在假阴性问题，如何提高甲状腺前哨淋巴结检测的检出率、准确率，降低假阴性率，需要进一步研究。2、有报道行亚甲蓝蓝染和术中同位素示踪法联合应用，术后对前哨淋巴结采用细胞角蛋白免疫组化法可能是解决这一问题的好方法。3、国外
37、有报道用淋巴闪烁照相术,蓝染料或放射性同位素三种方法合用SLN的检出率为100%。2023-1-13532、腔镜下行甲状腺切除术、腔镜下行甲状腺切除术 与传统手术比较该方法的优点、手术图像放大、局部图像清楚。、用超声刀切割甲状腺组织和甲状腺血管无出血。、喉返神经损伤机会减少。、裸露的颈前区不会留下难看的手术瘢痕等。2023-1-1354目前手术方法有目前手术方法有乳晕乳沟入路乳晕乳沟入路、腋窝入路腋窝入路、腋窝乳晕入路腋窝乳晕入路、锁骨下途径入路锁骨下途径入路、颈前小颈前小切口的腔镜辅助手术切口的腔镜辅助手术和和颈部入路等手术方颈部入路等手术方法。法。手术路径：2023-1-1355手术步骤
38、术前应标记胸前预造空间（拟在皮下分离的区域），用加入肾上腺素5-10滴的0.9的氯化钠200ml皮下注射，以利分离和减少术中出血。2023-1-13561、建立三个通道分化性甲状腺癌的预后危险因素分级另一方则认为应对DTC患者的危险因素进行评估，属于低危组的患者只需进行较小范围的甲状腺手术，通常是甲状腺叶全切除。清扫范围:与Crile手术相比，采用三保留（保留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉），损伤明显减少，术后并发症也明显降低。即舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处,颈内静脉段周围。当然手术后患者的生存时间是该手术方法的最终判断标准,由于腔镜手术治疗甲状腺癌的时间还很短,病例数也很少,目前还不能
39、够用循证医学的方法判断该方法的科学性,应该讲还是一种新技术。3、甲状腺腺瘤、或囊性增生等良性疾病；超声下所见的甲状腺结节钙化和甲状腺癌的关系？多年来并未把淋巴结转移作为预后因子和区分高、低危组的因子。（二）甲状腺癌的生化诊断1、前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)检测对此问题，我们同样采取有针对性的个体化治疗。颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘颈内静脉段,后界为胸锁乳突肌后缘。2、RET原癌基因:、一侧腺叶加峡部切除年龄 45 岁 腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散。关于颈部淋巴结清扫问题BRAFV600E突变仅在PTC 和少部分ATC中检测到。另一方则认为应对DTC患
40、者的危险因素进行评估，属于低危组的患者只需进行较小范围的甲状腺手术，通常是甲状腺叶全切除。降低肺部转移的危险性;2023-1-13572、分离皮下建造空间2023-1-13583、分离筋膜2023-1-13594、切开颈白线2023-1-13605、切开颈前肌2023-1-13616、固定颈前肌2023-1-13627、切除肿瘤组织2023-1-13638、抽吸2023-1-13649、术后置管引流2023-1-136510、缝合2023-1-1366 手术适应症:目前手术的范围包括：目前手术的范围包括：1、结节性甲状腺肿；、结节性甲状腺肿；2、III度肿大的单纯性甲状腺肿；度肿大的单纯性甲状
41、腺肿；3、甲状腺腺瘤、或囊性增生等良性疾病；、甲状腺腺瘤、或囊性增生等良性疾病；4、II度肿大以下原发或继发性甲状腺功能度肿大以下原发或继发性甲状腺功能亢进等。亢进等。2023-1-1367 能否应用于甲状腺癌的治疗？争议的问题主要有：争议的问题主要有：甲状腺癌进行腔镜甲状腺手术的切除范围是否甲状腺癌进行腔镜甲状腺手术的切除范围是否能够达到要求。能够达到要求。腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散。腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散。腔镜下行颈部淋巴结清扫的范围以及能否彻底腔镜下行颈部淋巴结清扫的范围以及能否彻底清扫的问题。清扫的问题。腔镜下甲状腺癌手术的适应征问题。腔镜下甲状腺癌手术的适应征问题。当
42、然手术后患者的生存时间是该手术方法的最当然手术后患者的生存时间是该手术方法的最终判断标准终判断标准,由于腔镜手术治疗甲状腺癌的时间还由于腔镜手术治疗甲状腺癌的时间还很短很短,病例数也很少病例数也很少,目前还不能够用循证医学的方目前还不能够用循证医学的方法判断该方法的科学性法判断该方法的科学性,应该讲还是一种新技术。应该讲还是一种新技术。2023-1-1368 我们认为腔镜下甲状腺癌手术的范围应该是局限在：1、没有淋巴结转移、没有局部侵犯的患者；2、有颈淋巴结肿大的甲状腺肿瘤如果术前通过穿刺明确了甲状腺癌的诊断,应该选择开放手术；3、如果术前没有明确诊断，腔镜手术术中 冰冻切片明确了甲状腺癌的诊
