1、1Treatment of leukaemia.2AB免疫治疗D基因治疗FEC.3对症支持u（1）注意休息u（2）抗感染u（3）改善贫血u（4）防治出血u（5）防治尿酸性肾病u（6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。.4白血病患者一旦发生感染，常来势凶猛，进展迅速，尤其是革兰阴性杆菌感染。据报道，当粒细胞减少患者合并绿铜假单胞菌败血症时，若未予及时治疗，约有70 可在48 小时内死于感染。因此，及时地对感染进行恰当处理至关重要。抗感染.5在取送各种培养之后，须立即给予经验性治疗。待病原体明确之后，再换用敏感抗生素，进行针对性治疗。（一）当患者体温升高（常以38.5为界线），且在停止输液、输血等5小
2、时后仍不退，应首先考虑感染。抗感染.6u 此时详问病史及做全面体检，取送各种培养：血培养并行X线检查。u 然后立即给予广谱抗生素（尽量选择概括所有可能的病原菌，而并非针对某一种细菌）。u 最常用：氨基糖昔类（如丁胺卡那霉素）加抗绿铜甲单胞菌的民内酞胺类（如头抱他吮）。抗感染.7（二）应用上述首选抗菌药后，一般观察48-72 小时。若体温下降，可继续用原抗菌药观察；若病因仍不明，体温亦不降，则需加用或更换其他抗微生物药物。更换时，可参考感染部位及其常见的病原菌。抗感染.8抗感染u 口腔感染，多由厌氧菌引起，加用抗厌氧菌药物（如甲硝哇）；u 食管炎症，多由真菌或病毒引起，加用抗真菌药物（如伊曲康哇
3、，制霉菌素）或无环鸟昔；u 若X 线片示有肺炎，且为间质性或弥漫性，多由支原体、卡氏肺囊虫或巨细胞病毒引起，可加用红霉素、复方新诺明或大蒜素及抗病毒药等；u 肛周感染，可由厌氧菌引起，必要时可加用抗厌氧菌的药物。.9（三）更换抗微生物药后，可再观察48-72小时。若体温下降或病原菌已肯定，则仍按上述原则处理。若感染仍未控制，则需进一步加强抗细菌药物力度，如应用泰能及美平，并加用强有力的抗真菌药物，如两性霉素B，静脉点滴或加用抗结核及抗病毒药物。抗感染.10抗感染一旦感染的病原菌明确，根据其药敏试验应用相应的抗微生物药物。.11抗感染u红霉素，对支原体感染有效；u复方新诺明，对卡氏肺囊虫肺炎的预
4、防与治疗均有效；u万古霉素对耐药葡萄球菌有效；u甲硝哇（对厌氧菌感染疗效好）；u抗真菌的药物有：两性霉素B、制霉菌素、氟康噢等、伊曲康哇、伏立康哇及卡泊芬净等。u抗病毒的药物有，无环鸟昔、更昔洛韦、磷甲酸钠、阿糖腺昔、大蒜素（也具有抗细菌及真菌作用）及干扰素等。.12防治出血u 低头，手捏鼻翼两侧5-10分钟止血；u 冰块敷鼻，收缩血管，减少或阻止继续出血。u 1：1000肾上腺素棉球填塞压迫。u 严重时油纱条止血粉后鼻道填塞。.13防治出血u 卧床休息，避免活动和精神紧张，做好血压、瞳孔等的控制。u 目前现代医学采用激光疗法、纤溶制剂、抗血小板聚集剂等方法治疗。u 这些疗法在临床运用中有一定
5、的效果，但对于恢复视力远不理想。.14防治出血.15防治出血1.一般应卧床休息24周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。2.止血治疗：如止血敏、止血芳酸、卡络磺纳、白眉蛇毒血凝酶、6-氨基己酸、肾上腺激素，此外，一些中药也有较好的止血效果，如云南白药、三七、止血灵、仙鹤草、白芨、紫草、茜草和白茅根等。.16防治出血3 及时输注血小板、新鲜血浆补充凝血因子、提升血小板，加强止血。4 保持体温在正常水平，发热可加重颅内出血。5 保持平卧体位，避免出血加重。6 加强营养支持治疗，保持水、电解质平衡。.17防治出血7.脱水降颅压：甘露醇
6、小儿常用量（1）利尿。按体重0.252g/kg，以15%20%溶液26小时内静脉滴注。（2）治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。按体重12g/kg，以15%20%浓度溶液于3060分钟内静脉滴注。病人衰弱时剂量减至0.5g/kg。.18防治出血u 患者应平卧位，烦躁不安时可镇静；u 呕血者应禁食，单纯黑粪者可进流质饮食；u 病情严重者应吸氧；u 放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况，并可灌注凝血酶冻干粉等药物止血。u 加强气道护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。.19防治出血u 输血量估计.20防治出血u输液量估计，原则上是量出为入。可根据中心静脉压测定，调节输液量和速度。u纠正酸碱平衡和电解
