1、1一概述一概述 胰腺癌胰腺癌（cancer of pancreas）是常见的胰腺肿瘤，是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。胰腺癌半数以上位于胰头，约的上升趋势。胰腺癌半数以上位于胰头，约90%90%是是起源于腺管上皮的管腺癌。起源于腺管上皮的管腺癌。2一：病因：1：吸烟：唯一公认的胰腺癌危险因素，19%的胰腺癌发生可归因于吸烟，吸烟者较非吸烟者死亡危险增加1.2-3.1倍。且成剂量反应关系。研究显示吸烟与胰腺癌原癌基因K-ras突变有关，吸烟者K-ras突变频率较不吸烟者高3病因：2.饮酒：胰腺癌的病因与日常的过
2、量饮酒有着直接的关系。患者平时酗酒比较严重的话，也是诱发胰腺癌发病的一大因素。酒精对胰腺细胞有毒性，易使局部细胞恶变。同时，酗酒影响肝脏排毒功能，也增加胰腺癌的危险。4病因 3.饮食：进食脂肪过多导致脂肪代谢障碍，血液中胆固醇和游离脂肪酸增高，可抑制机体免疫功能;高脂肪、高蛋白饮食使胆汁分泌增多，胆汁中的胆盐和脂肪酸在肠道内厌氧菌作用下可形成致癌物质，诱发胰腺癌。5病因 4.糖尿病：60-81%胰腺癌患者合并有糖尿病，56%的患者诊断为胰腺癌时同时发现有糖尿病。年龄大于50岁的初发糖尿病患者且无糖尿病家族史者可能有更高的患胰腺癌的危险性，糖尿病是胰腺癌的高危因素之一。6病因 5.职业暴露：从事
3、化学工业、煤矿、金属工业、皮革、纺织等胰腺癌发病率高。6.遗传因素：家族性胰腺癌、遗传性非结节性结肠癌等患胰腺癌的风险性大，在胰腺癌发生过程中，各个基因发生改变又先后的时间顺序，其中K-ras基因突变是其它所有遗传时间发生的先导。7（二）高危因素（二）高危因素 老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标为胰腺癌的危险因素，暴露于-萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增加。8（三）临床表现（三）临床表现 由于癌肿的部位、病程早晚、胰腺破坏的程度、有由于癌肿的部位、病程早晚、胰腺破坏的程度、有无转移以及邻近器官累积的情况不同而不同。无转移以及邻近器官累积的情况不同而不同。最常见的有最常见的有腹痛、消瘦、
4、黄疸。腹痛、消瘦、黄疸。1.1.腹痛：腹痛：上腹部疼痛是胰腺癌最常见的首发症状上腹部疼痛是胰腺癌最常见的首发症状，多由轻逐渐加重。肿瘤常致胰管或胆管梗阻，尽管多由轻逐渐加重。肿瘤常致胰管或胆管梗阻，尽管尚未引起黄疸，但胆汁排泄不畅，胆道内压力升高尚未引起黄疸，但胆汁排泄不畅，胆道内压力升高，胆管及胆囊均有不同程度的扩张，病人可觉腹部，胆管及胆囊均有不同程度的扩张，病人可觉腹部不适及疼痛，不适及疼痛，胰头癌多在右上腹，胰体尾癌则偏左。胰头癌多在右上腹，胰体尾癌则偏左。9 临床表现临床表现 2.消瘦：胰腺癌病人消瘦突出，原因是食欲缺乏，消瘦：胰腺癌病人消瘦突出，原因是食欲缺乏，进食减少，与胰腺外分
5、泌功能不良或胰液经胰导进食减少，与胰腺外分泌功能不良或胰液经胰导管流出受阻，影响消化及吸收功能有关。管流出受阻，影响消化及吸收功能有关。3.黄疸：胰头癌黄疸较多见，且出现较早，癌肿黄疸：胰头癌黄疸较多见，且出现较早，癌肿局限于体、尾部时多无黄疸，黄疸多属阻塞性，局限于体、尾部时多无黄疸，黄疸多属阻塞性，呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便成陶土色，大多是因为胰头癌压迫胆总管引起，便成陶土色，大多是因为胰头癌压迫胆总管引起，少数是由于胰体尾癌转移至肝内或肝少数是由于胰体尾癌转移至肝内或肝/胆总管淋巴胆总管淋巴结所致。结所致。10 4.404.40
6、岁以上患者有下列任何表现的患者需高岁以上患者有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺癌的可能性，如果患者是嗜烟者度怀疑胰腺癌的可能性，如果患者是嗜烟者更应高度重视：更应高度重视：（1 1）不明原因的梗阻性黄疸。）不明原因的梗阻性黄疸。（2 2）近期出现无法解释的体重下降）近期出现无法解释的体重下降1010。（3 3）近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。）近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。（4 4）近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜）近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常。检查正常。（5 5）突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。）突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、
