1、中山大学附属第三医院康复医学科中山大学附属第三医院康复医学科窦祖林窦祖林http:/http:/ 治疗目的减少吸入性肺炎的发生机会减少使用鼻饲机会增强用口进食的能力及安全性增加进食乐趣治疗方法v 直接治疗直接治疗v 可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等v 电刺激治疗电刺激治疗v 可以立可以立即即获得进食功能的改善获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为即时效应明显，可作为综合治疗的重要组综合治疗的重要组成部分成部分,如如 VitalStim VitalStim 等等v 扩张治疗扩张治疗v 间接治疗间接治疗(代偿性治疗代偿性
2、治疗)v 改良姿势或食物质地以减少吞咽困难改良姿势或食物质地以减少吞咽困难直接治疗一、感官刺激 热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性 冷刺激：使肌张力降低，促进感觉 摩擦感：使肌张力正常化 振动感：增加本体感觉输入，使张力正常 拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉冷、酸、辣刺激二、口部运动 口唇及面颊运动 牙关运动 舌头运动疗程及剂量 最少两星期疗程 每日4-5次，每次5-10分钟三、特殊方法a.门德耳森手法(Mendelsohn Maneuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：1 进食 小口食物2 咀嚼3 吞咽4 以食指及拇指将环甲骨上推b.声门上吞咽(Supraglotti
3、c Swallow)目的：增加病人气管的保护步骤：1 吸一口气及维持着2 进食一口食物3 吞咽4 呼出口气及咳嗽5 再吞一次6 呼吸c.用力吞咽及干吞多次干吞，可清净少量剩余在咽喉的食物电刺激治疗VitalStim Electro-stimulator低频电刺激器 波形双向方波 波宽700 ms 输出:0-60 mA,频率频率:30-80 Hz 变频固定适应证适应证 神经性吞咽障碍神经性吞咽障碍 癌症癌症(头、颈、肺头、颈、肺)放放疗前、中、后疗前、中、后 急性、慢性急性、慢性CVACVA 肌肉障碍肌肉障碍(环咽肌环咽肌)To be suited to the majority of pati
4、entsTo provide slightly more stimulation of the suprahyoid and extrinsic tongue musculature.To be suitable for most laryngeal andpharyngeal motor deficits.More stimulation of the extrinsic tongue muscles.电刺激的肌肉及深度Placement 1Placement 3Placement 4VitalStim 治疗效果第二次治疗前进食情况第三次治疗后进食情况治疗前Case3aCase3b治疗后Ca
5、se4acase4b录相片断欲知详情，请点击下列网址欲知详情，请点击下列网址 扩张治疗扩张治疗 Dilatation适应症 慨念 采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难 适应症适应症 头颈癌症术后疤痕化头颈癌症术后疤痕化 放射治疗后组织的放射性纤维化放射治疗后组织的放射性纤维化 线粒体功能障碍的中风患者线粒体功能障碍的中风患者 扩张治疗工具:Tools 用不同用不同直径的管子直径的管子,通过食管上括约通过食管上括约肌肌,使环咽肌逐渐扩张使环咽肌逐渐扩张,使之张开。使之张开。通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行行(GIs
6、 or ENTs)扩张管种类扩张管种类 Maloney dilators(long,rubber,blunt tipped dilators)Savory dilator(mercury filled)Balloon dilator,etc.扩张管直经扩张管直经 成人成人 60 mm儿童儿童 48 mm 水银扩张管气囊扩张管操作示范-1操作示范-2Balloon Dilator病例:莫老太吞咽造影下扩张定位扩张示范扩张后进食4次扩张后复查糊状食物造影-1糊状食物造影-2流质食物造影导尿管导尿管球囊扩张术扩张前准备：扩张前准备：1414号导尿号导尿管、水、注射器等管、水、注射器等X X光造影下定
