1、一、统一思想，提高认识 o 作为医院分级管理的评价系统，医院评审细则涉及到医院工作的方方面面，工作量大，需要医院各部门、各科室及全院职工的共同努力才能完成。全院职工只有统一思想，统一认识，统一行动，团结一心形成合力，牢记自己的职责，遵守制度，按规范要求在不同的工作岗位上尽职尽责，认真做好作细每一项工作，才能不辱使命圆满完成任务。二、提高全员质量意识o 一只独秀不是春，百花齐放春满园。为了迎接二甲复审，全院上下，每一位职工都要努力起来，完善自己，要拼搏、要奋进。二甲评审不单单是医院的事情，也不是某个人的事情，是我们每一位职工共同的事情。我们是背水一战，必须得过，没有余地。我们每个人都是医院的一个
2、亮点，必须做到每项服务必须到位，每项治疗、操作规范、标准，不允许任何一个人掉队，绝不允许我们任何地方失分。三、对照评审细则找差距o 全院行政、职能、临床、后勤各科室仔细解读梳理评审细则内容，对照标准找差距，联系实际逐一落实。科室内已经开始做的要继续保持并进一步完善，对于必须开展的工作，以前开展的不理想要及时开展起来，体现通过复审促进医疗质量安全服务方面持续改进与提高的宗旨。主要内容主要内容我国医院评审发展历程我国医院评审发展历程医院评审标准医院评审标准 框架及特点框架及特点追踪方法学在医院评审中的应用追踪方法学在医院评审中的应用PDCAPDCA在医疗质量持续改进中的应用在医疗质量持续改进中的应
3、用等级医院评审资料准备等级医院评审资料准备我国医院评审发展历程我国医院评审发展历程我国医院评审萌生于我国医院评审萌生于20世纪世纪70年代末，开展了年代末，开展了“文明医院文明医院”创建活动，创建活动，构成内地评审工作雏形，拉开医院评审评价工作的序幕。构成内地评审工作雏形，拉开医院评审评价工作的序幕。(规则依据 实际行动 形成后果 整改实施 改进成效)档案又是医院各部门在职能活动和医疗活动中形成的原始记录，档案工作渗透到医院的各项活动。二、内容 三号仿宋与标题空一行距什么时间完成？按照暂行办法开展四个维度评价力求评价结果真实客观符合实际1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。文件盒2:科室规
4、章制度及文件汇编为达到质量要求所采取的作业技术和活动称为质量控制。医院服务承诺、医德医风学习记录本、行风建设责任书安全从“问题”开始医院感染控制质量监测指标文件盒4：科室医疗质量管理资料对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第一周期医院评审的成绩o 促进了医院建设o 提高了科学管理水平o 促进了医疗质量提高o 增强了医院的凝聚力o 培养了一些医疗管理人才第一周期医院评审的问题我国医院评审萌生于我国医院评审萌生于20世纪世纪70年代末，开展了年代末，开展了“文明医院文明医院”创建活动，创建活动，构成内地评审工作雏形，拉开医院评审评价工作的序幕。构成内地评
5、审工作雏形，拉开医院评审评价工作的序幕。1989年年11月卫生部印发月卫生部印发有关实施医院分级管理的通知有关实施医院分级管理的通知（卫医字（卫医字（89号）第号）第25号）和号）和综合医院分级管理标准（试行草案）综合医院分级管理标准（试行草案），标志着内地，标志着内地医院等级评审和分级管理工作正式启动；医院等级评审和分级管理工作正式启动；1995年发布了年发布了医疗机构评审医疗机构评审标准标准（卫医发（卫医发（1995）第）第30号），初步规范了医院评审工作实施行为。号），初步规范了医院评审工作实施行为。随着医疗卫生事业的迅速发展，新的问题不断涌现，评审标准和方法有随着医疗卫生事业的迅速发展
6、，新的问题不断涌现，评审标准和方法有待进一步规范完善，待进一步规范完善，1998年年8月，卫生部印发月，卫生部印发卫生部关于医院评审工作卫生部关于医院评审工作的通知的通知（卫医发（卫医发（1998）第）第21号），要求暂停医院评审工作，至此，号），要求暂停医院评审工作，至此，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。1989年年11月卫生部印发月卫生部印发有关实施医院分级管理的通知有关实施医院分级管理的通知（卫医字（卫医字（89号）第号）第25号）和号）和综合医院分级管理标准（试行草案）综合医院分级管理标准（试行草案），标志着内地，标志着内地医院等级评审和
7、分级管理工作正式启动；医院等级评审和分级管理工作正式启动；1995年发布了年发布了医疗机构评审医疗机构评审标准标准（卫医发（卫医发（1995）第）第30号），初步规范了医院评审工作实施行为。号），初步规范了医院评审工作实施行为。随着医疗卫生事业的迅速发展，新的问题不断涌现，评审标准和方法有随着医疗卫生事业的迅速发展，新的问题不断涌现，评审标准和方法有待进一步规范完善，待进一步规范完善，1998年年8月，卫生部印发月，卫生部印发卫生部关于医院评审工作卫生部关于医院评审工作的通知的通知（卫医发（卫医发（1998）第）第21号），要求暂停医院评审工作，至此，号），要求暂停医院评审工作，至此，历时十年
