1、癫痫的诊断与治疗癫痫的诊断与治疗进进 展展哈励逊国际和平医院神经内科哈励逊国际和平医院神经内科 袁栋才袁栋才癫痫的定义癫痫的定义 癫痫（癫痫（epilepsyepilepsy）是一种由于大脑细胞异常过是一种由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征征.癫痫发作（癫痫发作（epileptic seizure）是指因中枢神经是指因中枢神经系统中大脑皮质功能障碍引起大脑神经元突然、系统中大脑皮质功能障碍引起大脑神经元突然、短暂、异常的过度放电，临床上因过度放电的短暂、异常的过度放电，临床上因过度放电的起始部位和传递方向不同，而出现一过性，但起
2、始部位和传递方向不同，而出现一过性，但可自行恢复的各种表现可自行恢复的各种表现癫痫发病机制癫痫发病机制神经元过度放电神经元过度放电大脑皮层由大脑皮层由120140亿个神经元亿个神经元组成，组成，神经元之间以突触的方式进行信神经元之间以突触的方式进行信息传递，其突触方式以化学突触息传递，其突触方式以化学突触为主。为主。神经元的兴奋和抑制恰当配合相神经元的兴奋和抑制恰当配合相互制约，维持正常的生理功能。互制约，维持正常的生理功能。癫痫发病机制癫痫发病机制1 电生理：神经元膜内外存在一定的电位差，电生理：神经元膜内外存在一定的电位差，通常为内负外正，通常为内负外正，60mV90mV2 离子及离子通道
3、离子及离子通道:主要钙、钾、钠及氯离子主要钙、钾、钠及氯离子 钙内流钙内流 兴奋递质释放兴奋递质释放 钠内流钠内流 去极化达去极化达阈电位阈电位 产生兴奋性突触后电位（产生兴奋性突触后电位（EPSP）3 神经递质：神经递质：r-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）是脑内主要的抑制性是脑内主要的抑制性神经递质，谷氨酸（神经递质，谷氨酸（Glu）是脑内主要的兴奋性神经是脑内主要的兴奋性神经递质递质4 生化、免疫生化、免疫5 遗传遗传癫痫发病机制癫痫发病机制癫痫产生的基本条件：神经元兴奋性增加癫痫产生的基本条件：神经元兴奋性增加 过度同步化发放（去极化飘移）过度同步化发放（去极化飘移）EPSP 离子通道异
4、常离子通道异常 静息电位稳定性静息电位稳定性神经元单神经元单 离子分布异常离子分布异常 反复兴奋环路反复兴奋环路个动作电位个动作电位 突触兴奋性突触兴奋性 突触抑制性突触抑制性 高度同步化的动高度同步化的动 作电位爆发作电位爆发 癫痫癫痫 发病情况发病情况v门诊和急诊12%-28%v人群发病率2.5-3.5/万v人群患病率35-80/万v全国约有患者 700-900万v我市约有患者 14000-32000人v遗传：遗传：父母亲直接遗传极少见父母亲直接遗传极少见近亲中增加近亲中增加2-6%患病率患病率特殊类型特殊类型定位定位影响功能影响功能全身性癫痫伴发热全身性癫痫伴发热19q13.1钠通道钠通
5、道良性新生儿惊厥良性新生儿惊厥20q13.3钾通道钾通道夜间额叶癫痫夜间额叶癫痫20q13.2钙通道钙通道 v年龄：年龄：与发作类型相关与发作类型相关6月月多有脑部器质改变多有脑部器质改变20岁岁多见继发性癫痫多见继发性癫痫癫痫及癫痫综合征的国际分类癫痫及癫痫综合征的国际分类 特发性癫痫特发性癫痫 (idiopathic epilepsy)全身性全身性 部分性部分性 症状性癫痫症状性癫痫 (symptomatic epilepsy)全身性全身性 部分性部分性 隐源性癫痫隐源性癫痫 (cryptogenic epilepsy)全身性全身性 部分性部分性特发性癫痫（原发）特发性癫痫（原发）发病与年
6、龄相关性强，儿童及青少年期发病发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病 发作相对稀少发作相对稀少 脑电图检查背景活动正常脑电图检查背景活动正常 一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常 神经放射检查无异常神经放射检查无异常 有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈 通常只需单药治疗通常只需单药治疗(monotherapymonotherapy)且中小剂量即可奏效，且中小剂量即可奏效，很少需要多药联合治疗很少需要多药联合治疗(polytherapypolytherapy)。症状性癫痫（继发）症状性癫痫（继发）年龄相关性
7、不如原发性癫痫明显年龄相关性不如原发性癫痫明显 多有较为明确的病因多有较为明确的病因 发作相对较多，甚至呈癫痫持续状态发作相对较多，甚至呈癫痫持续状态 脑电图检查背景活动欠正常脑电图检查背景活动欠正常 可有神经系统阳性体征及影象学异常可有神经系统阳性体征及影象学异常 部分病人有精神运动障碍及智力异常部分病人有精神运动障碍及智力异常 部分病人属于难治性癫痫部分病人属于难治性癫痫 基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效可选择两种基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效可选择两种或两种以上的药物治疗或两种以上的药物治疗国际癫痫发作分类国际癫痫发作分类部分性发作部分性发作部分性发作部分性发作继发全身性发作继