43、断，也应该转为开放手术。2023-1-1369 总之腔镜下甲状腺手术是甲状腺外科治疗上的一个新的技术，现在还不成熟，它的适应征已经由单结节性腺瘤扩大到多结节甲状腺肿，甚至甲状腺癌及颈部淋巴结清扫术,但目前该项新技术操作难度大,手术时间长,尚难以广泛开展,特别是对处理甲状腺癌应从严掌握。2023-1-13702023-1-1371超声下所见的甲状腺结节钙化和甲状腺癌的关系？近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广近年来超声探查甲状腺结节内钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断，泛用于甲状腺癌的诊断，最近我们对我科最近我们对我科最近最近1年间手术前经彩超诊断甲状腺结节有年间手术前经彩超诊断甲状腺结节有钙化的患者钙
44、化的患者107人进行统计，回顾性分析恶人进行统计，回顾性分析恶性结节在钙化结节中所占比例性结节在钙化结节中所占比例,结果：在结果：在107例钙化结节中恶性有例钙化结节中恶性有56例，占例，占52.3，术后，术后病理学证实均为乳头状癌。病理学证实均为乳头状癌。2023-1-1372avid等最近对等最近对211个接受甲状腺手术的病人个接受甲状腺手术的病人进行进行FNAC检查，患者的平均年龄是检查，患者的平均年龄是46岁，岁，女性病人人占女性病人人占79，研究发现，研究发现FNAC检查对检查对甲状腺癌的敏感性和特异性分别为甲状腺癌的敏感性和特异性分别为89和和92。他们认为甲状腺他们认为甲状腺FN
45、A对对80%以上的结节具以上的结节具有诊断作用。有诊断作用。2023-1-13732023-1-1374 Maisie等研究认为：对于PTC患者对于中央区的淋巴结的探查和清扫应做为手术常规，这样做一方面可降低复发以及再手术时导致的声带麻痹的发生率，另一方面，从长期来看可以提高长期生存率。2023-1-13751、前哨淋巴结检测、前哨淋巴结检测2、腔镜下行甲状腺切除术、腔镜下行甲状腺切除术2023-1-1376 染料、核素联合定位法。为了提高染料、核素联合定位法。为了提高 SLN 的检出率的检出率,目前常采用联合应用生物染料标目前常采用联合应用生物染料标记法和核素淋巴闪烁显像记法和核素淋巴闪烁显
46、像探头检测法探头检测法,具具体操作方法是：在肿瘤内或肿瘤周围腺体体操作方法是：在肿瘤内或肿瘤周围腺体内注入同位素制剂，内注入同位素制剂，探头检测探头检测“热点热点”，皮肤标记。手术时肿瘤内或者肿瘤周围腺皮肤标记。手术时肿瘤内或者肿瘤周围腺体内注射生物染料，手术寻找染色结节和体内注射生物染料，手术寻找染色结节和“热热”结节。两种方法联合应用能各自发结节。两种方法联合应用能各自发挥优点挥优点,提高提高SLN定位的成功率。定位的成功率。由于在DTC中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。对此问题，我们同样采取有针对性的个体化治疗。再手术不困难，其并发症并不高。一次性解决
47、多灶性肿瘤；大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率低。有助于利用放射碘治疗；但在手术当中要注意甲状腺周围淋巴结的探查。、手术图像放大、局部图像清楚。而这些患者的10年生存率也低于无对侧淋巴结转移的患者（83.清扫范围:与Crile手术相比，采用三保留（保留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉），损伤明显减少，术后并发症也明显降低。功能性淋巴结清扫术(改良性颈清术)即舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处,颈内静脉段周围。超声下所见的甲状腺结节钙化和甲状腺癌的关系？当然手术后患者的生存时间是该手术方法的最终判断标准,由于腔镜手术治疗甲状腺癌的时间还很短,病例数也很少,目前还不能够用循证医学的方法判断
48、该方法的科学性,应该讲还是一种新技术。大多数作者认为没有必要施行预防性淋巴结清扫术。3、甲状腺腺瘤、或囊性增生等良性疾病；为了提高 SLN 的检出率,目前常采用联合应用生物染料标记法和核素淋巴闪烁显像探头检测法,具体操作方法是：在肿瘤内或肿瘤周围腺体内注入同位素制剂，探头检测“热点”，皮肤标记。由于在DTC中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。所以检测RET/PTC有助于甲状腺乳头状癌的诊断。BRAFV600E突变仅在PTC 和少部分ATC中检测到。2023-1-1377 能否应用于甲状腺癌的治疗？争议的问题主要有：争议的问题主要有：甲状腺癌进行腔镜甲状腺手术的
49、切除范围是否甲状腺癌进行腔镜甲状腺手术的切除范围是否能够达到要求。能够达到要求。腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散。腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散。腔镜下行颈部淋巴结清扫的范围以及能否彻底腔镜下行颈部淋巴结清扫的范围以及能否彻底清扫的问题。清扫的问题。腔镜下甲状腺癌手术的适应征问题。腔镜下甲状腺癌手术的适应征问题。当然手术后患者的生存时间是该手术方法的最当然手术后患者的生存时间是该手术方法的最终判断标准终判断标准,由于腔镜手术治疗甲状腺癌的时间还由于腔镜手术治疗甲状腺癌的时间还很短很短,病例数也很少病例数也很少,目前还不能够用循证医学的方目前还不能够用循证医学的方法判断该方法的科学性法判断该方法的科学性,应该讲还是一种新技术。应该讲还是一种新技术。2023-1-1378