8、的第一周期医院评审工作宣告结束。历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。二级医院评审标准二级医院评审标准（2012年版）框架及特点年版）框架及特点二.三级等级医院的定义 三级医院：是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。）含县医院 医院等级:三级（特、甲、乙、丙）二级（甲、乙、丙）一级（甲、乙、丙）二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则o 本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。o 第一章至
9、第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。章节条款核心条款第一章第一章医院功能任务医院功能任务627333第二章第二章医院服务医院服务837483第三章第三章患者安全患者安全1025266第四章第四章医疗质量安全管理与医疗质量安全管理与持续改进持续改进2314132213第五章第五章护理管理与质量持续护理管理与质量持续改进改进531531第六章第六章医院管理医院管理11601057合计合计6332158333主要章节和内容主要章节和内容o第一章：医院功能任务第一章：医院功能任务o 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，强调医院应明确自
10、身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院县医院”所承担的功能任务。所承担的功能任务。o第二章：医院服务第二章：医院服务o 围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。贯彻与服务流程的科学设计。第三章：患者安全第三章：患者安全o 提出十大患者安全目标，提出十大患者安全目标，（查对、围手术期的安（查对、围手术期的安全核查、手卫生，医院感染、全核查、手卫生，医院感染、“危急值危急值”报告、跌倒坠报告、跌倒坠床、用药、压疮、医疗安全不良
11、事件上报、鼓励患者参床、用药、压疮、医疗安全不良事件上报、鼓励患者参与安全与安全）确保患者医疗安全。）确保患者医疗安全。o PDCA 循环分为四个阶段D(实施):实地去做，实现计划中的内容2012年1月类切口抗菌药物用药时机合理率为50%围手术期医疗质量持续改进第四章：医疗质量安全管理与持续改进学习、创新、发展是未来医院生存的要素。用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。定义：持续改进是增强满足要求的能力的循环活动。以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加需要应对的主要突事件及应对策略。（注：用小夹
12、子装，便于增加后装入）举例：追踪检查之一：追踪方法学在医院评审中的应用（注：用小夹子装，便于增加后装入）第四章：医疗质量安全管理与持续改进第四章：医疗质量安全管理与持续改进o 以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。明确要求，确保医疗质量与安全。第五章：护理管理与质量持续改进第五章：护理管理与质量持续改进 理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。理顺护理管理体系，明确护
13、理重点工作任务，落实优质护理。o 第六章：医院管理第六章：医院管理o 多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。o 第七章：共第七章：共6节节36条监测指标条监测指标o 用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。标的监测与评审后的追踪评价。为保为保障障医院的医疗质量与患者安全，对那些医院的医疗质量与患者安全，对那些最基最基本、最常用、最易做到、必须做好本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者若未达到合格以上要求
14、，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为权益的标准，列为“核心核心条款条款”，带有，带有标志。标志。3333条核心标准条核心标准（）v评价医院层面评价医院层面管理管理标准标准：o 医疗医疗技术技术管理：；管理：；o 住院住院诊疗诊疗管理与持续改进管理与持续改进；o 手术手术质量质量管理与持续改进管理与持续改进：；：；o 病历（案）病历（案）管理与持续改进：；管理与持续改进：；评价评价科室层面科室层面管理标准管理标准o 麻醉麻醉管理与持续改进：；管理与持续改进：；o 急诊急诊管理与持续改进：管理与持续改进：o 重症医学重症医学科管理与持续改进：；科管理与持续改进：；2;o 药事和药物使用药事和药
15、物使用管理与持续改进：；管理与持续改进：；o 输血管理输血管理与持续改进与持续改进；2；o 医院感染医院感染管理与持续改进：；管理与持续改进：；标准的解读和体会o 总体感觉：总体感觉：o 2012新标准是细致、完整、规范，不努力做不新标准是细致、完整、规范，不努力做不到（跳起来吃苹果）到（跳起来吃苹果）o 项目条款分三个层次项目条款分三个层次C,B,Ao 核心条款明确核心条款明确o 评判方式改变（以前是评判方式改变（以前是1000分制）分制）o 评审结论改变评审结论改变新标准特点o 新标准特点之一：门槛设定：新标准特点之一：门槛设定：o 进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院进入评审