8、发全身性发作全身性发作全身性发作复杂部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作简单部分性发作失张力发作失张力发作婴儿痉挛症婴儿痉挛症全身性强直阵挛发作全身性强直阵挛发作肌阵挛发作肌阵挛发作阵挛发作阵挛发作强直发作强直发作AkineticAkinetic失神发作失神发作International League Against Epilepsy,1981部分性发作部分性发作 源于数量有限的神经元，通常限于源于数量有限的神经元，通常限于同侧大脑半球，整个发作过程中始同侧大脑半球，整个发作过程中始终可保持局限化，亦可进一步扩散终可保持局限化，亦可进一步扩散到全脑范围到全脑范围 部分性发作（部分性发作（Pa
9、rtial Seizures）简单部分性发作（无意识障碍）简单部分性发作（无意识障碍）运动症状运动症状 感觉症状感觉症状 植物神经症状植物神经症状 精神症状精神症状 复杂部分性发作复杂部分性发作（有意识障碍）（有意识障碍）从简单部分性发作开始继之从简单部分性发作开始继之 有意识障碍有意识障碍 开始即有意识障碍开始即有意识障碍 部分发作继发全身发作部分发作继发全身发作全身性发作（典型大发作）全身性发作（典型大发作）特征：意识丧失和全身抽搐特征：意识丧失和全身抽搐 临床分期：临床分期：先兆期：先兆期：痉挛发作期痉挛发作期 强直期：强直期：2020秒许秒许 阵挛期：阵挛期：1 1分钟许分钟许 痉挛后
10、期：痉挛后期：1010余分钟至数小时余分钟至数小时 癫痫持续状态：重症和急诊癫痫持续状态：重症和急诊 短期、频繁、间歇期意识无恢复短期、频繁、间歇期意识无恢复 全身性发作全身性发作 失失神神发发作作 肌阵挛肌阵挛发作发作 1 肌阵挛肌阵挛发作发作 2 强直强直发作发作 强直阵强直阵挛发作挛发作 失失张力发作张力发作 1 失张力失张力发作发作 2 失失张力张力发作发作 3 婴儿婴儿痉挛症痉挛症典型失神发作：小发作典型失神发作：小发作 短暂意识丧失，短暂意识丧失，5-205-20秒，秒，3030秒秒 无先兆和局部症状无先兆和局部症状 突发和突止突发和突止 脑电图呈脑电图呈3 3HzHz棘棘-慢波发
11、放慢波发放 年龄：年龄：5-125-12岁，岁，1515岁以上极少岁以上极少单纯型复杂型首发年龄6m-3Y6y,任何年龄发作时间热初 24 小时内 先热后惊可24h 内热度38低热 可38惊厥类型GTCSGTCS/PS持续时间15min发作次数24h 内只一次可多次体格智力发育正常可有神经体征、智力障碍EEGFC 后 2 周内正常不正常，或有发作波发放其它小发作其它小发作 复杂性失神发作：伴自动症复杂性失神发作：伴自动症 肌阵挛发作：肌肉抽动肌阵挛发作：肌肉抽动 不典型小发作：脑电图不典型不典型小发作：脑电图不典型复杂部分性发作复杂部分性发作（精神运动性发作精神运动性发作）主要是继发性癫痫主要
12、是继发性癫痫 病变主要在颞叶和边缘系统病变主要在颞叶和边缘系统 自动症自动症癫痫诊断步骤 是不是癫痫是不是癫痫 是哪种发作类型是哪种发作类型 或癫痫综合征或癫痫综合征 病因病因 生活质量评估生活质量评估癫痫诊断要靠癫痫诊断要靠“他他”（HE）H：History（病史）病史）E：EEG 确确 诊诊 不能不能 依靠它依靠它 “地形地形”“血流血流”CT、核磁核磁 找病因找病因 功能磁共振功能磁共振 脑磁图脑磁图 病史关键在发作病史关键在发作 发作重点有三个发作重点有三个 开始、中间和结束开始、中间和结束 逐项询问莫漏过逐项询问莫漏过发发作的三个重点阶段发发作的三个重点阶段 发作开始：先兆、起始部位
13、、有发作开始：先兆、起始部位、有无意识丧失？无意识丧失？发作中间：发作形式、持续时间发作中间：发作形式、持续时间 发作结束：发作后状态，有无肢发作结束：发作后状态，有无肢体瘫痪？体瘫痪？鉴别诊断 癔病 晕厥 短暂脑缺血发作 偏头痛 代谢性疾病（糖、氨基酸及钙代谢）我国癫痫治疗存在的问题我国癫痫治疗存在的问题 我国癫痫治我国癫痫治疗存在的问题疗存在的问题 大部分没有得到明确诊断和合理规范治大部分没有得到明确诊断和合理规范治疗疗,据统计有据统计有70%-80%70%-80%的癫痫患者未治疗的癫痫患者未治疗或治疗不正规，其中活动性癫痫的治疗或治疗不正规，其中活动性癫痫的治疗缺口达到缺口达到61.8%
14、-75.6%61.8%-75.6%社会对癫痫病人的认识理解支持不够，社会对癫痫病人的认识理解支持不够，有歧视现象有歧视现象 癫痫治疗新目标癫痫治疗新目标癫痫治疗目标不仅仅在于控制发作癫痫治疗目标不仅仅在于控制发作更重要的是使健康状况得到全面改善更重要的是使健康状况得到全面改善没有癫痫发作没有癫痫发作提高生活质量提高生活质量癫痫治疗目标是：在控制发作与癫痫治疗目标是：在控制发作与提高生提高生活质量活质量间找寻最佳结合点间找寻最佳结合点抗癫痫机制抗癫痫机制 调节电压依赖性钠离子通道调节电压依赖性钠离子通道 增加增加r-r-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）介导的抑介导的抑制性神经传递制性神经传
15、递 调节电压依赖性和受体依赖性钙离调节电压依赖性和受体依赖性钙离子通道子通道 阻断兴奋性神经传递阻断兴奋性神经传递治疗治疗 病因治疗病因治疗 对症治疗对症治疗 间歇期的药物治疗间歇期的药物治疗 癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态的治疗 一般治疗中的问题一般治疗中的问题治疗的必要性治疗的必要性 癫痫发作的自愈问题：癫痫发作的自愈问题：30%上下上下 良性癫痫：儿童良性癫痫等良性癫痫：儿童良性癫痫等 发作对脑部的影响：神经元丧失等发作对脑部的影响：神经元丧失等 发作的危险性：外伤、突然意外的发作的危险性：外伤、突然意外的 死亡死亡制定最适合的制定最适合的治疗治疗方案方案 必须考虑患者年龄、病史、目前发