7、位、标记光造影下定位、标记 扩张前准备扩张前准备环咽肌下缘定位造影：图中示20泛影葡胺溶液10ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。环咽肌球囊扩张时定位造影：图中示20泛影葡胺溶液2ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊扩张。扩张的程序：操作步骤 插管插管确定确定经经食道食道入口入口并并完全穿过环咽肌完全穿过环咽肌注水注水6-6-7ml7ml拔出管有卡住感觉拔出管有卡住感觉抽出抽出适量适量水（水（如
8、如球囊内球囊内剩剩 2ml2ml）后上提后上提自觉自觉有有滑滑动动感觉感觉，拉出适当，拉出适当长度长度后后再注再注适量适量水水 上下轻上下轻轻移动轻移动充分充分扩张狭窄的扩张狭窄的部位部位操作示范球囊扩张术记录表导尿管导尿管球囊扩张术的效果 球囊扩张，加电刺激治疗球囊扩张，加电刺激治疗,神经性吞咽障碍治愈率可达神经性吞咽障碍治愈率可达95%以上以上 完全自行进食，糊餐无呛咳。完全自行进食，糊餐无呛咳。吞咽造影复查，滞留、残留均吞咽造影复查，滞留、残留均有明显减轻有明显减轻，误吸消失。，误吸消失。治疗后:4次球囊扩张治疗后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线恢复，误吸消失。治疗前
9、:进食糊状食物，环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。可见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留,咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，图中可见气管内食物流线，如箭头所示。患者随访状况创新之处创新之处 通常情况下，扩张术通常情况下，扩张术用不同用不同直径的管子直径的管子,通过食管上括约肌通过食管上括约肌,自上而下自上而下使环咽肌逐使环咽肌逐渐扩张渐扩张,使之张开。使之张开。由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行(GIs or ENTs)创新之处创新之处利用普通导尿管，采用注水或注气方式利用普通导尿管，采用注水或注气方式,
10、通过球囊通过球囊直经改变自直经改变自下而上下而上扩张环咽肌扩张环咽肌,具有异曲同工之妙具有异曲同工之妙康复科医生、治疗师、护士均可进行，安全可靠康复科医生、治疗师、护士均可进行，安全可靠 改进之处改进之处扩张前、中、后利用测压管进行压力测定扩张前、中、后利用测压管进行压力测定将导尿管球囊由球形改为长约将导尿管球囊由球形改为长约55mm直径直径30mm柱状囊柱状囊 窦祖林等，导尿管球襄扩张治疗环咽肌失驰缓症2例报告.中华物理医学与康复杂志，2006,28:166-170间接治疗(代偿性治疗)一、改善坐姿、头位 低头收小气管入口 扩大会厌谷容积使咽后壁推前使食物尽量避开 气管入口处一、改善坐姿、头
11、位(1)仰头可靠重力把食物带入食道加速食物由口腔至咽喉的时间 转头至患侧避免食物自患侧滑下掩盖患侧的梨状窦一、改善坐姿、头位(2)转头至健侧使食物自健侧至食道（不适用于单边舌功能及咽功能减退）转头吞咽转头吞咽一、改善坐姿、头位(3)身体坐直一般的进食坐姿让食物自然地流至咽喉及食道重力帮助良好的身体对线一、改善坐姿、头位(4)半坐卧位 体虚或急性期患者，至少应保持在床头抬高30度以上，呈半坐卧位。二、改良食物质地 稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡 浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、中国汤 糊状食物：米糊、菜糊、肉糊 半固体：烂饭、软面包，米饭 固体：饼干、坚果糊餐调制 进食时需注意：进食时需注意：a
12、.缓慢地进食b.每次只放少量食物入口c.用水冲去咽喉积聚物d.感官刺激：如 味道、粘性三、协助患者进食(1)昏迷患者禁忌以口进食 严重认知障碍患者暂停经口进食 避免嘈杂的环境 只吃合适质地的食物 必要时禁止患者饮水（或其他液体饮品）进食时身体坐直 缓慢进食三、协助患者进食(2)尽量鼓励患者自己进食 给予口头提示 跟食物一样处理药物药片磨成粉状或加入糊状或饮料内药水加入凝固粉 用力吞咽及多次吞咽 详见加拿大详见加拿大 St.Peter医院进食八步骤自学证书医院进食八步骤自学证书 课程课程特别鸣谢:香港伊利沙伯医院职业治疗部提供的资料(录相、图片及文字)美国克利夫兰大学医学吞咽中心提供的影像资料http:/ 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
