1、腹泻治疗新进展浙江大学医学院儿童医院陈 洁?概述?急性腹泻发病机理?急性腹泻病例处置 液体治疗 适当的喂养 药物?慢性腹泻的营养治疗提纲?概述?急性腹泻发病机理?急性腹泻病例处置 液体治疗 适当的喂养 药物?慢性腹泻的营养治疗提纲定义根据流行病学研究，腹泻的定义是：24小时内排3次或以上松散或水样便松散便是指粪便的性状随容器的形状而改变定义在儿科临床腹泻的定义是：?粪便中的液体成分?粪便量?排便次数排便次数每一不同个体较之平日习惯相对而言增加增加腹泻的重要性腹泻是造成5岁以下儿童 发病 死亡 营养不良的主要原因儿童发病率高5岁以下儿童发病：13亿例次/年儿童死亡率高5岁儿童死亡例数：死亡例数：
2、320 万万/年腹泻类型腹泻类型?急性水样腹泻60%80%?痢疾样腹泻10%30%?迁延性、慢性腹泻10%?概述?急性腹泻发病机理?急性腹泻病例处置 液体治疗 适当的喂养 药物?慢性腹泻的营养治疗提纲急性腹泻的发病机理小肠黏膜形态学小肠黏膜有两种主要结构：绒毛:主要由（90%）高柱状吸收性细胞（肠上皮细胞）所覆盖，具有刷状缘；杯状细胞?隐窝细胞:主要由无刷状缘的矮柱状分泌性细胞所覆盖轮状病毒轮状病毒轮状病毒腹泻的致病机理轮状病毒腹泻的致病机理轮状病毒侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞但对隐窝细胞没有影响轮状病毒侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞但对隐窝细胞没有影响病毒复制并且被感染的肠上皮细胞被破坏病毒复
3、制并且被感染的肠上皮细胞被破坏轮状病毒无刷状缘无刷状缘肠毒性埃希氏大肠杆菌肠毒性埃希氏大肠杆菌ETECETEC肠毒性埃希氏大肠杆菌肠侵入性微生物志贺菌食物腹泻的主要危险液体死亡营儻不良脱水腹泻营养不良如果:腹泻+营养不良在营养不良患儿，死于高危因子腹泻者于正常营养儿童4倍?概述?急性腹泻发病机理?急性腹泻病例处置 液体治疗 适当的喂养 药物?慢性腹泻的营养治疗提纲病例处置原则病例处置原则?液体治疗?喂养?进一步处置?WHO-急性腹泻和脱水的治疗指南 SIGNS No signs of dehydration Some(mod.)dehydration Severe dehydration G
4、General condition well,alert restless,irritable lethargic,unconscious E Eyes normal sunken sunken M Mouth&Drinking normal thirsty,drink eagerly poor or una-ble to drink S Skin pinch returns rapidly returns slowly very slowly 脱水 处理 计划 A 居家处理 计划 B 补液中心 计划 C 住院 液体治疗?口服补液 轻度、中度脱水.?静脉补液 中、重度脱水 频繁呕吐、腹胀.液体
5、种类?口服:ORS 2/3tonic 0.15%kcl?静脉：normal saline (isotonic)5%or 10%Glucose(none tonic)5%sodium bicarbonate(hypertonic)?1.4%sodium bicarbonate 混合溶液混合溶液常用混合溶液生理盐水:10%GS:1.4%SB 液体张力?2:1 等张液2 1 等张?4:3:2液4 3 2 2/3?2:3:1 液2 3 1 1/2?4:1 液1 4 1/5第一个24小时补液轻度轻度30-50 ml/kg 低渗性低渗性2/3张张-等张等张累积损失量 中度中度50-100 ml/kg 等渗
6、性等渗性1/2-2/3张张8-12hr重度重度*100-120 ml/kg 高渗性高渗性1/3-1/5张张*重度：伴有循环不良和休克者，先以2：1等张液20在30-60min 输入，其余的累积损失量在8-12内完成继续丢失量10-40 ml/kg 1/3-1/2张张12-16hr生理需要量60-80 ml/kg 1/4张张代谢性酸中毒代谢性酸中毒?轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。?严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。5%SB=体重X BE X0.3 0.6(ml)(Kg)(mmol/L)先
7、补半量钾的补充?见尿补钾?一般按KCl 2-4mmol/kg.d或10%KCl 3ml/kg.d，患儿如能口服，予以口服?静脉浓度为0.15%-0.3%。，切勿超过0.3%，速度不宜过快钙和镁的补充?一般患儿无须常规服用钙剂一般患儿无须常规服用钙剂?在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5-10ml10ml，静脉缓注，必要时重复使用，静脉缓注，必要时重复使用?个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给经血镁测定，证实后可给25%硫酸镁，每次给硫酸镁，每次给0.2ml/kg，每天，每天2-32-3次，深部肌注，症状消失后停药次，深部肌注，症状消失后停药处置的不
