1、肿瘤中心三区 李土华 直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，其中低位直肠癌占全部直肠癌的70左右。说到直肠癌治疗，就不得不提放化疗后直肠全系膜切除术（TME，包括直肠、直肠周围系膜脂肪及周围淋巴结等）、新辅助放化疗。对直肠癌患者进行准确分期，有助于判断患者能否行 TME以及是否需要新辅助放化疗。MRI是直肠癌局部分期最准确的手段，让我们通过这篇图谱一起来学习一下。T3 肿瘤定义为侵犯超过直肠固有肌层，但侵犯的距离差异很大。ESMO 标准:T3a 为肿瘤 1 mm，T3b 为肿瘤 1 5 mm，T3c 为肿瘤 5 15 mm，T3d为肿瘤 15 mm。Shin 等分析的 291 例 T3 直肠癌患
2、者中，按侵犯深度将 T3分为 4 个亚组:T3a 为肿瘤 1 mm，T3b 为肿瘤 1 5 mm，T3c 为肿瘤 5 15 mm，T3d 为肿瘤 15 mm，5年 DFS 在 4 个亚组人群中分别为，86 5%，74 2%，58 3%和 29%(P 0 001)。盆腔的磁共振(特别是高分辨成像序列的 T2 加权成像)，除了常规的 T 和 N 分期之外，在T3 的亚分期、环周切缘受累情况、腔外脉管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴结转移具有非常明显的优势。直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间，直乙交接约在肛缘以上 15 cm处，距肛缘 15 cm以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。由于 MRI无法确定肛缘，只
3、能通过肛门直肠角判断（图 4）。有 meta分析显示，MRI评估肿瘤穿透直肠壁深度的敏感性达 94%，并且能清楚显示周边盆腔软组织结构，所以 MRI是标准的术前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（US）能够更准确地区分 T1和 T2。MRI检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%，肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可表现为直肠周围浸润（图 7），为了避免分期不足，出现直肠周围浸润即作为 T3期肿瘤。1.分期不足或者分期过度。2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。3.MRI禁忌症时选择。图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺
4、间隙模糊，右侧精囊腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精囊腺粘连，切除了部分精囊腺组织，术后病理检查证实精囊腺旁见癌侵润图3-4是两例T2期过度诊断为T3期的病人，CT影像见肿瘤处直肠外壁形状不规则，脂肪间隙模糊，有条索状影。术前均诊断为直肠癌侵犯全层，术后病检为肿瘤侵犯肠壁肌层。用 MRI术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直肠系膜筋膜（MRF）间的关系，是治愈性 TME是否可执行的解剖基础。CRM 指的是手术解剖表面，对应于直肠的无腹膜部。CRM 阴性是指肿瘤边缘和手术切缘之间的距离 1 mm，其局部复发率显著低于CRM 阳性的肿瘤。CRM是局部复发最有力的预测因子。C
5、RM 2 mm提示局部安全（图 3）。T1T4期淋巴转移风险依次为 5%10%、15%20%、30%、50%。经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏感性和特异性较差。当淋巴结直径 5 mm、边界不清或呈现异质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非所有阳性淋巴结均能满足上述条件。标准的 TME局限于直肠系膜内，因此若 MR提示存在直肠系膜外淋巴结转移，应行更广泛的手术切除或巩固性的放疗。无论淋巴结浸润程度多寡（图 12），均提示预后不良。分层指标主要依据MRI 评价结果，包括肿瘤浸润深度（T 分期）、淋巴结转移数目（N 分期）、肿瘤距肛门的距离、直肠系膜
6、筋膜（mesorectal fascia,MRF）和肠壁外脉管（extramural vascular invasion,EMVI）侵犯情况等，最终可分为极低危组、低危组、中危组和高危组。在这四组中，极低危组可以不接受新辅助放化疗而直接手术。低危组，T1 2 期直肠癌;早期的 T3N0 患者，MI 评估肿瘤浸润深度 5 mm、MF 和 EMVI 未受侵犯，并且肿瘤位于提肛肌以上，可直接进行手术，若术后病理报告不良预后因素如存在淋巴结转移或环切缘阳性等，再补充行放化疗或化疗。中危组，低位的 T2期，T3 肿瘤浸润深度5 mm 并且 MF 未受侵犯的T3 期，存在淋巴结转移，或是部分 T4a(如仅
7、侵犯部分腹膜)患者，新辅助放化疗对该类患者能有效降低局部复发率，放化疗具体选择长疗程或是短疗程仍有争议，但长疗程放化疗的优势是 pC 率更高。高危组，MF 受侵犯的 T3 期直肠癌，以及 T4a、T4b或髂血管旁淋巴结转移的患者，长疗程的放化疗后间隔 6 8 周手术是治疗的首选模式，如高龄或是不能耐受长疗程放化疗的患者可考虑 5 5Gy 短疗程放疗。直肠癌术前放疗方式目前国际上最常用的术前放疗方式有两种：常规分割放疗和短程快速放疗。常规分割术前放疗方案，是给予患者盆腔常规分割放疗 DT 5050.4 Gy/2528 f，休息 46 周后进行手术。此时肿瘤组织坏死和纤维化明显，可以达到缩小肿瘤与
8、降期的目的。同时周围组织急性射反应已经消退，降低了手术难度与并发症。缺点是从发现肿瘤到手术治疗间隔时间长，增加了远处转移的几率，而且增加了患者经济上的负担。短程快速术前放疗方案由瑞典学者提出，具体为给予患者25 Gy/5 f/5 d放疗，48小时内进行手术。对于可切除的直肠癌 已有研究表明 短程放疗与常规放化疗的局部控制率和总体生存 相似。短程放疗与常规分割治疗相比降低了远处转移的可能，缩短了住院时间，并且减少了患者放疗的费用，更容易被患者和外科医生接受。但缺点也很明显：术中出血、切口愈合不良、吻合口瘘等风险加大；间隔太短，没有给放疗充分发挥效果的时间。降期和保肛的作用减低。短程放疗的肿瘤降期
9、率低于常规放化疗 常规放疗能带来更高的病理完全缓解（pathological complete response，pCR）率（16%vs 1%）。Maas M 的研究表明11，术前常规放疗能提高患者的局控率，并有 15%27%的患者获得 pCR，而pCR 率与预后相关。因此，常规分割放疗是目前多数放疗中心的首选。目前 指南推荐短程放疗可用于 或 期的直肠癌 但不推荐 期患者做短程放疗。同时强调了做短程放疗需要经过多学科团队讨论 预测患者是否有肿瘤降期的需要并考虑远期毒性反应。在指南中 对于评估为中危的患者 可选择短程放疗或常规放化疗。中危的危险因素包括，-期，直肠系膜筋膜 阴性和肠壁外脉管侵犯 阳性。对于 或阳性的高危患者则不推荐做短程放疗。对于高龄或不能耐受长疗程放化疗的患者，可考虑 5 Gy5 次的短疗程放疗。Thank you for attention!
