1、 内容简介内容简介 20042004年年“疼痛在日本疼痛在日本”调查显示调查显示20042004年年“疼痛在日本疼痛在日本”调查结论调查结论得到足够镇痛治疗的病人得到足够镇痛治疗的病人以原发病分类以原发病分类Cleeland et al,1994可以达到可以达到的目标的目标58%80-90%n=597n=88 65 1021891365Cleeland et al NEJM 1994;Protenoy&Lesage,Lancet,1999.AIDSAIDS和癌症病人中疼痛治疗足够与否的和癌症病人中疼痛治疗足够与否的调查研究调查研究16%84%58%42%AIDS病人病人(N=226)癌症病人癌
2、症病人(N=597)得到足够的疼痛治疗得到足够的疼痛治疗(PMI0)未得到足够的疼痛治疗未得到足够的疼痛治疗(PMI0)PMI=疼痛治疗指数Adapted from Breitbart et al,1996Cleeland et al,1994儿童癌症病人终末期的疼痛儿童癌症病人终末期的疼痛癌性疼痛对日常生活质量的影响癌性疼痛对日常生活质量的影响 (N=176)Wells N.Oncol Nurs Forum.2000;27:985-991.BPI-SF=Brief Pain Inventory-Short Form;PMI=Pain Management Index老年患者的血浆药物水平要高
3、15Cleeland et al,1994形成脱水的、体积大的粪便哌甲酯 5-10 mg 上午和中午泡疹后神经痛（PHN）骨关节炎和类风湿关节炎（OA/RA）有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好“Not At All”关于疼痛的评估，缺乏神经学、生理学或化学方面的检测方法与吗啡相比，在等作用强度时，造成的搔痒要轻得多对于病人/医务人员来说，应用便利医生中也缺乏一致意见:疼痛必须得到治疗J Am Geriatr Soc.Drug EffectMean Plasma Concentrations(ng/ml)Mean Drug Effect Score疼痛没有得到控制，副作用已经不能耐受和治疗
4、从病人的心理方面具有优势最初34周从基线开始进行疼痛监控，6个月以后进行长期监控需要短效阿片类药物以控制突破性疼痛我国癌痛治疗现状我国癌痛治疗现状疼痛问题的关键在于：疼痛问题的关键在于：5HT-3 拮抗剂 临床资料尚不多关于疼痛的评估，缺乏神经学、生理学或化学方面的检测方法可选择非阿片类镇痛药物，尤其对于神经病理性疼痛烧伤中心的调查:10,000例中无一例胆汁、胰腺和肠液分泌减少：消化能力降低整体最大效能/患者耐受率 6个月随访可用于神经病理性疼痛的治疗可用于神经病理性疼痛的治疗Mean Drug Effect Score生物利用度高：口服生物利用度高，胃肠液影响小阿片类药物在疼痛治疗中的应用
5、Mean Plasma Concentrations(ng/ml)2000;27:985-991.Euro J Pain 1998;2:239-249阿片类药物在疼痛治疗中的应用疼痛没有得到控制，副作用已经不能耐受和治疗全国上下对疼痛都缺乏一个医学上的一致意见:疼痛是可治的。Mean Drug Effect ScoreAAPM/APS.Clin J Pain.1997;13:6-8.AAPM/APS 的倡仪的倡仪:阿片类药物治疗持续性疼痛阿片类药物治疗持续性疼痛AAPM=American Academy of Pain Medicine;APS=American Pain SocietyAGS
6、 Panel on Persistent Pain in Older Persons.J Am Geriatr Soc.2002;50:S205-S224.美国老年病协会：老年人的持续性疼痛治疗美国老年病协会：老年人的持续性疼痛治疗美国老年病协会：老年人的持续性疼痛治疗美国老年病协会：老年人的持续性疼痛治疗AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons.J Am Geriatr Soc.2002;50:S205-S224.美国医疗委员会提出的指南美国医疗委员会提出的指南Joranson JPSM 2002WHOWHO三阶梯止痛方案的基本原则是：三阶梯
7、止痛方案的基本原则是：(WHO 1986,1996)WHO WHO 镇痛治疗三阶梯镇痛治疗三阶梯疼痛持续或增强疼痛持续或增强弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药2疼痛持续或增强疼痛持续或增强非阿片类药物非阿片类药物辅助用药辅助用药1疼痛疼痛World Health Organization,Cancer Pain Relief.1996.摆脱疼痛摆脱疼痛3强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药使用阿片类止痛剂治疗疼痛的最新趋势使用阿片类止痛剂治疗疼痛的最新趋势WHOWHO镇痛治疗三阶梯镇痛治疗三阶梯疼痛持续或增强疼痛持续或增强弱阿片
8、类药物弱阿片类药物 奥施康定奥施康定 非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药2(中中)疼痛持续或增强疼痛持续或增强非阿片类药物非阿片类药物辅助用药辅助用药1(轻轻)疼痛疼痛World Health Organization,Cancer Pain Relief.1996.摆脱疼痛摆脱疼痛3(重重)强阿片类药物强阿片类药物 奥施康定奥施康定 非阿片类药物非阿片类药物 辅助用药辅助用药辅助药物和协同镇痛药物辅助药物和协同镇痛药物阿片类药物的镇痛效能阿片类药物的镇痛效能 概述概述 Goodman&Gilmans:The Pharmacological Basis of Therapeutics.