7、肥胖。（6 6）突发无法解释的脂肪泻。）突发无法解释的脂肪泻。（7 7）自发性胰腺炎的发作。）自发性胰腺炎的发作。11（四）体格检查（四）体格检查 1.1.胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出现体征时多为进展期或晚期。现体征时多为进展期或晚期。2.2.黄疸。黄疸为胰头癌患者常见体征，表现黄疸。黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。发黄，皮肤瘙痒。3.3.腹部肿块。胰腺癌患者触及腹部肿块多为腹部肿块。胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，极少能行根治性手术切除。晚期，极少能行根治性手
8、术切除。12（五）影像检查（五）影像检查 1.B1.B型超声检查：是胰腺癌诊断的型超声检查：是胰腺癌诊断的首选首选方法。方法。优点：简单、无损伤、无放射性，可多轴面优点：简单、无损伤、无放射性，可多轴面观察、较好地显示胰腺内部结构、胆道有无观察、较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性：视野小，受胃、肠道内气体、体型局限性：视野小，受胃、肠道内气体、体型等影响，有时难以观察胰腺，特别是胰尾部。等影响，有时难以观察胰腺，特别是胰尾部。13 2.CT2.CT检查：是目前检查胰腺最佳的无创性影检查：是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺
9、癌的诊断和分期。像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周围结构的定性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周围结构的关系较差。关系较差。增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。14 3.MRI3.MRI及磁共振胰胆管成像（及磁共振胰胆管成像（MRCPMRCP）检查：）检查：不作为诊断胰腺癌的首选方法；不作为诊断
10、胰腺癌的首选方法；但当患者对但当患者对CTCT增强造影剂过敏时，可采用增强造影剂过敏时，可采用MRMR代替代替CTCT扫描进行诊断和临床分期；扫描进行诊断和临床分期；另外，另外，MRCPMRCP对胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因对胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势，且与具有明显优势，且与ERCPERCP、PTCPTC比较，安全性高，比较，安全性高，对于胰头癌，对于胰头癌，MRMR可作为可作为CTCT扫描的有益补充。扫描的有益补充。15 4.4.上消化道造影：上消化道造影：只能显示部分晚期胰腺癌对胃肠道压迫侵犯只能显示部分晚期胰腺癌对胃肠道压迫侵犯所造成的间接征象，无特异性。所造成的间
11、接征象，无特异性。目前已为断面影像学检查所取代。目前已为断面影像学检查所取代。16（六）血液免疫生化检查（六）血液免疫生化检查 血清标记物血清标记物CA199CA199是最有诊断价值且应用广是最有诊断价值且应用广泛的与肿瘤相关的抗原，成为胰腺癌诊断的泛的与肿瘤相关的抗原，成为胰腺癌诊断的黄金标记物，除此之外还有黏液素、黄金标记物，除此之外还有黏液素、CA494CA494、CAM17.1CAM17.1、CAECAE等。等。17（七）组织病理学和细胞学诊断（七）组织病理学和细胞学诊断 组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。可通过术前/术中细胞学穿刺，活检，或行内镜超声穿刺/活检获得。18（八）胰
12、腺癌的鉴别诊断（八）胰腺癌的鉴别诊断 1.1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎：（1 1）慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常反复）慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常反复发作，急性发作可出现血尿淀粉酶升高，且发作，急性发作可出现血尿淀粉酶升高，且极少出现黄疸症状。极少出现黄疸症状。（2 2）胸部）胸部CTCT检查可见胰腺轮廓不规整，结节检查可见胰腺轮廓不规整，结节样隆起，胰腺实质密度不均。样隆起，胰腺实质密度不均。（3 3）慢性胰腺炎患者腹部平片和）慢性胰腺炎患者腹部平片和CTCT检查胰腺检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。部位的钙化点有助于诊断。19 2.2.壶腹癌：壶腹癌：壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇壶腹癌发生在