16、必须考虑患者年龄、病史、目前发作形式和病因，也应考虑我们是否作形式和病因，也应考虑我们是否熟悉备选药物的药化动力学，适用熟悉备选药物的药化动力学，适用范围和副作用范围和副作用开始治疗的时间开始治疗的时间 l应遵循个体化原则。传统的观点认为，应遵循个体化原则。传统的观点认为，“单单次痫样发作不是癫痫次痫样发作不是癫痫”，“第二次发作可确第二次发作可确诊癫痫诊癫痫”，“不必行脑电图检查不必行脑电图检查”l首次不明原因发作后，复发的危险性为首次不明原因发作后，复发的危险性为33%，在，在这些复发患者中，这些复发患者中，25%仅发生两次。对于许多儿童仅发生两次。对于许多儿童发作并未造成严重危胁，不必急
17、于治疗。初次发作发作并未造成严重危胁，不必急于治疗。初次发作的惊厥性癫痫持续状态应该尽早治疗。越早开始治的惊厥性癫痫持续状态应该尽早治疗。越早开始治疗并控制发作，患者发展为顽固性疾病的机会就越疗并控制发作，患者发展为顽固性疾病的机会就越少，对于儿童癫痫中的某些癫痫综合征，如果延误少，对于儿童癫痫中的某些癫痫综合征，如果延误治疗可能产生灾难性后果治疗可能产生灾难性后果 经典抗癫痫药作用机制经典抗癫痫药作用机制+谷氨酸谷氨酸+乙琥胺乙琥胺+VPA+鲁米那鲁米那+CBZ+苯妥英苯妥英GABAaCa 2+Ca2+(T)Na+AED 传统的一线传统的一线AED能控制能控制80%新诊断的癫痫病人发作新诊断
18、的癫痫病人发作 仍有仍有20%左右的发作虽经正左右的发作虽经正 规治疗仍然不能控制规治疗仍然不能控制,此即此即难治性癫痫难治性癫痫理想的抗癫痫药理想的抗癫痫药&口服吸收迅速，高生物利用度口服吸收迅速，高生物利用度&长长t1/2，病人间药动学易变性低，体内病人间药动学易变性低，体内 不会代谢，不和血浆蛋白结合，不会不会代谢，不和血浆蛋白结合，不会 诱导或抑制肝酶，相互作用少诱导或抑制肝酶，相互作用少&从肾排出，为线性动力学从肾排出，为线性动力学&长期应用无慢性不良反应长期应用无慢性不良反应,无畸变无畸变&更理想的是作用机制是多种的，且为更理想的是作用机制是多种的，且为 广谱的，最好价廉的广谱的，
19、最好价廉的药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 药物的选择药物的选择 部分性发作（单纯部分性，复杂部分性部分性发作（单纯部分性，复杂部分性及继发全身强直一阵挛性）及继发全身强直一阵挛性）卡马西平或苯妥英为首选，丙戊酸可能卡马西平或苯妥英为首选，丙戊酸可能效较差，巴比妥类过去作为首选药物虽效较差，巴比妥类过去作为首选药物虽有效，但因其毒性多见故不常用有效，但因其毒性多见故不常用药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则全身强直一阵挛性发作全身强直一阵挛性发作 首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，其次为巴类妥类。如单药治疗无效，其次为巴类妥类。如单药治疗无效，丙戊酸和卡马西平
20、或苯妥因合用又丙戊酸和卡马西平或苯妥因合用又可控制其余病人的一半可控制其余病人的一半药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 失神发作失神发作 首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西泮。卡马西平，苯妥因，苯巴比妥可加泮。卡马西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神发作。若同时存在失神及强直一重失神发作。若同时存在失神及强直一阵挛性发作则丙戊酸是首选药物。如单阵挛性发作则丙戊酸是首选药物。如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 强直性发作强直性发作 首选药物为卡马西平，丙戊酸及苯妥首选药物为卡马西平，丙戊酸及
21、苯妥英英药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 失张力性发作或非典型失神发作失张力性发作或非典型失神发作 以氯硝西泮及丙戊酸为首选药以氯硝西泮及丙戊酸为首选药药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 肌阵挛发作肌阵挛发作 首选药物为氯硝西泮，丙戊酸首选药物为氯硝西泮，丙戊酸药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 常用抗癫痫药物的合理应用常用抗癫痫药物的合理应用 苯妥英：常用剂量为苯妥英：常用剂量为200350mg/d，儿儿童童58mg/(kgd)，有效血浓度有效血浓度1020ug/ml，Tss为为710d，主要副作用为皮疹，复视，主要副作用为皮疹，复视，共济失调，齿龇增生，低血钙，剥脱性皮共济失调，齿
