1、2014-02-25内一、三科内一、三科 刘春艳刘春艳中风的护理中风的护理查房的目的与要求掌握老年病人综合护理评估内容和技能熟悉中风病人临床表现、治疗、护理理论联系实际分析案例，找出患者存在和潜在的主要问题，锻炼临床思考能力缺血性中风（脑梗死）缺血性中风（脑梗死）脑中风是人类健康的脑中风是人类健康的“第一杀手第一杀手”！v 在我国，每12秒钟就有1位中风新发患者，每21秒钟就有1人死于中风v 中风已成为我国第一大致残和致死疾病中风给患者和家庭带来长期的中风给患者和家庭带来长期的精神负担和经济负担精神负担和经济负担v 成人中最常见的致残原因成人中最常见的致残原因 大多数脑中风患者能够幸存大多数脑
2、中风患者能够幸存 但是但是10%10%1515有严重的残疾需要长期护理有严重的残疾需要长期护理v 中风后幸存患者中风后幸存患者1/31/3需要有人照顾他们的起居一整年需要有人照顾他们的起居一整年6060的患者社交活动或户外活动受限的患者社交活动或户外活动受限vCostCost？医药费、床位费、护理费、检查费、康复费医药费、床位费、护理费、检查费、康复费、营养费、误工费。、营养费、误工费。认识中风，预防中风认识中风，预防中风v什么是中风？中风是怎么发生的？定义中医 v 由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脉外，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇塞或不语，偏身麻木为主症。什
3、么是中风？什么是中风？中风就是脑卒中！中风就是脑卒中！由于大脑里面的血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧所致的急性疾病。定义定义中风有哪些类型？中风有哪些类型？有两种主要类型缺血性中风缺血性中风(占占85%）出血性中风出血性中风堵堵 塞塞！破裂！破裂！中风是怎么发生的？中风是怎么发生的？常见诱因常见诱因 脑中风的最主要病因脑中风的最主要病因 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成脂质板块破裂、血栓形成脂质板块破裂、血栓形成血凝块（血栓）脱落，随血血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉，流到达脑部小动脉，堵塞小动脉，造成脑组织局堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死部供
4、血不足、脑组织坏死脑中风常见的发病机制脑中风常见的发病机制导致脑中风的罪犯血小板中风的主要症状中风的主要症状面瘫面瘫(Facial weakness)能微笑吗？能微笑吗？有嘴角或有嘴角或眼角下垂吗？眼角下垂吗？肌无力肌无力(Arm weakness)能伸举上肢吗？能伸举上肢吗？言语困难言语困难(Speech difficulty)能吐字清晰并能吐字清晰并进行沟通吗？进行沟通吗？尽早就诊，快速行动尽早就诊，快速行动(Time to act fast)如果出现中风发作如果出现中风发作症状，请立即通知医生症状，请立即通知医生 入院检入院检查项目查项目v（一）必须的检查项目：三大常规、肝功、肾功、血糖
5、、血脂、头颅CT或MRI、血凝分析、心电图、电解质、颈动脉彩超、颅内血管彩超。v（二）可选择的检查项目：心肌酶谱、心肌标志物、心脏彩超、血气分析。中医鉴别诊断：v厥症：改病也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥症神昏时间短暂，常伴四肢逆冷，移时多自可苏醒，醒后无半身不遂、口眼歪斜等症中医辩证论治（一）气虚血瘀症候：半身不遂，口舌歪斜，言语艰涩或不语，感觉减退或消失，面色晄白、气短乏力、口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质淡暗，或有齿痕，苔白或白腻，脉沉细或细弦。治法：益气活血，祛风通络。方药：补阳还五汤 黄芪120g 当归15g 赤芍15g 川芎20g 桃仁10g 红花10g 地龙1
6、0g（二）肝阳上亢症候：半身不遂，肢体强痉，言语不利，眩晕，头胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，舌质红或绛，苔黄燥，脉弦或弦数。治法：平肝潜阳，熄风通络。方药：天麻钩藤饮加减 天麻15g 钩藤20g 石决明30g 川牛膝20g 黄芩15g 栀子15g 夏枯草30g 牡蛎30g（三）风痰瘀血，痹阻脉络症候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头昏目眩，咯痰或痰多，舌暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑。治法：化痰通络，活血化瘀方药：化痰通络汤。法半夏10g 陈皮15g 茯苓15g 白术15g 胆南星10g 竹沥15g 天麻15g 香附15g 丹参30g 大黄10g（四）阴虚风动症候：半身不
7、遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗，舌体瘦，苔 少或光剥，脉细弦或数。治法：滋养肝肾，潜阳熄风方药：镇肝熄风汤。龙骨30g 牡蛎30g 代赭石30g 龟板20g 白芍30g 玄参15g 天冬15g 川牛膝30g 川楝子15g 茵陈15g 麦芽20g 钩藤20g 菊花20g治疗原则1.气虚血瘀气虚血瘀2.肝阳上亢肝阳上亢3.风痰瘀血，风痰瘀血，痹阻脉络痹阻脉络4.阴虚风动阴虚风动治法：益气活血，治法：益气活血，祛风通络。祛风通络。治法：平肝潜阳，治法：平肝潜阳，熄风通络。熄风通络。治法：化痰通络，治法：化痰通络，活血化瘀活血化瘀治法：滋养肝肾，治法：滋养肝肾，潜