13、胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见症状，肿瘤发生早期即可处。黄疸是最常见症状，肿瘤发生早期即可以出现黄疸。鉴别如下：以出现黄疸。鉴别如下：（1 1）因肿瘤坏死脱落，可出现间断性黄疸。）因肿瘤坏死脱落，可出现间断性黄疸。（2 2）十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头）十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏部充盈缺损、黏膜破坏“双边征双边征”。（3 3）B B超、超、CTCT、MRIMRI、ERCPERCP等检查可显示胰管等检查可显示胰管和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，“双管双管征征”，壶腹部位占位病变。，壶腹部位占位病变。20 3.3.胰腺囊腺瘤与囊腺癌：
14、胰腺囊腺瘤与囊腺癌：胰腺囊性肿瘤临床少见，多发生于女性患者。胰腺囊性肿瘤临床少见，多发生于女性患者。临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与胰腺癌不同。胰腺癌不同。影像检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段，影像检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段，B B超、超、CTCT可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则，可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则，而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变且囊腔而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变且囊腔不规则。不规则。21二、胰腺癌的分类和分期二、胰腺癌的分类和分期22（一）胰腺癌的组织学类型（一）胰腺癌的组织学类型 交界性（未确定恶性潜能）交界性（未确定恶性潜
15、能）粘液性囊性肿瘤伴中度不典型性粘液性囊性肿瘤伴中度不典型性 导管内乳头导管内乳头-粘液腺瘤伴中度不典型性粘液腺瘤伴中度不典型性 实性实性-假乳头状肿瘤假乳头状肿瘤 23 恶性恶性 导管腺癌导管腺癌 粘液性非囊性癌粘液性非囊性癌 印戒细胞癌印戒细胞癌 腺鳞癌腺鳞癌 未分化（间变性）癌未分化（间变性）癌 伴有破骨细胞样巨细胞的未分化癌伴有破骨细胞样巨细胞的未分化癌 混合性导管混合性导管-内分泌癌内分泌癌 24 浆液性囊腺癌浆液性囊腺癌 粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌 非侵袭性非侵袭性 侵袭性侵袭性 导管内乳头导管内乳头-粘液腺癌粘液腺癌 非侵袭性非侵袭性 侵袭性（侵袭性（乳头乳头-粘液腺癌）粘液腺癌）
16、腺泡细胞癌腺泡细胞癌 腺泡细胞囊腺癌腺泡细胞囊腺癌 混合性腺泡混合性腺泡-内分泌癌内分泌癌 胰母细胞瘤胰母细胞瘤 实性实性-假乳头状癌假乳头状癌 25 其它其它 非上皮性肿瘤非上皮性肿瘤 继发性肿瘤继发性肿瘤 26（二）胰腺癌的分期（二）胰腺癌的分期27 1.1.胰腺癌胰腺癌TNMTNM分期中分期中T T、N N、M M的定义。的定义。T-T-原发肿瘤原发肿瘤 Tx Tx：原发肿瘤无法评估。：原发肿瘤无法评估。T0 T0：无原发肿瘤的证据。：无原发肿瘤的证据。Tis Tis：原位癌：原位癌M1 M1。T1 T1：肿瘤局限于胰腺，最大径：肿瘤局限于胰腺，最大径2cm2cm。T2 T2：肿瘤局限于
17、胰腺，最大径：肿瘤局限于胰腺，最大径2cm2cm。T3 T3：肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉。：肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉。T4 T4：肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉。：肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉。N-N-区域淋巴结区域淋巴结 Nx Nx：不能测到区域淋巴结。：不能测到区域淋巴结。N0:N0:无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。N1 N1：区域淋巴结转移。：区域淋巴结转移。M-M-远处转移远处转移 Mx Mx：不能测到远处转移。：不能测到远处转移。M0 M0：无远处转移。：无远处转移。M1 M1：远处转移。：远处转移。注：注：*经经CT CT 测量（