16、程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；（区域卫生规划）；o 执业执业3年以上；年以上；o 不限定为省级、市级或者县级医院；不限定为省级、市级或者县级医院；o 不再考虑医院规模。不再考虑医院规模。新标准特点o 特点之二：不再进行量化评分特点之二：不再进行量化评分o 设置设置321条考核标准；条考核标准；o 其中其中33项必须基本达到的核心指标；项必须基本达到的核心指标；o 考评结果以考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；来衡量医院的管理质量；o 不再扣分，全有全无。不再扣分，全有全无。o 特点之三：评审表述方式特
17、点之三：评审表述方式o 评审采用评审采用A、B、C、D、E五档表达方式五档表达方式o A-优秀优秀 B-良好良好 C-合格合格 D-不合格不合格o E-不适用不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。准的项目，或同意不设置的项目。o 判定原则是要达到判定原则是要达到“B-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“C-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“A-优秀优秀”，必须先符，必须先符合合“B-良好良好”档的要求。档的要求。143医院医院有明确的有明确的应对主要突发事件策略，应对主要突发事件策略，建立医院应建立医院应急指挥
18、系统，急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431开展灾开展灾害易损害易损性分析性分析明确医院明确医院需要应对需要应对的主要突的主要突事件及应事件及应对策略。对策略。【】【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序进行风险评估和分类排序，明确应对的重点明确应对的重点【】符合符合“”，并，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力影响以及医院的承受能力进行系统分析进行系统分析，提出加，提出加强医院应
19、急管理的措施。强医院应急管理的措施。【】符合符合“”，并，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育对相应预案进行修订，并开展再培训与教育1.4.3.2 编制各编制各类应急预案。类应急预案。()【C】1.根据灾害易损性分析的结果根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案制订各种专项预案,明确应明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案总体预案和部门预案,明明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职
20、责以确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处配备充分的应急处理资源理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合符合“C”,并并编制医院应急预案手册编制医院应急预案手册,方便员工随时方便员工随时查阅查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。与流程。【A】符合符合“B”,并并定期并及时修订总体预案和专项预案定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。持续完善。
21、优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行 仅有制度/规章/流程，未执行仅或全无第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款其中：核心条目其中：核心条目C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。o 特点之四：体现了公立医院改革的方向特点之四：体现了公立医院改革的方向o 1、强调了医院的公益性、强调了医院的公益性o 2、强调了医院安全；、
22、强调了医院安全；o 3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；、强调服务意识；重视病人的就诊体验；o 4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。场评价与平时监测相结合。o 特点之五：抓住特点之五：抓住5个体系：个体系：o 质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、o 绩效考核体系、改革与创新绩效考核体系、改革与创新o 体现质量管理工具：体现质量管理工具：o 平衡计分法、品管圈、根本原因分析、追踪检查、平衡计分法、品管圈、根本原因分析、追踪检查、PDCA循环o 特点之六：突出了持续改进的