9、10th ed.2001.Scimeca MM,et al.Mt Sinai J Med.2000;67:412-22.Clinical Practice Guideline No.1.AHCPR Publication No.92-0032:1992.更换阿片类药物更换阿片类药物阿片类治疗方案的调整阿片类治疗方案的调整100100例接受疼痛治疗的病人中例接受疼痛治疗的病人中Cherny 1995阿片类药物用于持续性疼痛治疗是一种合法的医疗行为对于病人/医务人员来说，应用便利需要短效阿片类药物以控制突破性疼痛WHO 镇痛治疗三阶梯Cleeland et al,1994口服给药，强调病人长期用药
10、的方便性认识到阿片类药物在疼痛治疗中的整体作用我国现有癌症患者260多万，发病180万/年，死亡140万/年，癌症死亡居我这人口死因首位。1997;13:6-8.非阿片类药物辅助用药甲氧氯普安 10-20 mg PO qid50的慢性疼痛患者对自己的疼痛并不了解。哌甲酯 5-10 mg 上午和中午弱阿片类药物 非阿片类药物 辅助用药癌症患者 墨西哥N=80 秘鲁N=40阿片类治疗方案的调整100例接受疼痛治疗的病人中补救 吗啡15mg和30mg 需要时口服American Academy of Pain Medicine,American Pain Society,American Socie
11、ty of Addiction Medicine Consensus Document.癌性疼痛对日常生活质量的影响(N=176)疼痛没有得到控制，副作用已经不能耐受和治疗“Not At All”长效阿片类药物长效阿片类药物羟考酮的特点羟考酮的特点相对药理学强度相对药理学强度奥施康定奥施康定的特点的特点奥施康定奥施康定vsvs即释羟考酮即释羟考酮 稳定态血药浓度稳定态血药浓度024681012140123456789101112HoursMean Plasma Concentration(ng/ml)10 mg CR Oxycodone q12h5 mg IR Oxycodone q6hCli
12、n Ther,1996血药浓度时间作图血药浓度时间作图与美施康定不同的是：奥施康定与美施康定不同的是：奥施康定的吸收是双的吸收是双时相的时相的按时给药，而不是按需给药AIDS和癌症病人中疼痛治疗足够与否的调查研究阿片类药物用于癌痛治疗指南和世界卫生组织(WHO)倡导的三阶梯治疗两天内达到稳定的疼痛控制效果按阶梯给药，即根据疼痛分级，选择不同治疗药物番泻叶茶，乳果糖，山梨醇以往有成瘾性的人群中，再次成瘾的风险很高番泻叶茶，乳果糖，山梨醇平均每日41/48mg用量即可很好地缓解疼痛，无论是作为短期还是长期治疗。总的变更次数 182疼痛本身并未充分地得以控制（77）。2000;27:985-991.