22、龇增生，低血钙，剥脱性皮炎，淋巴结肿大，系统性红斑狼疮等炎，淋巴结肿大，系统性红斑狼疮等药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 常用抗癫痫药物的合理应用常用抗癫痫药物的合理应用 丙戊酸丙戊酸:常用剂量常用剂量6002000mg/d，儿童儿童3040mg./kgd，分分34次口服，次口服，Tss为为36d,有效血浓度为有效血浓度为50100ug/ml，主要副作用为主要副作用为皮疹，共济失调，体重增加，肝病，血小板皮疹，共济失调，体重增加，肝病，血小板减少减少药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则卡马西平卡马西平:常用剂量为常用剂量为3001200mg/d,儿童为儿童为7.520mg/kgd。有效血浓
23、度有效血浓度为为410ug/ml,Tss为为514日，副作用日，副作用为皮疹，白细胞减少和共济失调为皮疹，白细胞减少和共济失调药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 苯巴比妥苯巴比妥:主要对强直阵挛性发作及部主要对强直阵挛性发作及部分性发作有效，成人常用分性发作有效，成人常用60180mg/d，有效血浓度为有效血浓度为1040ug/ml,Tss为为1428日，副作用为皮疹，共济失调，嗜睡，日，副作用为皮疹，共济失调，嗜睡，乏力乏力药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 氯硝西泮（氯硝安定）氯硝西泮（氯硝安定）:用于失神小发用于失神小发作，肌阵挛发作，作，肌阵挛发作，Lennox-Gastant综综
24、合征。剂量：成人合征。剂量：成人48mg/d，儿童儿童0.010.03mg/kgd(0.05mg/kgd)。副副作用为嗜睡，眩晕，共济失调作用为嗜睡，眩晕，共济失调药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 拉莫三嗪（拉莫三嗪（lamotrigine）:作用机制作用机制为抑制兴奋性递质谷氨酸的释放，为抑制兴奋性递质谷氨酸的释放，用于难治的部分性发作的继发全身用于难治的部分性发作的继发全身强直阵挛发作。片剂为强直阵挛发作。片剂为50mg或或100mg药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 拉莫三嗪（拉莫三嗪（lamotrigine）:50mg qd(2W),50mg Bid(2W),100mg Bid,
25、一一般用量为般用量为400mg，最大最大600700mg。儿童剂量儿童剂量2mg/kgd,分早晚分早晚2次服，第次服，第3，4周增为周增为5mg/kgd，分早晚分早晚2次服，第次服，第5周开始每周开始每周增加周增加2.5mg/kgd，分分2次服，最大不超次服，最大不超过过15mg/kgd药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 妥泰（妥泰（topiramete）：）：作用机制为减作用机制为减少痫样放电，加强少痫样放电，加强GABA作用，及作用，及对抗谷氨酸。用于单纯和复杂部分对抗谷氨酸。用于单纯和复杂部分发作及全身性强直阵挛发作发作及全身性强直阵挛发作药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 坚持单药
26、治疗坚持单药治疗 对新诊断的初治病人临床应主张单药对新诊断的初治病人临床应主张单药治疗，在排除（剂量不足，选药错治疗，在排除（剂量不足，选药错误，服药不规则等）而确认单药治误，服药不规则等）而确认单药治疗失败后，方可加有用第疗失败后，方可加有用第2 2种药物种药物药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则l换药原则换药原则 当首选药物治疗失败，可另选他药作为当首选药物治疗失败，可另选他药作为单药治疗或添加治疗。在转换期间两药单药治疗或添加治疗。在转换期间两药均应达到足量均应达到足量 药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 换药原则换药原则 单一种药物经过一定时间应用确认无效，单一种药物经过一定时间应用
27、确认无效，需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡时间可考虑过稳定浓度时间，至少有时间可考虑过稳定浓度时间，至少有3 37 7日作为过渡时间（递减旧药及递增新日作为过渡时间（递减旧药及递增新药），但对发生过敏反应或血障碍者应药），但对发生过敏反应或血障碍者应立即停药立即停药药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 药物剂量的调整药物剂量的调整 一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制发作，又以不产生中毒反应为宜，除临发作，又以不产生中毒反应为宜，除临床观察外，药物血浓度测定可作为重要床观察外，药物血浓度测定可作为重要依据依据药物治疗的一般