8、阳熄风潜阳熄风 v中药注射液治疗：红花注射液20ml或血栓通注射液500mg加入5葡萄糖注射液250500ml中静脉滴注，每日一次，15日为一疗程。中成药治疗v1、主穴：合谷、阳陵泉、曲池、足三里。v2、配穴：（1）上肢瘫者取肩髎、外关；（2）下肢瘫者取环跳、解溪；（3）言语障碍者取哑门 （4）口角歪斜者取阳白、迎香；（5）二便失禁者取三阴交、关元。针灸治疗西医治疗：v（一）给予低盐低脂饮食。v（二）在一般支持治疗的基础上，酌情选用抗血小板聚集药物、降低颅压等措施。在6小时时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。v（三）病情严重者，需注意保持呼吸道通畅，给予吸氧、吸痰、导尿、定时翻身等，必要时气管切开
9、。简要病史：入院前1周，患者受凉后出现咳嗽，咯较多白色粘痰及泡沫样痰，门诊以“咳嗽、咯痰、气紧1周”于2014年01月22日08时16分收治入院。既往史：有两年多反复劳力性心慌、气紧病史，有两次输血史，输血过程中出现全身皮肤发痒，否认药物过敏史及食物过敏史。个人史：出生于双流，未到过外地久居，平素饮食规律，否认吸烟饮酒嗜好,生活工作环境可，否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认粉尘、工业毒物、放射性物质接触史，否认性病及冶游史。患者徐模春 女 85岁 农民 住院号108206 家族史：家族史：父母亡故，死因不详，有1兄1姐，去世，体健。否认家族遗传病史。四诊情况：神志清楚，精神萎靡，面色淡白，形体偏
10、胖，虚弱姿态，语言清楚，言与意符，语声低微，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质淡，苔白，脉细滑。查体：T:36.5，P:86次/,R:21,BP:120/62mmHg，体重47kg，身高150cm。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，颈软，可扪及甲状腺肿大，质韧，无明显结节，无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音；辅助检查：随机血糖：7.5mmol/L；心电监护及心电图检查：房颤心律，心室率：70-100次/分 脑钠肽前体:NT-proBNP 35000（11800）pg/ml；血常规:WBC 14.64109/L、RBC 2.621012/L、HGB 64.20 g/L v中医诊断：咳嗽（痰湿蕴肺证）
11、v西医诊断：1、慢性支气管炎急性发作期 2、甲状腺性心脏病，慢性心力衰竭急性加重期，心房纤颤 3、中度贫血入院诊断入院诊断入院治疗方案：1、西医治疗：A 扩管，营养脑细胞 胞二磷胆碱1.0 丁咯地尔0.1 阿司匹林0.1 维生素E0.1 B抗感染，头孢替唑 2.0 Bid 2 中医治疗：活血化瘀 化痰通络v2014年01月29日 患者目前血常规(血液):RBC 2.151012/L、HCT 17.62%、HGB 52.2 g/L，系重度贫血，血红蛋白60g/L，红细胞压积22%，遵医嘱给患者输入A型，RH（+）红细胞悬液4U。在输红细胞悬液的过程中和结束后三十分钟内无不良反应。病病 程程v20
12、14年01月30日08:20 患者突发不能言语、肢体不能活动，查体：有睁眼、眨眼活动，不能追视，伸舌、肌力等查体不合作，双瞳等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏，神志仍模糊，HR 78次/分，律不齐，双肺未闻及干湿啰音，右下肢呈外展位，病理征未引出。遵医嘱立即予头颅CT检查，复查血常规、凝血功能、D-二聚体、肝功、肾功、电解质及血气分析。CT检查结果回报：脑萎缩、脑白质脱髓鞘表现，右侧侧脑室旁可疑腔隙性脑梗塞灶。病病 程程v2014年02月01日12时15分 今晨查房患者嗜睡，呼之能应，无言语应答，偶咳嗽，无痰液咯出，进食极少量流质饮食，全天仅进食4-5勺，伴有轻微吞咽呛咳。右侧肢体无活动，
13、左侧肢体活动自如。查体：双肺呼吸音低，双上肺呼吸音稍粗，心律不齐，心率70次/分，双下肢不肿，右手非凹陷性水肿。患者存在吞咽困难，建议留置胃管鼻饲流质饮食，但患者家属目前拒绝。病病 程程修正诊断:v中医诊断：咳嗽（痰湿蕴肺证）v西医诊断：1、慢性支气管炎急性发作期 2、甲状腺性心脏病，慢性心力衰竭急性加重期，心房纤颤 3、中度贫血 4、大面积脑梗死主要治疗 积极抗血栓治疗，予加用阿司匹林片口服抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服降脂稳定粥样斑块，低分子肝素钙皮下注射抗凝，小牛血清去蛋白注射剂输注营养脑神经，血栓通输注活血化瘀治疗。老年综合征评估症状条目患者的评估状况结论年龄85岁老老年人Brade
14、n评分13分压疮高危人群ADL评分5分重度功能障碍，生活依赖明显尿便失禁大便失禁，小便偶有失禁尿便失禁MEWS评分4分属于危重病人SPMSQ评分 5分异常导管风险评分/跌倒评分55分跌倒高危人群吞咽困难程度经口及辅助营养中度BMI指数20.9正常5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与病情危重，半身不遂，血与病情危重，半身不遂，血运不畅有关运不畅有关现存护理诊断2.痰阻气道的可能痰阻气道的可能 与痰液粘稠难咯、正虚无力咯出有关与痰液粘稠难咯、正虚无力咯出有关3.营养失调低于机体需要营养失调低于机体需要 与摄入困难，机体消耗增多有关与摄入困难，机体消耗增多有关4.生活自理能力丧失生活