23、理念特点之六：突出了持续改进的理念o 有计划、有制度、有规范；有计划、有制度、有规范；o 有学习、有培训、有授权；有学习、有培训、有授权；o 有措施、有落实、有成效；有措施、有落实、有成效；o 有检查、有分析、有反馈；有检查、有分析、有反馈；o 有整改、有提高，有再修订，有再培训有整改、有提高，有再修订，有再培训o 特点之六：增加了卫生主管部门要求特点之六：增加了卫生主管部门要求o 预约诊疗预约诊疗o 优质护理服务单元优质护理服务单元o 临床路径、单病种临床路径、单病种o 处方点评与合理用药处方点评与合理用药o 不良事件主动上报不良事件主动上报o 抗菌药物临床应用专项治理抗菌药物临床应用专项治
24、理o 危急值报告危急值报告o 特点之七：内容多，要求高特点之七：内容多，要求高o 共设置共设置7章章69节节357条标准与监测指标。条标准与监测指标。o 特点之八：特点之八：o 为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准技术标准与与二级综合医院医技科室基本技术项目二级综合医院医技科室基本技术项目的的相关内容。相关内容。o 临床科室设置：临床科室设置：o 医技科室设置：医技科室设置：o（有学科设置及专业项目）（有学科设置及专业项目）o 特点之九：必备技术指
25、标设置：特点之九：必备技术指标设置：o 临床科室；医技科室。临床科室；医技科室。o（那些科室是可选的，那些项目是可选的，那些是（那些科室是可选的，那些项目是可选的，那些是医院必须完成的）医院必须完成的）o 以客观资料证实能达到的技术水平。以客观资料证实能达到的技术水平。o 可选科室与可选项目的解释：可选科室与可选项目的解释：o 若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合三级综合/专科医院、专科医院、100公里范围内二级医院中已公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于有该专业者或区域人口少于20万者，则为万者，则为“可选可选”项目，非必
26、备。如项目，非必备。如“血液内科专业血液内科专业”、“烧伤整形烧伤整形科专业科专业”。o 特点之十：追踪检查法特点之十：追踪检查法o 包括系统追踪和个案追踪包括系统追踪和个案追踪o 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；床应用等；o 系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理染管理o 特点之十一：特点之十一：o 注重软件管理；注重软件管理；3看看2问问1考试：看现场、看流程、考试：看现场、看流程、
27、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。o 强调信息化管理：第强调信息化管理：第7章内容、统计指标章内容、统计指标条 款 中条 款 中 C,B,A 内 涵内 涵【C 是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。【B 大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。【A 大部分是改进和或更高要求。大部分是改进和或更高要求。标准条款难度系数设计50%标准条款为医院日常工作管理，二级医院的基本条款。30%标准条款管理需要经过持续改进能够达标。20%标准条款属于甲
28、等医院经过努力可达部分目标，为医院发展导向性指标。总体标准达标率在64-75%，甲等达标率在80-85%。思路转换o医院视角医院视角 患者视角患者视角o文件规划文件规划 管理落实管理落实o突击检查突击检查 常态监管常态监管o技术评审技术评审 管理评审管理评审o硬件设备硬件设备 内涵建设内涵建设 思路转换o评审者扮演的角色评审者扮演的角色:检查者、调音师、督导员、促进人检查者、调音师、督导员、促进人检查者检查者：根据医院现状，对照标准找出问题，给予客观公：根据医院现状，对照标准找出问题，给予客观公 正评价正评价调音师调音师：针对存在问题，提出指导改正方法：针对存在问题，提出指导改正方法督导员督导
29、员：通过再一步监督反馈改正问题，持续改进：通过再一步监督反馈改正问题，持续改进促进人促进人：指导帮助医院：指导帮助医院“以患者为中心以患者为中心”持续改进医疗质持续改进医疗质 量、安全文化量、安全文化理念之变理念之变o 对医院准确定位的评审对医院准确定位的评审o 对医院全面管理能力与效果的评审对医院全面管理能力与效果的评审o 对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审o 有没有规有没有规 有没有做有没有做 有没有果有没有果 有没有改有没有改 有没有效有没有效 (规则依据规则依据 实际行动实际行动 形成后果形成后果 整改实施整改实施 改进成效改进成效)全
