1、胰岛素治疗中的特殊问题（优选）胰岛素治疗中的特殊问题（优选）胰岛素治疗中的特殊问题低血糖是血糖达标的主要障碍低血糖是血糖达标的主要障碍l DCCT 研究：HbA1c 越接近达标，发生低血糖风险越大DCCT Research Group.Diabetes 1997;46:271-286低血糖增加心血管疾病死亡风险低血糖增加心血管疾病死亡风险Ming Wei et al.Circulation 2000;101:2047-2052.*与FPG(80-109 mg/dl)组相比，P 0.0001.FPG FPG 水平水平心血管疾病死亡相对风险心血管疾病死亡相对风险（95%95%可信区间）可信区间）7
2、0 mg/dl3.3(1.3-8.0)*2.0(1.2-3.4)*1.0 70-79 mg/dl80-109 mg/dl5低血糖的诊断标准低血糖的诊断标准中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）6低血糖分类低血糖分类中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）低血糖的症状低血糖的症状&体征体征交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状l出汗出汗 l心慌心慌l手足颤抖手足颤抖l焦虑焦虑l躁动躁动l面色苍白面色苍白l饥饿饥饿神经神经功能紊乱症状功能紊乱症状l头痛头痛l言语不清言语不清l视物不清视物不清l幻觉幻觉l健忘健忘l头晕头晕l癫痫发作癫痫发作l昏迷昏迷8低血糖的治疗低血糖的治疗中国 2 型糖尿病防
3、治指南（2010 年版）9Textbook of Diabetes Mellitus,third edition:John Wiley&Sons;2004:p9951015.实用内分泌学,2 版.低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的儿童患者可适当放宽标准中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）挑战糖尿病围手术期处理中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）其中32例成功者仅用饮食和运动，就能达到很好的血糖控制；北京:人民军医出版社,1997:356.2007年9月第1版.9 mmol/L时行OGTT-INS释放试验中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）DCCT 研究：HbA1c 越
4、接近达标，发生低血糖风险越大中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）Diabetologia(2008)51:408416挑战糖尿病围手术期处理儿童和青少年2型糖尿病的控制目标中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）低血糖的治疗（续）低血糖的治疗（续）中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）10预防低血糖的对策预防低血糖的对策中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）血糖控制目标血糖控制目标临床史临床史餐前血糖餐前血糖(mmol/L)(mmol/L)睡前血糖睡前血糖(mmol/L)(mmol/L)无低血糖3.98.34.48.3对低血糖
5、感知减退4.48.95.68.9反复低血糖5.611.16.711.1马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.血糖值为外周血快速测定血糖值。胰岛素治疗时经常低血糖的患者个体化血糖控制目标胰岛素治疗时经常低血糖的患者个体化血糖控制目标目目录录1低血糖低血糖2体重增加体重增加4特殊情况特殊情况3胰岛素抵抗胰岛素抵抗13体重增加是胰岛素治疗中的另一个问题体重增加是胰岛素治疗中的另一个问题Rosenstock.Diabetologia(2008)51:408416Michael,Endocrinology&Metabolism Clinics of North America,2007
6、,36,33-44Hannele,DIABETES CARE,2001,24,758-767胰岛素治疗中，胰岛素治疗中，HbA1C每减少每减少1%体重的增加值体重的增加值14体重增加与胰岛素治疗的恶性循环体重增加与胰岛素治疗的恶性循环15正确看待胰岛素治疗相关的体重增加正确看待胰岛素治疗相关的体重增加马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.16中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）儿童和青少年2型糖尿病的控制目标2007年9月第1版.实用内分泌学,2 版.2007年9月第1版.血糖达标标准：空腹末稍血糖6.记录血糖达标的时间胰岛素用量胰岛素治疗时经常低血糖的患者个体化血糖