15、自理能力丧失 与半身不遂，活动受限有关与半身不遂，活动受限有关6.躁怒、恐惧：与舌笃言謇，不能表达心意，半身不遂，躁怒、恐惧：与舌笃言謇，不能表达心意，半身不遂，怕难恢复有关怕难恢复有关7.潜在并发症：心力衰竭、肺部感染潜在并发症：心力衰竭、肺部感染1.神志昏蒙神志昏蒙 与风阳痰火，蒙闭清窍有关与风阳痰火，蒙闭清窍有关1、给予低流量氧气吸入2、中风初起不宜过多、过猛地搬动患者，使其绝对卧床休息，做好基础护理，并做好防护工作，加用床栏，防止躁动跌扑。3、喉间痰壅，及时清除，以保持呼吸道通畅。4、严密观察生命体征、注意患者神志瞳孔的改变和其它精神症状，如果患侧瞳孔由大变小，或两侧瞳不等大，或患者出
16、现项背强直、抽搐、面赤、鼻鼾、烦躁不安等症状，说明病情加重；如果患者表现为静卧不语、昏迷加深、手足逆冷，应警惕由闭证转为脱症一、神志昏蒙 与风阳痰火，蒙闭清窍有关护理措施护理措施二、痰阻气道的可能与痰液粘稠难咯、正虚无力咯出有关1、痰液粘稠不易咯出时，可轻叩背部或饮少量温开水润喉，无力咳吐时可遵医嘱行雾化吸入，以利痰液稀释排除。忌用收敛咳药。2、床旁备用负压吸痰器，喉间痰壅，及时清除，以保持呼吸道通畅。密切观察呼吸情况、血氧饱和度变换，出现呼吸困难、面唇紫绀等严重症状时做好抢救准备并立即通知医生。3、注意观察咳嗽的性质、时间及痰的色、质、量、气味和苔脉的变化。及时留取痰液标本送检。4、定时翻身
17、、拍背，防止肺部感染。5、保持病室空气新鲜，无刺激性气味。三、营养失调低于机体需要 与吞咽困难，机体消耗增多有关1.可喂米汤、菜汤、果汁等。经口进食时应注意食物温度和灌注的速度，以防呕吐、呛咳，造成病人窒息或吸入性肺炎。2.尽量避免卧姿饮水、进食，而应采取坐姿进食和饮水。3.出现进食呛咳时要让病人侧卧，拍背以帮助病人把呛入物咳出4、病情好转后，可饮食清淡、营养丰富、易于消化的食物，如：蒸蛋、瘦肉末、鱼、新鲜蔬菜。5、遵医嘱予以输入红细胞悬液纠正贫血。6、遵医嘱予以输入人血白蛋白纠正低蛋白血症。7、遵医嘱予以输入氨基酸增强营养。护理措施四、生活自理能力丧失 与半身不遂，活动受限有关1、加强生活护
18、理，做好口腔护理、皮肤护理、晨晚间护理。2.关心安慰病人，观察病人排二便情况，掌握时间，以便在病人不自主排便前给予病人便盆。3.及时清除粪便，保持病床清洁干燥。勤更换护理垫，注意会阴部清洗，保持皮肤清洁干燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。4.及时更换被弄脏的床单和内衣。5.病情趋向稳定后可进行偏瘫侧肢体的被动活动，如：握拳、肢体屈伸等运动。保持肢体的功能位。护理措施五、有皮肤完整性受损的危险 与病情危重，半身不遂，血运不畅有关1、给予气垫床，每2h翻身一次，保持皮肤清洁干燥，使病人舒适，严格交接班。2、放置便盆时，应抬高臀部，避免擦伤皮肤。便后温水清洗，污染床褥衣服及时更换，保持床单元清洁
19、，禁止拖拉拽患者。3、偏瘫侧上肢肿胀，需固定于枕头上抬高,与躯干呈45度角；肘、腕、指关节尽量伸直，掌心向上，保持肢体功能位置，穿刺操作、监测血压等均应在健侧进行。4、定时复评难免压疮评估单。5、增进患者营养。护理措施六、躁怒、恐惧 与舌笃言謇，不能表达心意，半身不遂，怕难恢复有关1、关心体贴、热情对待病人。取得患者及家属配合。2、接受综合治疗（针灸、服药、理疗等）措施，坚持语言及肢体 功能锻炼，从疗效中稳定情绪。3、督促家属耐心细致，态度和蔼地服侍病人，切忌粗暴和置之不理。4.做好生活护理，维护其良好形象。5.创造一个安全、舒适、温馨的休养环境，减少噪音。护理措施潜在并发症 心力衰竭1、密切
20、观察患者心率、心律、血压、脉压差、心电图、尿量的变换。2、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。3、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。4、观察药物疗效与毒副作用，如活血化瘀药物引起凝血功能紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；利尿剂引起的水电解质紊乱等。护理措施护理措施 1、保持室内清洁，温湿度适宜，空气新鲜，预防感冒，以减少感染的机会。2、保持气道通畅，清除呼吸道内分泌物，加强翻身扣背等护理工作，以利痰液引流。3、密切观察病情变化，发现异常及时通知医生并处理。4、遵医嘱应用抗生素，观察用药后反应。潜在并发症 肺部感染护理评价1、患者神志昏蒙程度减轻2、病员
21、呼吸道通畅，未发生痰阻气道的情况。3、患者贫血得到纠正RBC 2.151012/L、HCT 17.62%、HGB 87 g/L4、患者受压皮肤完好，未出现压疮，右侧瘫痪肢体肿胀有所减轻。5、患者生活需要得到满足。6、患者能配合医护人员进行治疗。7、心衰未加重。健康宣教饮食宣教：病人的病情已经稳定，可将易消化的流汁状饮 食，如浓米汤、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等 分次喂服给患者，或 5 6 次喂入混合奶 1000 2000 毫升，食物不宜过热过冷，以 37 39 为宜。喂食时应把床摇高，以免呕吐、呛咳。食完后尽量不要搬动患者。皮肤护理1、保持床铺清洁干燥平整，被褥湿了要随时更换。对于大小便失禁