7、质平衡。.21防治出血中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全/血容量相对过多强心剂高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全/血容量不足补液实验取等渗盐水250ml，于510分钟内静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。如血压不变而中心静脉压增高则提示心功能不全。.22防治出血u 冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度
8、下降，起到止血作用。.23防治出血u 在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml。.24防治出血u 药物止血：1）促进凝血与抗纤容：止血敏；凝血酶 2）收缩血管：去甲肾上腺素；安络血 3）收缩胃肠道血管：垂体后叶素；生长抑素（施他宁）4）硝酸甘油：可与垂体后叶素同时使用。.25防治出血uk1在凝血过程中起重要作用，参与肝内凝血酶原的合成和促进肝脏合成血浆凝血因子、。u止血敏（即酚磺乙胺）能促使血小板循环量增加，能增加血小板聚集性与粘附性，和促使凝血活性物质从血小板释放，从而缩短凝血时间，加速血块收缩。还可以增强微血管壁的抵抗力，降低其
9、通透性，防止血液外渗。u止血芳酸能阻断纤维蛋白的溶解，保护伤口处血凝块的生成，也可防止血浆中纤维蛋白等因子受到破坏。.26防治出血因此，本组方药物针对不周的出血环节发生作用，从而达到止血的目的。注意：本复合液的应用是暂时性止血，为采取更为有效措施争取时间，三联组方止血作用强，防止对机体出凝血机制带来损害。.27防治出血u内镜下止血：胃镜下局部止血可选用喷洒止血剂，如80mgL去甲肾上腺素或凝血酶；或者注射止血剂，如12mg肾上腺素加入10盐水10ml，作分点注射；或高频电凝止血；或微波止血；或激光止血。.28防治尿酸性肾病u 低嘌呤饮食（少食心、肝、肾脏、沙丁鱼及酒类等）；u 大量饮水：保持尿
10、量200ml日；u 碱化尿液：口服或静滴碳酸氢钠；u 避免使用抑制尿酸排泄的药物如速尿或噻嗪类利尿剂；u 应用抑制尿酸生成和增加尿酸排泄的药物：口服别嘌醇片；u 有肾结石和积水者请外科协助治疗；u 急性肾功能衰竭及终末期肾衰患者行透析治疗。.29碱化尿液据研究，当尿液在时，尿酸呈游离状态，易于排出；而当尿液在时，尿酸呈结合状态尿酸盐，易沉积肾脏损害肾脏。因此，碱化尿液，可增加尿酸在尿液中的溶解度，有利于促进尿酸排泄。碱化尿液：最简单的方法是服小苏打片，每日次，每次克。同时多喝水，多吃蔬菜水果，少吃肉食，也可防止尿液偏酸性而影响尿酸的排出。慎用阿斯匹林、双氢克尿塞、速尿、双香豆素、甲氧苯青霉素、
11、免疫抑制剂等药物，因这些药物能减少尿酸排泄。.30水化尿液供给充分液量每天2000-3000ml/m2;静注或口服；以维持尿量每小时100ml/m2。特别强调夜间临睡前饮水，使夜尿量维持在1.5L以上；因为夜间长时间不饮水，尿液高度浓缩，是胱氨酸尿症形成尿路结石的关键。.31化学药物u化疗的原则：早期 足量 联合 个性化治疗u分两个阶段 1 诱导缓解 2 缓解后治疗（巩固治疗；维持治疗；强化治疗）诱导缓解诱导缓解维持维持强化治疗强化治疗治疗治疗巩固治疗巩固治疗.32白血病化疗的个体化原则强调四个方面：对不同的白血病类型应选择不同的化疗方案，对ALL应选择和ANLL不同的药物、剂量、疗程。对具有