18、最大径）或切除标本经病理学分析。测量（最大径）或切除标本经病理学分析。282.2.胰腺癌胰腺癌TNMTNM分期（分期（UICC/AJCC 2010UICC/AJCC 2010）分期分期TNM0Tis，N0，M0AT1，M0，N0BT2，N0，M0AT3，N0，M0BT1-3，N1，M0T4,任何任何N，M0任何任何T,任何任何N,M1 29三、治疗三、治疗30（一）治疗原则（一）治疗原则 胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及介入治疗等。治疗以及介入治疗等。综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础，但对每一综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础，
19、但对每一个病例需采取个体化处理的原则，根据不同患者身个病例需采取个体化处理的原则，根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、黄疸以及肝肾功能体状况、肿瘤部位、侵及范围、黄疸以及肝肾功能水平，有计划、合理的应用现有的诊疗手段，以其水平，有计划、合理的应用现有的诊疗手段，以其最大幅度的根治、控制肿瘤，减少并发症和改善病最大幅度的根治、控制肿瘤，减少并发症和改善病人生活质量。人生活质量。对拟行放、化疗的病人，应作对拟行放、化疗的病人，应作KarnofskyKarnofsky或或ECOGECOG评评分分31Karnofsky评分评分(KPS，百分法，百分法)100健康状况正常，无主诉和明显客观症状和体
20、征。健康状况正常，无主诉和明显客观症状和体征。90能正常活动，有轻微症状和体征。能正常活动，有轻微症状和体征。80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 70生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活可自理，但不能维持正常生活或工作 60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作 50生活大部分不能自理，经常治疗和护理生活大部分不能自理，经常治疗和护理 40生活不能自理，需专科治疗和护理生活不能自理，需专科治疗和护理 30生活完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗生活完全失去自理能力，需要住院
21、和积极的支持治疗 20病情严重，必须接受支持治疗病情严重，必须接受支持治疗 10垂危，病情急剧恶化，临近死亡垂危，病情急剧恶化，临近死亡 0死亡死亡 32Zubrod-ECOG-WHO 评分评分(ZPS，5分法分法)0正常活动正常活动 1症状轻，生活自理，能从事轻体力活动症状轻，生活自理，能从事轻体力活动 2能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过床时间不超过50%50%3肿瘤症状严重，白天卧床时间超过肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%50%，但，但还能起床站立，部分生活自理还能起床站立，部分生活自理 4病重卧床不起病重卧床不起 5死亡死亡 33（
22、二）外科手术治疗（二）外科手术治疗 1.1.手术治疗原则。手术治疗原则。手术切除是胰腺癌患者获得最好效果的治疗方法，手术切除是胰腺癌患者获得最好效果的治疗方法，然而，超过然而，超过80%80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会，对这些患者进行手术并不能提高患者的术机会，对这些患者进行手术并不能提高患者的生存率。因此，在对患者进行治疗前，应完成必生存率。因此，在对患者进行治疗前，应完成必要的影像学检查及全身情况评估，以腹部外科为要的影像学检查及全身情况评估，以腹部外科为主，包括影像诊断科、化疗科、放疗科等包括多主，包括影像诊断科、化疗科、放疗科等包括多学科的治疗小
23、组判断肿瘤的可切除性和制定具体学科的治疗小组判断肿瘤的可切除性和制定具体治疗方案。治疗方案。34手术中应遵循以下原则：手术中应遵循以下原则：（1 1）无瘤原则：）无瘤原则：（2 2）足够的切除范围：）足够的切除范围：（3 3）安全的切缘）安全的切缘（4 4）淋巴结清扫：理想的组织学检查应包）淋巴结清扫：理想的组织学检查应包括至少括至少1010枚淋巴结。如少于枚淋巴结。如少于1010枚，尽管病枚，尽管病理检查均为阴性，理检查均为阴性，N N分级应定为分级应定为pN1pN1而非而非pN0pN0。胰腺周围区域包括腹主动脉周围的淋巴结胰腺周围区域包括腹主动脉周围的淋巴结腹主动脉旁淋巴结转移是术后复发的