7、控制目标中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）（优选）胰岛素治疗中的特殊问题中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）不只胰岛素会导致体重增加2007年9月第1版.中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）IGT=impaired glucose tolerance70 mg/dl胰岛素治疗中的特殊问题可用于各种类型糖尿病患者儿童和青少年2型糖尿病的控制目标不只胰岛素会导致体重增加不只胰岛素会导致体重增加UKPDS Group(34).Lancet 1998;352:854865.治疗导致的体重增加治疗导致的体重增加10.0体重变化体重变化
8、(kg)5.0-2.52.507.5036912随机后年数随机后年数氯磺丙脲格列本脲二甲双胍胰岛素常规治疗17解决方案解决方案中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.目目录录1低血糖低血糖2体重增加体重增加4特殊情况特殊情况3胰岛素抵抗胰岛素抵抗年胰岛素水平胰岛素抵抗B细胞衰退250200150100500相应B细胞功能(%)临床表现 肥胖IGTT2DM 血糖控制不佳105051015203025糖尿病并发症风险胰岛素抵抗 肝糖生成外周组织的血糖消耗胰岛素分泌缺陷 B细胞功能 胰岛素分泌IGT=impaired glucose tol
9、erance胰岛素抵抗贯穿于胰岛素抵抗贯穿于2型糖尿病全程型糖尿病全程Bergenstal RM.In:Int.Textbook of Diabetes Mellitus,third edition:John Wiley&Sons;2004:p9951015.20胰岛素抵抗与胰岛素抵抗与细胞功能衰竭细胞功能衰竭21大部分大部分2型糖尿病患者都存在胰岛素抵抗型糖尿病患者都存在胰岛素抵抗胰岛素抵抗&胰岛素分泌少(54%)胰岛素抵抗&高胰岛素分泌(29%)胰岛素敏感&胰岛素分泌好(1%)胰岛素敏感&胰岛素低分泌(16%)83%Haffner SM,et al.Circulation 2000;101
10、:975980.判断是否存在胰岛素抵抗判断是否存在胰岛素抵抗2323胰岛素抵抗评估的应用胰岛素抵抗评估的应用l许多医生渴望找到一种测定方法能用于临床评估每个糖尿病许多医生渴望找到一种测定方法能用于临床评估每个糖尿病人胰岛素抵抗程度人胰岛素抵抗程度 。l现今医疗技术水平条件，在临床工作中对个体的胰岛素抵抗现今医疗技术水平条件，在临床工作中对个体的胰岛素抵抗作定量判定不太可能，也不必要作定量判定不太可能，也不必要 。u复杂的胰岛素敏感性测定方法，如正糖钳夹技术及微小模型计算公复杂的胰岛素敏感性测定方法，如正糖钳夹技术及微小模型计算公式，因昂贵费时不可能常规用于临床式，因昂贵费时不可能常规用于临床u
11、在胰岛素测定法尚未标准化的今天，由于胰岛素测定的不可比性，在胰岛素测定法尚未标准化的今天，由于胰岛素测定的不可比性，使各种含有胰岛素的计算公式不能用于临床诊断使各种含有胰岛素的计算公式不能用于临床诊断 2424临床推荐临床推荐l一般使用方法一般使用方法u稳态模型（稳态模型（HOMAHOMA）等胰岛素敏感指数）等胰岛素敏感指数u空腹胰岛素敏感性指数空腹胰岛素敏感性指数l但是但是u对个体，数字有时并不代表严重性对个体，数字有时并不代表严重性u计算结果需要结合临床实际情况分析计算结果需要结合临床实际情况分析25肥胖者是否可以使用胰岛素治疗？肥胖者是否可以使用胰岛素治疗？吴贵福等.陕西医学杂志 200
12、8,37(10):1412-1413.n初诊的T2DM共43例n未服用促胰岛索分泌药物nFPG13.9 mmol/Ln年龄34.2士15.6岁，病程4.3士2.1月)；BMI 29.5士5.3kg/m2；FPG 18.3士6mmol/L；HbA1c(%)10.8士0.5n血糖控制平稳后并FPG13.9 mmol/L时行OGTT-INS释放试验n按糖尿病标准热卡饮食，体力活动相对固定,应用胰岛素治疗23月，方案根据病人的实际情况而定n每日监测空腹和三餐后2h血糖n如FPG高检测10am和3pm的血糖n根据血糖调整胰岛素用量n记录血糖达标的时间胰岛素用量n3月后停用胰岛素n复查FPG、PBG、Hb
13、Alc、BMI、腰围n再行OGTT-INS释放试验n随诊：停药追踪并监测血糖，并按血糖结果不同处理(失败者加用口服降糖药，成功者继续监测血糖)n继续饮食和运动疗法n血糖达标标准：空腹末稍血糖6.5 mmol/L，餐后2h血糖9 mmol/Ln治疗成功：停胰岛素1周内血糖达标n治疗失败：1周3次以上血糖不达标26治疗后治疗后BMI和腰围都有下降和腰围都有下降-3.8%-9.4%治疗达标时间治疗达标时间8.1士士3.6 d；达标时胰岛素用量；达标时胰岛素用量43.3士士8.6U/d吴贵福等.陕西医学杂志 2008,37(10):1412-1413.27改善了胰岛素的不适当高分泌改善了胰岛素的不适当
14、高分泌吴贵福等.陕西医学杂志 2008,37(10):1412-1413.n复诊39例n其中32例成功者仅用饮食和运动，就能达到很好的血糖控制；最长者已4年不需用药物n4例失败者，也仅用1种口服降糖药，就能达到良好控制(二甲双胍或阿卡波糖)n4例治疗失败者饮食控制欠严格，且饮食和活动欠规律。目目录录1低血糖低血糖2体重增加体重增加4特殊情况特殊情况3胰岛素抵抗胰岛素抵抗9 mmol/L时行OGTT-INS释放试验中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）不只胰岛素会导致体重增加（优选）胰岛素治疗中的特殊问题记录血糖达标的时间胰岛素用量复查FPG、PBG、HbAlc、BMI、腰围2007年9月