30、新的指导原则全新的指导原则 以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，围绕以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，围绕“质量、安全、服务、质量、安全、服务、管理、绩效管理、绩效”，体，体现现“以病人为中心以病人为中心”，实现三个转变和三个提高实现三个转变和三个提高。医院支出从投资发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平医院支出从投资发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平 转变发展方式转变发展方式 转变管理模式转变管理模式从规模扩张型转向质量效益型从规模扩张型转向质量效益型 从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理 转变投资方向转变投资方向通过改善医务人员
31、生活待遇，切实调动医务人员积极性通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性 提高效率提高效率 提高质量提高质量以临床路径为抓手加强医疗质量管理以临床路径为抓手加强医疗质量管理 通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高待遇提高待遇 v全面质量管理（全面质量管理（TQCTQC）v持续质量管理（持续质量管理（CQICQI）在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论节质量控制的一种新的质量管理理论.v临床路径管理（临床路径管理（CPCP）o循证医学（循证医学（EBMEBM）
32、(遵循证据的医学遵循证据的医学)，循证医学的证据，循证医学的证据是指高质量的、以病人为中心的临床人体研究证据。是指高质量的、以病人为中心的临床人体研究证据。新标准注入的质量管理理念新标准注入的质量管理理念o 医院大质量医院大质量n 效率、合理费用、患者满意度效率、合理费用、患者满意度o 狭义医疗质量狭义医疗质量n诊断是否正确、全面、及时；诊断是否正确、全面、及时；n治疗是否有效、及时、彻底；治疗是否有效、及时、彻底；n疗程是长是短；疗程是长是短；n有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。损伤、危害和痛苦。o 工作质量工作
33、质量 医院质量概念o纠正措施是防止再发生纠正措施是防止再发生o预防措施是防止发生预防措施是防止发生o“没有问题没有问题”是最大的问题是最大的问题n 有没有有没有“问题意识问题意识”n 能不能发现问题能不能发现问题n 能不能意识到问题的后果和严重性能不能意识到问题的后果和严重性o安全安全最为重要的是建立有效的不良事件的报告制最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案度和处理预案 安全从“问题”开始医院管理不能满足硬件设施的改善更需注重软件的建设医院评审医院评审重新成为管理医院的抓手重新成为管理医院的抓手本次评审过程 查阅资料查阅资料 调查访谈调查访谈 实地访视实地访视 抽查考核抽查考核评
34、审步骤o 1、首先自评、首先自评o 自我评价自我评价 A B C D。必须有依据必须有依据o 规章制度规章制度 实施方法实施方法 实施效果实施效果o 2、传统检查方法：现场评审、传统检查方法：现场评审o 听汇报听汇报 看材料看材料 一事一查一事一查o 专家要就自查材料进行研究专家要就自查材料进行研究 制定检查路径制定检查路径o 3、访谈：、访谈：指定访谈领导指定访谈领导o 随机抽取病区随机抽取病区 随机抽取病人随机抽取病人o 随机选择科主任随机选择科主任 随机选择医生随机选择医生o 随机选择护士随机选择护士o 4、追踪方法：院外病人：满意度调查、追踪方法：院外病人：满意度调查o 作假不可能作假
35、不可能 作假没有用作假没有用o 是国际医院评审过程广泛使用的方是国际医院评审过程广泛使用的方法，是从患者的角度审视医院，而不是从医法，是从患者的角度审视医院，而不是从医院自身角度审视。院自身角度审视。5、抽查考核、抽查考核追踪方法学在医院追踪方法学在医院评审中的应用评审中的应用 追踪方法学介绍追踪方法学介绍o 2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估o 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质o 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性追踪法的步骤面谈、现场观察面谈
36、、现场观察以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度。计划落实程度。在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。进入进入PDCAPDCA循环循环PDCAPDCA的程序化标准化管理的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价个案与系统追踪现场评价书面评价书面评价医疗信息医疗信息统计评价统计评价现场评价现场评价社会评价社会评价医院评审申请书医院评审申请书医院自评报告书