24、原因腹主动脉旁淋巴结转移是术后复发的原因之一。之一。35手术并发症手术并发症（1 1）腹腔出血及消化道出血）腹腔出血及消化道出血（2）胰瘘）胰瘘（3 3）胃瘫）胃瘫36（三）化学治疗。（三）化学治疗。化学治疗的目的是延长生存期和提高生活质化学治疗的目的是延长生存期和提高生活质量量37 各种健择和5-FU联合方案的临床研究迅速增加 5-FU的用法差异大（Bolus给药，标准剂量持续输注，高剂量24-48小时持续输注），难以评价结果 总的RR为3.7-25%，中位生存期4.4-10.3月38健择联合5-FU是否优于健择单药？2个随机研究：期研究中RR没有差异 期研究中MST 分别为6.7比5.4月
25、（P=0.11），联合组仅有改善生存期的倾向 不支持健择联合5-FU，无论给药方式如何 Di Costanzo.Ann Oncol 11:61,2000(suppl 4)(abstr278)Berlin.J Clin Oncol.2002;20(15):3270-5.39健择联合顺铂方案健择联合顺铂方案GEM+DDP vs GEM 期临床GEM+DDPGEM+DDP组组GEMGEM组组P P值值MST MST 7.57.5月月6.06.0月月0.150.15PFS PFS 5.35.3月月3.13.1月月0.0530.053CBRCBR60.2%60.2%40.2%40.2%0.010.01H
26、einemann:J Clin Oncol,2006,24(24)40顺铂顺铂v顺铂单药有效率21%v多项研究显示，与吉西他滨联合RR 9%31%，MST 5.6月9.6月v部分研究显示健择联合DDP能够改善RR，但与健择单药的CBR和生存期相似vDDP的加入增加了骨髓抑制和胃肠 道毒性41进一步分层分析 Boeck等对Heinemann研究资料进一步分层分析，发现KPS评分是影响中位总生存期的一个重要因素。KPS评分较好的患者更有可能从接受GP方案化疗中获益，而KPS评分较差的患者则无法取得。中位总生存期统计中位总生存期统计G+PGEMPKPS90100322天天206天天0.051KPS7
27、080143天天147天天0.64Boeck S:Proc Am Soc Clin Oncol，2005（Abstract 4105）没有显著性差异42健择联合铂类方案生存没有获益健择联合铂类方案生存没有获益 Louvet将GERCOR/GISCAD的期临床研究和德国的一项期研究（GEM+铂类vs GEM）的结果进行了汇总分析。GEM+铂类药物铂类药物（PDD/L-OHP）GEMPHRn252251中位中位PFS5.5月月3.5月月0.003 1.34PS=00.013 1.56中位中位MST8.3月月6.7月月0.031 1.23PS=00.063 1.38Louvet C，Proc Am
28、Soclin Oncol，2006（Abstract 4003）没有显著性差异43GEMOX与健择单药的比较(III期研究)转移性胰腺癌患者JCO 2005.N=313GEMOX健择单药健择单药PRR26.8%17.3%0.04DCR38.2%26.9%0.03PFS(月月)5.83.70.04MST(月月)9.07.00.1344GEMOX未能超越健择单药的疗效JCO 2005.局部晚期或转移性胰腺癌患者GERCOR/GISCAD Intergroup 中位生存期(月)P=0.13;HR=1.2095%CI:0.95-1.54 P=0.17;HR=1.2195%CI:0.91-1.63 P=
29、NS 结论：相比健择单药，GEMOX未能显著延长总生存期45伊立替康联合健择未能超越健择单药转移性胰腺癌患者ASCO 2005.N=180健择伊立替康健择伊立替康健择单药健择单药RR16.1%4.4%TTP(月月)3.53.0局部晚期局部晚期TTP(月月)7.73.9MST(月月)6.36.64647Yang Q et al;J Clin Oncol 2008,26:suppl.Abs.No.15661.胰腺癌胰腺癌20082008年荟萃分析年荟萃分析-研究设计研究设计 入组入组18项研究3881例晚期胰腺癌病例 主要研究终点主要研究终点6个月/12个月总生存率方案方案含健择联合组含健择联合组
30、对照组对照组第一组第一组健择健择+顺铂顺铂健择单药健择单药第二组第二组健择健择+氟尿嘧啶氟尿嘧啶第三组第三组健择健择+伊立替康伊立替康第四组第四组健择健择+奥沙利铂奥沙利铂第五组第五组健择健择+卡培他滨卡培他滨4748方案方案含健择联合组含健择联合组对照组对照组6 6个月个月OSOS风险改变风险改变*P P1212个月个月OSOS风险改变风险改变*P P第一组第一组健择健择+顺铂顺铂健择单药健择单药5%5%0.240.247%7%0.370.37第二组第二组健择健择+氟尿嘧啶氟尿嘧啶2%2%0.460.464%4%0.190.19第三组第三组健择健择+伊立替康伊立替康-1%-1%0.880.8
31、80%0%0.970.97第四组第四组健择健择+奥沙利铂奥沙利铂11%11%0.00070.00075%5%0.060.06第五组第五组健择健择+卡培他滨卡培他滨7%7%0.030.035%5%0.080.08Yang Q et al;J Clin Oncol 2008,26:suppl.Abs.No.15661.胰腺癌胰腺癌20082008年荟萃分析年荟萃分析-研究结果研究结果风险改变（Risk Diference）：为两组间生存率的差值Meta分析结论：联合方案较健择单药是否能给晚期胰腺癌患者带来生存的获益，还需要进一步的临床研究的确认。健择单药仍然是目前治疗晚期胰腺癌的标准治疗方案，卓越