15、第1版.血糖控制应权衡利弊，实行个体化（优选）胰岛素治疗中的特殊问题Circulation 2000;101:2047-2052.2007年9月第1版.胰岛素抵抗&胰岛素分泌少(54%)中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）4例治疗失败者饮食控制欠严格，且饮食和活动欠规律。现代糖尿病诊断治疗学.胰岛素治疗中的特殊问题北京:人民军医出版社,1997:356.现代糖尿病诊断治疗学.稳态模型（HOMA）等胰岛素敏感指数孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志,2005年中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）特殊情况特殊情况妊娠与糖尿病妊娠与糖尿病中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）妊娠期间
16、糖尿病的管理妊娠期间糖尿病的管理中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）使用人胰岛素使用人胰岛素人胰岛素可用于各种类型糖尿病患者只有个别胰岛素类似物被批准用于妊娠糖尿病妊娠期胰岛素用量呈持续增加妊娠期胰岛素用量呈持续增加孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志,2005年由于胎盘分泌的抗胰岛素激素作用，妊娠期胰岛素用量呈持续增加分娩后胰岛素的使用分娩后胰岛素的使用中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）特殊情况特殊情况儿童和青少年糖尿病儿童和青少年糖尿病儿童和青少年儿童和青少年1型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标n血糖控制应权衡利弊，实行个体化n低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的儿童患者可适当放
17、宽标准n当餐前血糖和HbA1c之间出现矛盾时，则应考虑加用餐后血糖值来评估中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）儿童和青少年儿童和青少年2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）特殊情况特殊情况心血管疾病死亡相对风险血糖控制应权衡利弊，实行个体化中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）2007年9月第1版.孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志,2005年HbA1c(%)10.中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）2007年9月第1版.中国 2 型糖尿病防治指
18、南（2010 年版）心血管疾病死亡相对风险血糖值为外周血快速测定血糖值。脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病。当餐前血糖和HbA1c之间出现矛盾时，则应考虑加用餐后血糖值来评估胰岛素抵抗与细胞功能衰竭Textbook of Diabetes Mellitus,third edition:John Wiley&Sons;2004:p9951015.Diabetes 1997;46:271-286挑战挑战糖尿病围手术期处理糖尿病围手术期处理中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）术前准备及评估术前准备及评估中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）术中处理术中处理中国 2 型糖尿病防治指南（2010
19、 年版）术后处理术后处理中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）特殊情况特殊情况糖尿病感染的恶性循环糖尿病感染的恶性循环中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）糖尿病合并感染的治疗糖尿病合并感染的治疗中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版）特殊情况特殊情况什么是脆性糖尿病什么是脆性糖尿病脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病。多见于1型糖尿病中，属1型糖尿病中病情最不稳定和最严重者。部分严重2型糖尿病中也可出现。脆性糖尿病的特点脆性糖尿病的特点脆性糖尿病的诊断脆性糖尿病的诊断每日空腹血糖波动5.55mmol/L以上每日尿糖排出在3.0克以上范围内波动不能预期的低血糖发作频繁出现尿酮体阳性日内血糖变动幅度达11.1mmol/L以上，无明确诱因（须除外Somogyi效应及黎明现象）目前已经取消了脆性糖尿病的诊断，在此仅用于代表一种临床现象。刘新民,主编.实用内分泌学,2 版.北京:人民军医出版社,1997:356.脆性糖尿病的可能机理脆性糖尿病的可能机理脆性糖尿病的治疗目标脆性糖尿病的治疗目标脆性糖尿病治疗中医生与患者的配合脆性糖尿病治疗中医生与患者的配合饮食、运动与血糖监测饮食、运动与血糖监测脆性糖尿病胰岛素治疗的注意事项脆性糖尿病胰岛素治疗的注意事项特殊情况特殊情况