37、医院自评报告书 行政核查报告书行政核查报告书病案首页数据病案首页数据全部样本分析全部样本分析质量监测系统质量监测系统（HQMSHQMS）患者满意度测评患者满意度测评职工满意度测评职工满意度测评（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。我们每个人都是医院的一个亮点，必须做到每项服务必须到位，每项治疗、操作规范、标准，不允许任何一个人掉队，绝不允许我们任何地方失分。分析现状，找出存在的问题20%标准条款属于甲等医院经过努力可达部分目标，为医院发展导向性指标。主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则档案资源为
38、医院等级评审检查提供依据是评价医院各项活动的重要组成部分。影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加有整改、有提高，有再修订，有再培训坚持抗菌药物临床应用管理专家组会议制度以达到质量要求，获取经济效益，而采用的各种质量作业技术和活动。1数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。基本方法o以查找问题为基本
39、方式以查找问题为基本方式o看、问、查、追看、问、查、追n 看到什么问什么看到什么问什么n 听到什么问（查）什么听到什么问（查）什么n 查到什么追什么查到什么追什么o依据患者就医流程依据患者就医流程n 所有区域都要覆盖所有区域都要覆盖n 抽样面试达到可信的覆盖面抽样面试达到可信的覆盖面 个案追踪个案追踪（追踪医疗服务提供过程）个案追踪（追踪医疗服务提供过程）系统追踪系统追踪（追踪系统要素）系统追踪（追踪系统要素）举例：追踪检查之一：举例：追踪检查之一：o 抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识病例，询问管床医师相关知识了解医师有了解
40、医师有无培训，是否考核合格和授权无培训，是否考核合格和授权有无培训制有无培训制度及落实情况度及落实情况有无监管记录。有无监管记录。举例：追踪检查之二：举例：追踪检查之二：o 手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论术前小结和术前病例讨论记录记录知情同意和告知情况知情同意和告知情况手术医师对术中可能手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应医院有无相应的
41、制度和培训。的制度和培训。o 举例：追踪检查之三：举例：追踪检查之三：o 医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的选择赔付金额较多的5个病个病例例在医务处医患纠纷管理档案在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序询问管理程序和相关知识和相关知识调阅该调阅该5个病人的归档病案个病人的归档病案检查检查讨论、整改意见讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和点评追问奖惩制度落实情况和点评情况。情况。举例：追踪检查之四：举例：追踪检查之四：o 危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项危急值登记与报告：在运行病例上获取危
42、急值项目目查病区危急值登记报告本查病区危急值登记报告本追问值班医师对追问值班医师对相关制度的知晓率相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处检查病历记录中有无相应处理措施理措施追问报告科室有无相应的记录追问报告科室有无相应的记录看职能看职能部门是否有相应的规定部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记查职能部门有无监管记录。录。重点重点访查方法访查方法病历查阅病历查阅病人访谈病人访谈人员访谈人员访谈现场查看现场查看病人评估病人评估(优先级优先级)与其它部门与其它部门(ICU)沟通沟通医护人员训练及资格医护人员训练及资格急救药品及设备配置急救药品及设备配置访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查
43、方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控全院感控制度制度康复评估与计划康复评估与计划全院急救全院急救流程流程急诊急诊放射防护制度放射防护制度放射安全委员会放射安全委员会患者安全目标患者安全目标质量委员会质量委员会全院高危全院高危用药系统用药系统康复康复科科检验科危检验科危险值通报险值通报检验科检验科重点重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会院感委员会访查方法访查方法现场查看人员访谈重点重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室心导管室重点重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗CCU药剂科药剂科追踪实例（