32、疗效未被超越。健择单药仍然是目前治疗晚期胰腺癌的标准治疗方案，卓越疗效未被超越。48一般状况良好的患者一般状况良好的患者（90-100）可以考虑使用含健择铂类可以考虑使用含健择铂类或或5FU类联合方案；类联合方案；健择单药健择单药 vs vs 健择联合健择联合体力状况决定体力状况决定KPS评分较差患者（评分较差患者（70-80%），健择单药是最佳选择；），健择单药是最佳选择；49CPT-11+OXA+5FU/LVOXA 85mg/m2 d1CPT-11 180 mg/m2 d1LV 400 85mg/m2 d15-FU 400 85mg/m2 d15-FU 2400 85mg/m2 22h c
33、iv q2wCR+PR+SD about 50%Conroy ASCO 200250健择耐药的胰腺癌 Cantore等联合等联合CPT-11和奥沙利铂（和奥沙利铂（OXA）治疗）治疗健择耐药的胰腺癌患者健择耐药的胰腺癌患者25例：临床获益率例：临床获益率24%，1例例PR患者获得手术切患者获得手术切除，除，中位生存期中位生存期5.6月月 TS抑制剂、抑制剂、Cap、TAX/DOC等等51靶向药物：靶向药物：厄罗替尼联合吉西他滨治疗胰腺癌 由National Cancer Institute of Canada(NCIC)Clincal Trials Group 进行的期临床试验，用吉西他滨+厄
34、罗替尼(100mg/d 或50mg/d)或安慰剂，治疗不能手术切除的局部晚期和晚期胰腺癌。结果显示，与吉西他滨+安慰剂治疗组相比，吉西他滨+厄罗替尼治疗组患者总生存率改善23.5%(HR 0.81，P=0.025)，PFS延长(HR 0.76，P=0.003)。联合组和安慰剂组的1年生存率分别为24%和17%，中位OS分别为6.4月和5.9月，但两组有效率无明显差异(联合组9%，安慰剂组8%)。然而，联合组皮疹和腹泻的发生率较安慰剂组增加(皮疹72%与28%，腹泻51%与36%)。这是第一个证实吉西他滨与其他药物联合可以显著改善患者生存期的期临床试验，也首次证实酪氨酸激酶抑制剂与化疗药物联合可
35、以使肿瘤患者受益。这一试验中，尽管有显著的统计学意义，但是事实上厄罗替尼联合吉西他滨组患者的中位生存期与安慰剂组相比只延长2周，而且，患者生存期的延长与皮疹的严重程度相关。皮疹和腹泻的发生率增加，患者生活质量无明显改善。因此，吉西他滨联合厄罗替尼是否可以代替吉西他滨单药治疗真正成为治疗晚期胰腺癌的一线方案目前尚无定论。52国内报道 近年问世的靶向治疗药物为胰腺癌治疗带来新希望。例如特罗凯能显著提高晚期胰腺癌患者的存活率和存活时间。与化疗不同，特罗凯能针对性地作用于肿瘤细胞，抑制其形成、生长。研究结果显示，与单用吉西他滨化疗的患者相比，联用特罗凯和吉西他滨化疗的患者总存活率提高23.5%，而且安
36、全可靠，耐受性理想；希罗达联合吉西他滨治疗胰腺癌也可显著延长患者生存期达6周以上。53其他新药 ZD9331是新的抗叶酸剂，是新的抗叶酸剂，Smith报告报告-临床试验临床试验与健择对照在进展期胰腺癌中疗效，发现其效果相当，与健择对照在进展期胰腺癌中疗效，发现其效果相当，毒性反应不大。毒性反应不大。TS-1、COX-2抑制剂抑制剂 法尼酰基转移酶抑制剂法尼酰基转移酶抑制剂R115777单药使用临床试验未单药使用临床试验未发现对转移性胰腺癌有抗癌作用。发现对转移性胰腺癌有抗癌作用。新的分子靶点药物与健择联合治疗进展期胰腺癌可望新的分子靶点药物与健择联合治疗进展期胰腺癌可望提高疗效并适当延长生存期
37、。提高疗效并适当延长生存期。54晚期胰腺癌药物治疗小结 以健择为主的化疗能显著延长生存时间；健择为主的化疗方案对改善生活质量有益，是标准的一线选择。健择为主的联合方案对KPS90分者有益，否则选择单药，或参加临床试验 靶向药物在胰腺癌中的应用尚需继续探索。55 治疗效果治疗效果 化学治疗的疗效评价参照化学治疗的疗效评价参照WHOWHO实体瘤疗效评价实体瘤疗效评价标准或标准或RECISTRECIST疗效评价标准疗效评价标准56WHOWHO实体瘤疗效评价标准实体瘤疗效评价标准 1.1.完全缓解完全缓解(CR)(CR)：肿瘤完全消失超过：肿瘤完全消失超过1 1个月。个月。2.2.部分缓解部分缓解(P
38、R)(PR)：肿瘤最大直径及最大垂直直径的：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达乘积缩小达50%50%，其他病变无增大，持续超过，其他病变无增大，持续超过1 1个月。个月。3.3.病变稳定病变稳定(SD)(SD)：病变两径乘积缩小不超过：病变两径乘积缩小不超过50%50%，增大不超过增大不超过25%25%，持续超过，持续超过1 1个月。个月。4.4.病变进展病变进展(PD)(PD)：病变两径乘积增大超过：病变两径乘积增大超过25%25%。57（四）放射治疗。（四）放射治疗。放射治疗主要用于不可手术的局部晚期胰腺放射治疗主要用于不可手术的局部晚期胰腺癌的综合治疗，术后肿瘤残存或复发病例的癌的综