13、奥施康定的其它药理学特性老年患者的血浆药物水平要高15有些病人对其他疼痛治疗药物或方案反应更好Mean Plasma Concentrations(ng/ml)关于疼痛的评估，缺乏神经学、生理学或化学方面的检测方法AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons.可用于神经病理性疼痛的治疗强阿片类药物 非阿片类药物 辅助用药羟考酮羟考酮/羟吗啡酮羟吗啡酮 时间时间/血浆浓度和有效性血浆浓度和有效性HoursMean Plasma Concentrations(ng/ml)05101520253035404505101520OxycodoneOxymor
14、phoneDrug Effect“Not At All”“An Awful Lot”(100 mm Visual Analog Scale)Mean Drug Effect Score103020(100 mm)(0 mm)Clin Pharmacol Ther,1996;59:52-61Clin Pharmacol Ther,1996;59:52-61合理用药应该受到良好的医疗行为规范所引导阿片类药物用于持续性疼痛治疗是一种合法的医疗行为慢性疼痛患者中有58的人一直备受疼痛折磨。Mean Drug Effect Score口服给药，强调病人长期用药的方便性环形肌和纵形肌不协调的收缩：推动力减
15、弱儿童癌症病人终末期的疼痛基于费用、依从性、方便应用、吞服能力、疗效与剂量调整之间快速反应等方面的考虑阿片类治疗方案的调整100例接受疼痛治疗的病人中两天内达到稳定的疼痛控制效果阿片类药物用于癌痛治疗指南和世界卫生组织(WHO)倡导的三阶梯治疗两个独立的吸收半衰期食物对其生物利用度无影响AAPM=American Academy of Pain Medicine;APS=American Pain Society常常伴有便秘;时间长可耐受阿片类药物用于癌痛治疗指南和世界卫生组织(WHO)倡导的三阶梯治疗除非有足够的反对理由，临床医生应该对病人的疼痛主诉予以重视羟考酮/羟吗啡酮 时间/血浆浓度和
16、有效性疼痛没有得到控制，副作用已经不能耐受和治疗奥施康定奥施康定的其它药理学特性的其它药理学特性奥施康定奥施康定的临床实验的临床实验奥施康定奥施康定的临床实验的临床实验在不同病因造成的疼痛中进行的研究都证明了奥施康定在不同病因造成的疼痛中进行的研究都证明了奥施康定的有效性的有效性奥施康定奥施康定的临床实验的临床实验奥施康定奥施康定治疗疼痛治疗疼痛 在拉丁美洲的情况在拉丁美洲的情况以往有成瘾性的人群中，再次成瘾的风险很高出于对成瘾、呼吸抑制和其他副作用、药物耐受、不当用药以及规范化行为方面的顾虑，导致阿片类药物未能得到充分利用骨关节炎和类风湿关节炎（OA/RA）2000;27:985-991.番
17、泻叶茶，乳果糖，山梨醇认识到阿片类药物在疼痛治疗中的整体作用我国现有癌症患者260多万，发病180万/年，死亡140万/年，癌症死亡居我这人口死因首位。在合理评估和记录的基础上给予阿片类药物处方时，医生无需害怕触犯规律条文疼痛没有得到控制，副作用已经不能耐受和治疗所有阿片类药物都可能发生双吸收相：快速起效（100万。试验结果试验结果0 01 12 23 34 45 5PainPainIntensityIntensityQuality ofQuality ofSleepSleep#of Night#of NightAwakeningsAwakeningsAcceptabilityAcceptab
18、ilityof Therapyof TherapyBaselineBaselineWeek 1Week 1Week 2Week 2疼痛程度睡眠质量夜间觉醒次数 治疗的可接受度奥施康定奥施康定治疗慢性疼痛治疗慢性疼痛 Frank&Radbruch 2002Frank&Radbruch 2002疼痛的病因（疼痛的病因（n=3667n=3667）Mean pain intensity012345678baseline1st control2nd control6 month follow-up(n=323)n=3667NRStotaltumorneuropathicmusculo-skeletal平
19、均疼痛强度平均疼痛强度020406080100120140160180nvery goodgoodmoderatepoorvery poorno dataGlobal efficacy/tolerability rating(patient)6 month follow-up(musculo-skeletal pain disorders)efficacytolerability整体最大效能整体最大效能/患者耐受率患者耐受率 6个月随访个月随访（肌肉骨骼疼痛）（肌肉骨骼疼痛）0.01.02.03.04.05.06.07.0general state ofhealth(n=3667)walkin
20、g ability(n=3084)sleep quality(n=3667)NRSQuality of life parametersbaseline1.control week 12.control week 3/4生活质量参数生活质量参数 副作用（副作用（N N41964196）Frank&Radbruth2002Frank&Radbruth2002奥施康定奥施康定治疗慢性疼痛治疗慢性疼痛 Frank&Radbruch 2002Frank&Radbruch 2002奥施康定奥施康定在癌痛治疗中的平均日用量在癌痛治疗中的平均日用量05010015020025030035032 79 29 3