44、一）急性心肌梗死追踪实例（一）急性心肌梗死 追踪实例（二）质量数据应用o 质量与安全管理组织n 医院质量与安全管理委员会n 各质量相关委员会n 质量管理部门n 各职能部门n 科室质量与安全管理小组住院科室o住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数o患者安全类指标o单病种质量监测指标o合理用药监测指标o医院感染控制质量监测指标o甲级病历率o平均住院日手术科室 科室质量监控指标o住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数o手术后并发症例数o手术后感染例数o围术期预防性抗菌药的使用o单病种过程（核心）质量管理的病种 医院质量数据库 相关标准4271建立医疗
45、质量控建立医疗质量控制、安全管理信制、安全管理信息数据库息数据库，为制，为制订质量管理持续订质量管理持续改进的目标与评改进的目标与评价改进的效果提价改进的效果提供依据。供依据。【】1有医疗质量控制、有医疗质量控制、安全管理信息数据库安全管理信息数据库，为质量管理，为质量管理提供依据。提供依据。2有指定的部门负责有指定的部门负责收集和处理相关信息收集和处理相关信息，信息数据集，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。中归口管理，方便管理人员调阅使用。【】符合符合“”，并，并1数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：据：合理使用抗生素和其他药
46、品、合理使用血液和血制合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。2职能部门能够职能部门能够运用数据库开展质量管理活动运用数据库开展质量管理活动。【】符合符合“”，并，并数据库能满足医学统计与质量管理需要数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。质量管理相关指标要求生成质量
47、统计。4572医院对科室有明医院对科室有明确的质量与安全确的质量与安全指标指标，医院与科，医院与科室定期评价，有室定期评价，有持续改进的效果。持续改进的效果。【】1医院对科室有明确的质量与安全指标医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。量监测指标。2定期分析质量与安全指标的变化趋势定期分析质量与安全
48、指标的变化趋势，衡量本科，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。室的医疗服务能力与质量水平。【】符合符合“C”，并，并 根据医院与科室质量与安全管理需要，根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的建立本科室的质量与安全指标并定期分析质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。，对有针对性的改进措施。【】符合符合“B B”，并，并各项质量与安全指标各项质量与安全指标呈正向变化趋势呈正向变化趋势。相关标准4682医院对手术科室医院对手术科室有明确的质量与有明确的质量与安全指标安全指标，医院，医院与科室能定期评与科室能定期评价，有能够显示价，有能够显示持续改进效果的持续改进效果的记录。（）记录
49、。（）【】1 1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手建立手术质量管理的数据库。术质量管理的数据库。（1 1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。返再次手术例数。（2）手术后并发症例数手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按手术后感染例数（按“手术风险评估表手术风险评估表”的要求分的要求分类）类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种单病种过程（核心）质量管理的病种。2定期分析定期分析本科室手术质量本科室手术质量与安全指标的与
50、安全指标的变化趋势变化趋势，衡衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。量本科室的手术治疗能力与质量水平。【】符合符合“”，并，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【】符合符合“”，并，并各项质量与安全指标各项质量与安全指标呈正向变化趋势呈正向变化趋势。相关标准4683有有“非计划再非计划再次手术次手术”的监的监测、原因分析、测、原因分析、反馈、整改和反馈、整改和控制体系。控制体系。（）（）【】1有有“非计划再次手术非计划再次手术”相关相关管理制度与管理制度与流程流程。2将控制将控制“非计划再次手术非计划再次手术”作为对手术科室作为对手术科室质量评价的质量评价