39、合治疗，术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗，以及晚期胰腺癌的姑息减症治疗。综合治疗，以及晚期胰腺癌的姑息减症治疗。58 1.1.治疗原则。治疗原则。（1 1）采用）采用5-5-氟尿嘧啶或健择为基础的同步化放疗。氟尿嘧啶或健择为基础的同步化放疗。（2 2）无远处转移的局部晚期不可手术切除胰腺癌，）无远处转移的局部晚期不可手术切除胰腺癌，如果患者一般情况允许，应当给予同步化放疗，期如果患者一般情况允许，应当给予同步化放疗，期望取得可手术切除的机会或延长患者生存时间。望取得可手术切除的机会或延长患者生存时间。（3 3）非根治性切除有肿瘤残存患者，应当给予术）非根治性切除有肿瘤残存患者，应当给予术后同步
40、化放疗。后同步化放疗。（4 4）如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术）如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放切净时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。疗。59（5 5）胰腺癌根治性切除术后无远处转移患者可以）胰腺癌根治性切除术后无远处转移患者可以考虑给予术后同步化放疗。考虑给予术后同步化放疗。（6 6）不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其）不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果患者身体状况允许，通过同步化放疗或单纯放如果患者身体状况允许，通过同步
41、化放疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用。疗可起到很好的姑息减症作用。（7 7）术后同步化放疗在术后）术后同步化放疗在术后4-84-8周患者身体状况基周患者身体状况基本恢复后进行。本恢复后进行。（8 8）放疗应采用三维适形或调强适形放疗技术以）放疗应采用三维适形或调强适形放疗技术以提高治疗的准确性以及保护胰腺周围的重要的正常提高治疗的准确性以及保护胰腺周围的重要的正常组织和器官，骨转移患者姑息减症治疗可考虑使用组织和器官，骨转移患者姑息减症治疗可考虑使用常规放疗技术。常规放疗技术。60（五）胰腺癌分期治疗模式（五）胰腺癌分期治疗模式 1.1.可手术切除胰腺癌，可以考虑术后可手术切除胰腺癌，可以
42、考虑术后4-84-8周辅以同周辅以同步化放疗。步化放疗。2.2.可手术胰腺癌术后有肿瘤残存，建议术后可手术胰腺癌术后有肿瘤残存，建议术后4-84-8周周同步化放疗。同步化放疗。3.3.如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法彻底手术如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法彻底手术时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。4.4.不可手术切除局部晚期胰腺癌，无黄疸和肝功能不可手术切除局部晚期胰腺癌，无黄疸和肝功能明显异常，患者身体状况较好，建议穿刺活检，再明显异常，患者身体状况较好，建议穿刺活检，再给予同步化放疗。给予同步化放疗。61 5.5.局部晚期不可手术患
43、者，存在黄疸和肝功能明显局部晚期不可手术患者，存在黄疸和肝功能明显异常者，胆管内置支架或手术解除黄疸梗阻，改善异常者，胆管内置支架或手术解除黄疸梗阻，改善肝功能后，如果患者身体状况允许，建议（肝功能后，如果患者身体状况允许，建议（5-Fu/5-Fu/吉西他滨）同步化放疗吉西他滨）同步化放疗/单纯化疗。单纯化疗。6.6.术后局部复发患者，无黄疸和肝功能明显异常，术后局部复发患者，无黄疸和肝功能明显异常，身体状况较好，建议（身体状况较好，建议（5-Fu/5-Fu/吉西他滨）同步化放吉西他滨）同步化放疗，存在胆道梗阻和肝功能异常者，先解除胆道梗疗，存在胆道梗阻和肝功能异常者，先解除胆道梗阻，改善肝功
44、能再考虑治疗。阻，改善肝功能再考虑治疗。7.7.不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果患者身体状况允许，可考虑同步化放疗或单纯如果患者身体状况允许，可考虑同步化放疗或单纯放疗以减轻病人症状，改善生活质量。放疗以减轻病人症状，改善生活质量。62（六）介入治疗。（六）介入治疗。1.1.介入治疗原则。介入治疗原则。（1 1）具备数字减影血管造影机。）具备数字减影血管造影机。（2 2）必须严格掌握临床适应证。）必须严格掌握临床适应证。（3 3）必须强调治疗的规范化和个体