21、1 17 49 16 19 12 18 36 15 18 14OxyContinMS Contin 每项研究的患者数量平均日剂量(mg)癌痛患者接受不同日剂量控释羟考酮治疗12周末患者分布百分数（N=86）疼痛本身并未充分地得以控制（77）。World Health Organization,Cancer Pain Relief.以往有成瘾性的人群中，再次成瘾的风险很高环形肌和纵形肌不协调的收缩：推动力减弱疼痛没有得到控制，副作用已经不能耐受和治疗可用于神经病理性疼痛的治疗癌症患者 墨西哥N=80 秘鲁N=40Mean Plasma Concentrations(ng/ml)癌症患者 墨西哥N
22、=80 秘鲁N=40与吗啡相比，在等作用强度时，造成的搔痒要轻得多口服给药，强调病人长期用药的方便性番泻叶茶，乳果糖，山梨醇一种以上的长效阿片类药物不能同时应用补救 吗啡15mg和30mg 需要时口服疼痛没有得到控制，副作用已经不能耐受和治疗阿片 给药途径 等效止痛剂量（mg）病人的个体化反应难以预测50的慢性疼痛患者对自己的疼痛并不了解。Mean Drug Effect Score弱阿片类药物 非阿片类药物 辅助用药 使用更安全使用更安全-幻觉少见幻觉少见幻觉发生更低幻觉发生更低 奥施康定奥施康定 美施康定美施康定 (48 Patients)(52 Patients)幻觉幻觉 0 of 48
23、 2 of 52European J Pain 1998;2:239-49使用更安全使用更安全-搔痒少见搔痒少见0246810121416奥施康定奥施康定美施康定美施康定奥施康定奥施康定美施康定美施康定Visual Analog Scale(mm)N,37N,40N,37N,40(P,0.044)“Scratching”(P,0.011)“Itching”100Euro J Pain 1998;2:239-249总结总结阿片类药物的副反应阿片类药物的副反应成瘾性成瘾性 American Academy of Pain Medicine,American Pain Society,America
24、n Society of Addiction Medicine Consensus Document.2001.现有的流行病学数据显示，医源性的成现有的流行病学数据显示，医源性的成瘾风险非常低瘾风险非常低Porter and Jick,1980;Perry and Heldrich,1982;Medine and Diamond,1977)Dunbar SA and Katz NP.J Pain Symptom Manage 1996;11(3):163-171American Academy of Pain Medicine,American Pain Society,American So
25、ciety of Addiction Medicine Consensus Document.2001.躯体依赖躯体依赖,药物耐受药物耐受阿片类药物所致的便秘阿片类药物所致的便秘阿片类相关的便秘治疗阿片类相关的便秘治疗阿片类药物导致的恶心呕吐阿片类药物导致的恶心呕吐双吸收相：快速起效（0)未得到足够的疼痛治疗未得到足够的疼痛治疗(PMI0)PMI=疼痛治疗指数Adapted from Breitbart et al,1996Cleeland et al,1994长效阿片类药物长效阿片类药物奥施康定奥施康定的临床实验的临床实验可用于神经病理性疼痛的治疗46%的病人仍存在最严重的疼痛在合理评估和记
26、录的基础上给予阿片类药物处方时，医生无需害怕触犯规律条文环形肌和纵形肌不协调的收缩：推动力减弱2000;67:412-22.奥施康定的临床实验在不同病因造成的疼痛中进行的研究都证明了奥施康定的有效性如有眩晕，给予经皮东莨菪碱/抗眩晕药出于对成瘾、呼吸抑制和其他副作用、药物耐受、不当用药以及规范化行为方面的顾虑，导致阿片类药物未能得到充分利用泡疹后神经痛（PHN）阿片类药物用于癌痛治疗指南和世界卫生组织(WHO)倡导的三阶梯治疗46%的病人仍存在最严重的疼痛大约15-30%的病人会发生恶心呕吐生物利用度高：口服生物利用度高，胃肠液影响小总的变更次数 182Euro J Pain 1998;2:2
27、39-249两天内达到稳定的疼痛控制效果口服给药，强调病人长期用药的方便性按需给予阿片类药物以控制阵发性疼痛46%的病人仍存在最严重的疼痛方法：开放标识 3周观察从病人的心理方面具有优势奥施康定奥施康定治疗疼痛治疗疼痛 在拉丁美洲的情况在拉丁美洲的情况020406080100120140160180nvery goodgoodmoderatepoorvery poorno dataGlobal efficacy/tolerability rating(patient)6 month follow-up(musculo-skeletal pain disorders)efficacytolera
28、bility整体最大效能整体最大效能/患者耐受率患者耐受率 6个月随访个月随访（肌肉骨骼疼痛）（肌肉骨骼疼痛）0.01.02.03.04.05.06.07.0general state ofhealth(n=3667)walking ability(n=3084)sleep quality(n=3667)NRSQuality of life parametersbaseline1.control week 12.control week 3/4生活质量参数生活质量参数 使用更安全使用更安全-幻觉少见幻觉少见阿片类药物的副作用阿片类药物的副作用CNS CNS 副作用副作用镇静或意识混乱镇静或意识混乱