22、的病人，不可贪图方便将便盆一直放在病人身下。有感觉障碍的病人尽量不要使用热水袋，防止烫伤。2、患者瘫痪侧上肢肿胀明显，搬动患者时应动作轻柔，给患者清洗皮肤时，不要用毛巾使劲擦洗，以免皮肤破裂造成感染。健康宣教防跌倒、坠床 1、告知家属，患者跌倒、坠床风险评估属于高危人群，需随时注意拉好床档保护患者安全，防止躁动跌扑。2、24小时留陪伴。3、患者病情反复，最好在床上大小便，不要扶下床上厕所，以免患者跌倒健康宣教病人的康复训练v待病人病情平稳后，就可以在床上开始做轻缓的按摩、被动运动。v按摩不仅可以促进患侧肢体的血液循环，刺激神经营养机能，还可以放松痉挛的肌肉，降低其肌张力，有利于肌力的恢复。但按
23、摩在开始时手法宜轻柔，防止突然的强刺激造成反射性加重肢体痉挛。一般先采取安抚性推摩、擦摩、轻柔的揉、捏等方法，待肌肉适应了按摩刺激时，再逐步加重手法。健康宣教v做被动运动时，可依次活动肩、肘、腕、指关节和膝、踝、趾等关节。每个关节都要完全伸直，尽量弯曲，每次每个关节活动2030次，活动结束时，将患肢放在功能位置（瘫痪肢体的手指关节应伸展、稍屈曲，为此可在患者手中放一块海绵团；肘关节应微屈，上肢肩关节稍外展，可在病人腋下放置一个枕头，避免关节内收，伸髋、伸膝关节；为了防止足下垂，应使踝关节稍背屈；为防止下肢外旋，要在外侧部放沙袋或其它支撑物）。体位护理体位是否正确摆放在中风急性期是很重要的，正确
24、的体位摆放可以预防骨骼肌畸形，预防褥疮，预防循环功能异常。体位护理工作主要有：v1.病人的仰卧位睡姿；v2.病人的健侧卧位睡姿；v3.病人的患侧卧位睡姿；v4.病人的床上与轮椅坐姿。健康宣教病人房间的安排布置v 为了避免病人偏瘫侧感觉障碍加重，必须创造条件使偏瘫侧受到最大刺激。v 1.病房内电视机、床头柜应摆放在病人患侧，以吸引患者将头转向患侧，避免患侧忽略。v 2.家属、陪人、医生、护士应站在病人患侧与其交谈及握手，以提供更多的刺激。v（图中阴影代表偏瘫侧）病人的仰卧位睡姿要点：（图中阴影代表偏瘫侧）v 1.床铺必须尽量平整v 2.头位要固定于枕头上,不要灵活能动v 3.双侧肩关节：抬高向前
25、，固定于枕头上，预防后缩v 5.偏瘫侧上肢：固定于枕头上,与躯干呈45度角；肘、腕、指关节尽量伸直，掌心向上v 6.偏瘫侧臀部：固定于枕头上，预防骨盆后缩及下肢外旋v 7.偏瘫侧下肢：下肢伸直，膝盖下面垫一枕头；踝关节须保持90 度，以免引起足下垂病人的健侧卧位睡姿要点：（图中阴影代表偏瘫侧）v 1.床铺必须尽量平整v 2.头位要固定，和躯干呈直线v 3.躯干略为前倾v 4.偏瘫侧肩关节：向前平伸v 5.偏瘫侧上肢：放枕头上，和躯干呈100度角v 6.偏瘫侧下肢：膝关节、臀部略为弯曲；腿和脚均放枕头上病人的患侧卧位睡姿要点：（图中阴影代表偏瘫侧）v 1.头位要固定v 2.躯干略为后仰,背后和头
26、部放一枕头固定v 3.偏瘫侧肩关节：向前平伸内旋v 4.偏瘫侧上肢：和躯干呈不小于90度角,在床铺边放一小台子,手完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上,手指伸开v 5.偏瘫侧下肢：膝关节略为弯曲,臀部伸直v 6.健侧上肢：自然放在身上或枕头上v 7.健侧下肢：保持踏步姿势,放枕头上；膝关节和踝关节略为屈曲谢 谢护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对
27、下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的v了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；v检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；v可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的
28、重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例
29、按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比
30、性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理
31、；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房v是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。v采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。v包括
32、分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 v病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。v查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划v制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确
33、定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备v查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成 v有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位v以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限v根据查房的性质和
34、内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个
35、人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 评价和指导 v 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。v 根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 v 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理
36、危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。v 同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结v简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房v是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论
37、与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房v形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。v目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。v作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房v 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。v 从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。v 其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。v 主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。v 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病
38、人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房v 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-
39、40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。v 具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。v 主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房v常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。v新技术查房 查房科室在示范时，边操作
40、边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房v由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。v如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护
41、士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。v一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。v二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.v三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即
42、整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性
43、查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评
44、价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.
45、1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的
46、患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等
47、 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级
48、责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结
49、：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士
50、 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。v脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。v缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑、脑血栓和脑栓塞栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。v脑梗塞（内科护