28、原则药物治疗的一般原则 药物之间的相互作用药物之间的相互作用*苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各种药物的血浓度降低使各种药物的血浓度降低药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 药物之间的相互作用药物之间的相互作用*苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，使游离成份增加使游离成份增加药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 药物之间的相互作用药物之间的相互作用*苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清*扑米酮与苯巴比妥作用相同，无合用之原则扑米酮
29、与苯巴比妥作用相同，无合用之原则*拉莫三嗪与丙戊酸合用时，可使各自血浓度增拉莫三嗪与丙戊酸合用时，可使各自血浓度增加加药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 合理联合用药合理联合用药 最好搭配最好搭配 丙戊酸丙戊酸+乙琥胺乙琥胺 全部全部+拉莫三嗪（丙戊酸拉莫三嗪（丙戊酸*、卡马西平、卡马西平*）全部全部+妥泰（苯巴比妥妥泰（苯巴比妥*）全部：包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英、全部：包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥苯巴比妥 *可能发生认知或精神不良反可能发生认知或精神不良反应应药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 合理联合用药合理联合用药 较好搭配较好搭配 卡马西平卡马西平+丙戊酸丙戊酸 卡马
30、西平卡马西平+苯巴比妥苯巴比妥 苯妥英苯妥英+丙戊酸丙戊酸 苯妥英苯妥英+苯巴比妥苯巴比妥药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 合理联合用药合理联合用药 不好搭配不好搭配 苯妥英苯妥英+卡马西平卡马西平 丙戊酸丙戊酸+苯巴比妥苯巴比妥药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 2种抗癫痫药合用时血药浓度变化种抗癫痫药合用时血药浓度变化添加药现用药苯巴比妥苯妥英卡马西平丙戊酸苯巴比妥苯妥英卡马西平丙戊酸妥泰拉莫三嗪药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则 减量和停服减量和停服 在最后一次癫痫发作后，根据发作类型原来发在最后一次癫痫发作后，根据发作类型原来发作频率，毒性反应大小和病人工作情况，再继作频率，毒
31、性反应大小和病人工作情况，再继服服2 25 5年（失神发作、特发性强直阵挛发作、年（失神发作、特发性强直阵挛发作、小儿良性癫痫服小儿良性癫痫服2 23 3年），然后逐步停药。停年），然后逐步停药。停药的时间，全身强直阵挛发作不小于药的时间，全身强直阵挛发作不小于1 1年，失年，失神发作不小于神发作不小于6 6月。有明确器质性病因的癫痫月。有明确器质性病因的癫痫病人应终生服用病人应终生服用明确癫痫明确癫痫第一次发作第一次发作第二次发作第二次发作观察观察有发作有发作治治 疗（单药、中量）疗（单药、中量）消除诱因消除诱因仍有发作仍有发作血药浓度血药浓度监测监测浓度不够浓度不够浓度已够浓度已够 增加剂
32、量增加剂量合并用药合并用药换药换药发作控制发作控制3年以上年以上 外科治疗外科治疗 仍有发作仍有发作渐减停药渐减停药AAN对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南药物单药治疗新诊断部分性 和混合性癫痫患者新诊断的失神患者加巴喷丁YesaNo拉莫三嗪Yesa Yesa托吡酯YesaNo替加宾NoNo奥卡西平YesNo左乙拉西坦NoNo唑尼沙胺NoNoA 此适应证没被美国此适应证没被美国 FDA批准批准AAN对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南药物药物添加治疗添加治疗成人部分成人部分性癫痫性癫痫 单药治疗部单药治疗部分性癫痫分性癫痫 特发性全特发性全面性癫痫面性癫痫症状性全面性症状性全面性癫痫癫痫儿童
33、部分儿童部分性癫痫性癫痫 加巴喷丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯YesYes aYes(only GTC)YesYes替加宾YesNoNoNoNo奥卡西平YesYesNoNoYes左乙拉西坦YesNoNoNoNo唑尼沙胺YesNoNoNoNo主要指南的最新趋势主要趋势（一）下列情况开始新药治疗 不能从传统抗癫痫治疗中获益 由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗 属于禁忌症范围 与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等）明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗 患者处于准备生育期主要指南的最新趋势主要趋势（二）尽量单药治疗 第一次单药治疗失败，换一种药物仍然