45、化。）必须强调治疗的规范化和个体化。63 2.2.介入治疗适应证。介入治疗适应证。（1 1）影像学检查估计不能手术切除的局部晚）影像学检查估计不能手术切除的局部晚期胰腺癌。期胰腺癌。（2 2）因内科原因失去手术机会的胰腺癌。）因内科原因失去手术机会的胰腺癌。（3 3）胰腺癌伴肝脏转移。）胰腺癌伴肝脏转移。（4 4）控制疼痛、出血等疾病相关症状。）控制疼痛、出血等疾病相关症状。（5 5）灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗。）灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗。（6 6）术后预防性灌注化疗或辅助化疗。）术后预防性灌注化疗或辅助化疗。（7 7）梗阻性黄疸（引流术、内支架置入术）。）梗阻性黄疸（引流术、内
46、支架置入术）。64 3.3.介入治疗禁忌证。介入治疗禁忌证。（1 1）相对禁忌证：）相对禁忌证：造影剂轻度过敏。造影剂轻度过敏。KPSKPS评分评分7070分。分。有出血和凝血功能障碍性疾病不能纠正及有出血和凝血功能障碍性疾病不能纠正及明显出血倾向者。明显出血倾向者。白细胞白细胞40004000，血小板，血小板7 7万。万。65（2 2）绝对禁忌证：）绝对禁忌证：肝肾功能严重障碍：总胆红素肝肾功能严重障碍：总胆红素51umol/L51umol/L、ALTALT120U/L120U/L。大量腹水、全身多处转移。大量腹水、全身多处转移。全身情况衰竭者。全身情况衰竭者。66 4.4.介入治疗操作规范
47、。介入治疗操作规范。（1 1）将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系）将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜上动脉行动脉造影，若可见肿瘤供血血管，膜上动脉行动脉造影，若可见肿瘤供血血管，经该动脉灌注化疗。经该动脉灌注化疗。（2 2）若未见肿瘤供血动脉，则根据肿瘤的部）若未见肿瘤供血动脉，则根据肿瘤的部位、侵及范围及供血情况确定靶血管。原则位、侵及范围及供血情况确定靶血管。原则上胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注上胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗；胰体尾部肿瘤多经腹腔动脉、肠系膜化疗；胰体尾部肿瘤多经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。上动脉或脾动脉灌注化疗。67（3 3）如伴有肝脏转移
48、，需同时行肝动脉灌注）如伴有肝脏转移，需同时行肝动脉灌注化疗或化疗或/和栓塞治疗。和栓塞治疗。（4 4）用药：通常采用铂类、阿霉素类、吉西）用药：通常采用铂类、阿霉素类、吉西他滨单药或联合应用。药物剂量根据患者体他滨单药或联合应用。药物剂量根据患者体表面积、肝肾功能、血常规等指标具体决定。表面积、肝肾功能、血常规等指标具体决定。68 5.5.经动脉介入治疗（经动脉介入治疗（TAITTAIT）为主的）为主的“个体化个体化”方案。方案。（1 1）伴有梗阻性黄疸的患者可行内支架置入）伴有梗阻性黄疸的患者可行内支架置入术。术。（2 2）伴有腹腔或腹膜后淋巴结转移且引起症）伴有腹腔或腹膜后淋巴结转移且引
49、起症状的患者，可联合放射治疗。状的患者，可联合放射治疗。69（七）支持治疗（七）支持治疗 支持治疗的目的是减轻症状，提高生活质量。支持治疗的目的是减轻症状，提高生活质量。1.1.控制疼痛。控制疼痛。2.2.改善恶液质。改善恶液质。常用甲羟孕酮或甲地孕酮以改善食欲，注意营养支持，及时发现和纠正肝肾功能不全和水、电解质紊乱。70（二）随访。（二）随访。对于新发胰腺癌患者应建立完整的病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后2年内每3个月、2年后每6个月随访一次，复查血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、腹部CT/B超、胸片，直至5年，以后每年复查1次，复查血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、腹部CT/B超、胸片。介入治疗后3至6周进行随访，疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。治疗间隔通常为1月-1.5月，或根据患者再发疼痛时间决定重复TAIT的时间。71总 结1.胰腺癌发病率增加,但预后仍很差2.综合治疗是今后的发展趋势3.术后辅助化疗或联合放化疗有助于改善胰腺癌预后 4.KPS评分较差患者（70-80%），健择单药是标准治疗,而KPS状况好者可以使用健择为基础的联合化疗；5.晚期胰腺癌患者使用健择化疗应足剂量足疗程；7273