12、不同预后因素的白血病个体其治疗方案应有所侧重和不同，如对T-ALL和B-ALL除常规方案治疗外，加用CTX（环磷酰胺）或MTX(甲氨蝶呤)及Ara-C(阿糖胞苷,为抗嘧啶药物)可明显改善其CR率和生存期。.33病人化疗前的健康状况亦是化疗个体化要考虑的问题。对肝肾心脏功能不全者化疗药物应减量。严密观察化疗中病人的血象骨髓像变化、区别不同情况及时增加或减少化疗剂量。.34是急性白血病治疗的起始阶段，主要通过联合化疗、迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体的正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全CR。病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关键。诱导缓解.35u完全缓解（CR）的标准：病人的症
13、状和体征消失；外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞；骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%.36目的：继续消灭残存的白血病细胞，防止复发，争取治愈。方法：维持治疗是运用小剂量较缓和的治疗方案进行较长时间的延续治疗，目的在于巩固由缓解诱导所获得的完全缓解，并使病人长期地维持这种“无病”状态而生存，最后达到治愈。巩固治疗是在维持治疗以后，病人许可的情况，再重复缓解诱导方案。缓解后治疗.37 强化治疗是在维持治疗的几个疗程中间再重复原缓解诱导的方案。中枢神经预防性治疗宜在诱导治疗出现缓解后立即进行，以避免和减少中枢神经系统白血病发生。.38骨髓移植造血干细胞移植是指对病人实施大剂量化疗和/或放疗的
14、预处理后，通过移植骨髓或外周血中的造血干细胞来重建造血及免疫功能的方法。由于骨髓中含有丰富的造血干细胞，因此骨髓移植是最常用的造血干细胞移植方法；外周血及脐带血中也含有一定量的造血干细胞。.39骨髓移植1、基因骨髓移植：为同种异体间的移植，是目前最常被采用的移植方式；2、同基因骨髓移植：为孪生兄弟姐妹间的移植，这种情况出现的机率低；3、自身骨髓移植：为患者自身缓解期采集的骨髓，所以开展的较为广泛；4、外周血干细胞移植：包括自身或异基因外周血干细胞移植；5、脐带血移植：由于采集的造血干细胞量较少，所以目前主要用于体重小的儿童。.40骨髓移植异基因骨髓移植是指将其他人的骨髓（非同卵孪生）移植到受者
15、体内。异基因骨髓移植有移植物排斥及移植物抗宿主病的的弊端，但其具有移植物抗白血病的过继免疫治疗作用，能明显降低移植后的白血病复发率，从而为更多的患者创造出长期无病生存及治愈机会。.41骨髓移植u 药物治疗的治愈率：近年来白血病的药物治疗不断获得突破性进展，目前儿童急性淋巴细胞白血病的治愈率已达80%，急性早幼粒细胞白血病的治愈率早已超过90%，白血病通过药物治疗即可治愈早已成为现实。.42骨髓移植u 骨髓移植的风险率：骨髓移植必需面临肝静脉阻塞病、移植物抗宿主病、弥漫性肺泡出血、植入失败、严重感染等诸多难关，即使移植成功，还要面临继发性肿瘤这样的远期并发症，必需面对的另一个事实是：移植成功不代
16、表将来不会复发。u移植的适应症和禁忌症：目前骨髓移植只作为部分高危、复发和难治病例的治疗手段，60岁以上患者、心肝肾功能不全患者、严重感染患者禁忌作骨髓移植。.43骨髓移植u 骨髓移植的成本：髓移植的患者必需首先达到完全缓解，所需费用约10万元至30万元不等，骨髓移植从“入仓”到“出仓”所需经费在30万元至40万元，移植后因为面临着移植物抗宿主病、感染等诸多严重并发症，每年所需医疗费用在20万元以上，其次，骨髓移植的患者和家庭在精神、情感、机体上的代价远高于药物治疗的患者。.44白血病的龈病损u 1 牙龈出血以保守治疗为主，压迫止血，局部可用止血药，如用含有肾上腺素的小棉球压迫止血。u 2 含
17、漱0.12%氯已定、2%4%碳酸氢钠液、1%3%过氧化氢液以及1%次氯酸钠液。u 3 加强口腔护理，保持良好的口腔卫生指导，防止菌斑堆积，减轻炎症。.45白血病的龈病损u 4 在无出血情况下，可用3%过氧化氢溶液轻轻清洗坏死龈缘，然后敷以碘制剂。u 5 在全身情况允许时可进行简单的洁治术以减轻牙龈炎症，但应避免出血和组织创伤。u 6 切忌牙龈手术和活体组织检查，以免发生出血不止或感染、坏死。.46白血病的龈病损u 7 伴有脓肿时，在脓肿初期禁忌切开，待脓液形成时，尽可能不切开引流，以避免病情复杂化(感染扩散、出血不止、伤口不愈)，为减轻症状，可局部穿刺，抽吸脓液，仅脓液多时切开。u 8 进行白血病治疗，有报告白血病有效化疗后牙龈肥大可完全或部分消失。.47谢谢观看THANK YOU.