34、采取单药治疗（换药过程应谨慎进行）在下列情况下才可考虑联合治疗 先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失 权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用）主要指南的最新趋势 主要趋势（三）个性化治疗 儿童：认知功能，语言能力 处于生育年龄的妇女：尽量选择新药治疗，考虑 与口服避孕药的相互作用（目前的证据显示拉莫三嗪不影响口服避孕药的代谢）致畸性 尽量避免使用丙戊酸 老年人：药物的相互作用 对认知功能的损害主要指南的最新趋势三大新趋势1 癫痫患者的认知功能 一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重，特别是对儿童和老年人来说2 生活质量 评估癫痫的影响应超越发作本身，应从
35、整体生活质量考虑3 个性化的治疗 药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的平衡）药物的剂量应首选单药治疗（第一，二个药均应单药治疗）特发性全面发作一线用药特发性全面发作一线用药 肌阵挛 丙戊酸钠 拉莫三嗪 Steven Karceski,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior 2,A1-A50(2001).失神发作 丙戊酸钠 乙琥胺 拉莫三嗪 复杂部分发作复杂部分发作 卡马西平卡马西平 苯妥英苯妥英 奥卡西平奥卡西
36、平 拉莫三嗪拉莫三嗪症状性部分性发作一线用药症状性部分性发作一线用药n单纯部分发作单纯部分发作 卡马西平卡马西平 苯妥英苯妥英 奥卡西平奥卡西平 拉莫三嗪拉莫三嗪Steven Karceski,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior 2,A1-A50(2001).症状性部分性发作一线用药症状性部分性发作一线用药 继发性全面发作继发性全面发作 卡马西平卡马西平 苯妥英苯妥英 奥卡西平奥卡西平 拉莫三嗪拉莫三嗪 丙戊酸丙
37、戊酸Steven Karceski,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior 2,A1-A50(2001).症状性全面发作的一线用药症状性全面发作的一线用药 全面性强直阵挛发作全面性强直阵挛发作 丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪 妥泰妥泰 失神发作失神发作 丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪 Steven Karceski,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensu
38、s Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior 2,A1-A50(2001).症状性全面发作的一线用药症状性全面发作的一线用药 肌阵挛肌阵挛 丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪 非典型失神发作非典型失神发作 丙戊酸丙戊酸 拉莫三嗪拉莫三嗪 Steven Karceski,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior 2,A1-A50(2001).联合用药联合
39、用药 一线：拉莫三嗪 卡马西平卡马西平 妥泰妥泰 丙戊酸丙戊酸 苯妥英苯妥英 妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女癫痫的类型癫痫的类型一线用药一线用药特发性全面强直阵挛发特发性全面强直阵挛发作作拉莫三嗪拉莫三嗪症状性部分性发作症状性部分性发作拉莫三嗪拉莫三嗪卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平Steven Karceski,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior 2,A1-A50(2001).新指南及专家共识的新趋势总结 新
40、药已经有明显的趋势进入一线的治疗选择 疗效肯定，安全性好，临床使用经验逐步完善 第一，二甚至第三个药都最好选择单药治疗 应根据病人具体的特点作出个性化的治疗选择 取得药物疗效及安全性的最佳平衡，提高病人的生活质量应是癫痫治疗的最终目标 新一代广谱抗癫痫药拉莫三嗪以其良好的疗效和安全性得到临床专家的广泛认可，在美国等国家已作为一线药物的治疗选择之一，更可作为某些特殊患者（生育妇女和老年患者等）的首选用药PPT制作思路及技巧9798PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现99100PPT的逻辑性101PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听
41、听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。102PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？103PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法104PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223105PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部
42、门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况106PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴107PPT的逻辑性108PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词109PPT的逻辑
43、性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词110PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词111PPT的逻辑性总分总112PPT的逻辑性113PPT的逻辑性114PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底115PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫116PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大
44、方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。117封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型1234118封面PPT的美观性119封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息120封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保
45、持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。121封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型123122封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录123目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录124目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。125目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。126目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。127目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。128目录页PPT的美观性目录页标识设计的方
46、法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。129目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。130目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。131目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。132目录页PPT的美观性1332章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性134一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内
47、容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性135123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性1361一级标题2二级标题4LOGO
48、3页码标题栏PPT的美观性137标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持
49、一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性1381传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性139标题栏PPT的美观性140141幻灯片母版美观的排版PPT的美观性142PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性143边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性144模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性145左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性1461.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本
50、缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有
