1、甲状腺结节诊治和手术治疗一、甲状腺结节一、甲状腺结节 1.甲状腺结节的定义甲状腺结节的定义 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。2.甲状腺结节的患病率甲状腺结节的患病率 甲状腺结节很常见。一般人群中通过触诊的检出率为3%-7%，借助高分辨率超声的检出率可高达20%-76%。5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别
2、。3.甲状腺结节的临床表现甲状腺结节的临床表现 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素：童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史、全身放射治疗史（电离辐射是甲状腺结节形成和肿瘤发生的重要危险因素。接受过放射暴露的人群在随后的40年间甚至或终身都存在发生分化型甲状腺癌的危险。医学放射治疗特别是儿科群体放射产生的副反应极为敏感。目前诊断性的医疗照射特别是CT的使用是最主要原因。流行病学的研究显示CT的使用使癌症的发病率发生小幅度的但明显的
3、增加，乳头状甲状腺癌的发生也有所增加）；有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden 综合征、Werner综合征等）的既往史或家族史；男性；结节生长迅速；伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；伴吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理性肿大。4.甲状腺结节的实验室检查甲状腺结节的实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（腺激素（TSH）水平。）水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低
4、于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等，因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。5.超声检查在甲状腺结节评估中的超声检查在甲状腺结节评估中的作用作用 高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，对触诊怀疑，或是在X线、CT、MRI等检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同
5、时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。因此所有所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节多为良性：纯囊性结节；由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。6.甲状腺
6、核素显像在甲状腺结节评甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用估中的作用 受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。7.其他影像学手段在甲状腺结节评其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用估中的作用 在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。为了不影响术后可
7、能进行的131I显像检查和131I治疗，CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，对触诊怀疑，或是在X线、CT、MRI等检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。权衡利弊，不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节；甲状腺结节的患病率疗效方面：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能结节内血供丰富（TSH正常情况下）；利于术后131I治疗；处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随
8、访间隔可缩短。TSH部分抑制方案（TSH控制于正常下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：出现与结节明显相关的局部压迫症状；DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗。下述两种超声改变的甲状腺结节多为良性：纯囊性结节；每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避
9、免再次手术导致的严重并发症发生率增加；伴颈部淋巴结病理性肿大。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。8.细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNAB）在）在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用 术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%，特异度为92%，阳性预测率为75%，假阴性率为5%，假阳性率为5%。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；超声提示为纯囊性的结
10、节；根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径4cm；凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。12.良性甲状腺结节的非手术治疗良性甲状腺结节的非手术治疗 TSH抑制治疗的原理是：应用L-T4将TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长；TSH部分抑制方案（TSH控制于正常 范围下限，即0.4-0.6mU/L）与TSH完全抑制方案（TSH
11、控制于 0.1mU/L）相比，减小结节体积的效能相似。副作用方面：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢（TSH降低，FT3和FT4正常），引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），造成绝经后妇女的骨密度（BMD）降低。权衡利弊，不建议常规使用不建议常规使用TSH抑抑制疗法治疗良性甲状腺结节制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用。131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节，131I可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗。处于妊娠期
12、或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。疗效方面：131I治疗后2-3月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少40%；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能 指标可逐渐恢复正常。如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法。131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。因此，建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能，如监测中发现甲减，要及时给予L-T4替代治疗。13.成人甲状腺结节的临床评估和处成人甲状腺结节的临床
13、评估和处理流程理流程 二、分化型甲状腺癌（二、分化型甲状腺癌（DTC）1、DTC概述概述 超过90%的甲状腺癌为DTC。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC）。大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高，但某些组织学亚型（PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等）的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。低分化型甲状腺癌也属于DTC范畴。此类肿瘤相对少见，有岛状、梁状或实性结构，但不具备典型PTC的细胞核特点，且至少有下列三个形态学特征之一：核扭曲、核分裂象3/10高倍
14、镜视野、坏死。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC治疗的难点之一。DTC的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。2、如何确定如何确定DTC手术的甲状腺切手术的甲状腺切除术式除术式 DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。伴吞咽困难或
15、呼吸困难；直径4cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；已有远处转移，需行术后131I治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后
16、经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。已有远处转移，需行术后131I治疗；副作用方面：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢（TSH降低，FT3和FT4正常），引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），造成绝经后妇女的
17、骨密度（BMD）降低。超过90%的甲状腺癌为DTC。疗效方面：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；结节内血供丰富（TSH正常情况下）；大多数甲状腺结节患者没有临床症状。下述两种超声改变的甲状腺结节多为良性：纯囊性结节；每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。虽能触及、但在超声检查中未能证实
18、的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法。微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留4cm；下述两种超声改变的甲状腺结节多为良性：纯囊性结节；1mU/L）相比，减小结节体积的效能相似。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC）。根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。良性甲状腺结节的手术治疗因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。另一方面，全/近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；