8、同方案?液体治疗因方案不同各异?喂养所有方案相似腹泻发生期间及腹泻停止以后的喂养腹泻发生期间及以后的喂养?腹泻发生期间：满足患儿的进食要求少量、多次进食（每3-4小时）鼓励厌食儿童进食?腹泻停止后：继续患儿的日常饮食每日加餐一次，持续3-4周母乳喂养患儿补液后继续母乳喂养补液后继续母乳喂养配方奶喂养患儿配方奶喂养患儿?补液后继续服用原来的“正常”配方和“正常”浓度?给予乳糖不耐受患儿（轮状病毒）低乳糖或不含乳糖的配方奶混合喂养的患儿混合喂养的患儿?继续日常喂养?少量多次喂养（每 3-4小时）?避免过甜食物?减少牛奶摄入?避免高纤维饮食?避免有缓泻作用的饮食液体+喂养可以成功地预防和处置脱水并可
9、防止营养不良但是不能减少排便次数不能减少排便量不能缩短腹泻病程不能保护肠黏膜进一步治疗腹泻的药物治疗?理想的抗腹泻剂理想的抗腹泻剂?高治疗指数?耐受性好?不良反应最少?在无医师指导的情况下，可安全使用?与口服补液治疗可同时进行?不会掩盖症状?不会掩盖病情恶化的体征?对不同的腹泻均有效?价格低廉（高性价比）这种药物不存在?抗微生物制剂 抗生素 抗寄生虫制剂抗寄生虫制剂?微生态制剂?吸附剂和粘膜保护剂?抗腹泻制剂 抗动力药物 抗分泌药物（铋剂？）腹泻常用药物腹泻常用药物抗微生物制剂仅仅用于：抗微生物制剂仅仅用于：霍乱：成人：四环素，强力霉素儿童：甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑（复方新诺明）痢疾（1岁以
10、下婴儿的志贺菌属和沙门菌属）：甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑头孢曲松微生态制剂（人工菌群）*?灭活的乳酸杆菌灭活的乳酸杆菌?活的微生物活的微生物?酸奶（活的乳酸杆菌）酸奶（活的乳酸杆菌）*L.acicophilus,L.bulgaricus,L.reuteri,L.plantarium,L.casei,B.bifidus,S.salivarius,S.thermophilus,Saccharomyces boulardii有效的微生态制剂应具备以下条件?有活力的细菌有活力的细菌?连续每日规律服用连续每日规律服用?剂量剂量30-50亿个菌体亿个菌体/天天?抵抗胃酸（大多数被胃酸杀灭）抵抗胃酸（大多数
11、被胃酸杀灭）?不被胆盐杀灭（如肠衣）不被胆盐杀灭（如肠衣）?具备较高的胃肠道内生存能力具备较高的胃肠道内生存能力*Hughes VL.Microbiologic characteristics of Lactobacillus products used for colonization of the vagina.Obstet Gynecol.1990;75:244248.灭活的乳酸杆菌：无效活的乳酸杆菌：（肠衣包被）：可在健康肠道内定植生长可阻止病原的定植有助于预防抗生素所致腹泻有助于预防旅行者腹泻有助于治疗念珠菌腹泻对急性腹泻治疗的有效性？微生态制剂微生态制剂吸附剂和粘膜保护剂主要的胃肠
12、道吸附剂?活性炭（解毒剂）活性炭（解毒剂）?沉降白垩（碳酸钙）沉降白垩（碳酸钙）?碱式碳酸铋和亚没食子酸盐碱式碳酸铋和亚没食子酸盐?聚卡波非钙（聚丙烯酸树脂）聚卡波非钙（聚丙烯酸树脂）?白陶土（硅酸铝）白陶土（硅酸铝）?果胶（碳水化合物）：吸附剂果胶（碳水化合物）：吸附剂?绿坡缕石（氧化铝绿坡缕石（氧化铝+硅酸镁）硅酸镁）?思密达（氧化铝+硅酸镁）思密达?双八面蒙脱石的吸附层?包含水合铝镁硅酸盐?1纳米厚度夹层?为双八面蒙脱石结构Madkour et al.Smectite in acute diarrhea of children:A double blind,placebo control
13、led clinical trial.J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;17:176-81?显著缩短腹泻时间显著缩短腹泻时间?减少腹泻次数?改善大便性状改善大便性状?作用机制：作用机制：？保护粘膜表面？吸附细菌毒素？吸附细菌毒素？结合胆酸？结合胆酸？改变菌群？改变菌群效价比？思密达思密达疗效 可靠安全可作为急性水样腹泻时补液和喂养之外的辅助用药思密达完全 有效 耐受性好 未见文献报告有不良反应思密达?抗微生物制剂 抗生素 抗寄生虫制剂抗寄生虫制剂?微生态制剂?吸附剂和粘膜保护剂?抗腹泻制剂 抗动力药物 抗分泌药物（铋剂？）腹泻常用药物腹泻常用药物抗动力药物抗动
14、力药物?盐酸苯乙哌啶合成哌替啶+阿托品?洛哌替啶（易蒙停）合成阿片类似物作用机制：抑制肠道推进性运动?可减少大便次数?对减少每日的大便量无效?对大便中的液体丢失无效Kassem et al.Loperamide in acute childhood diarrhea:a double-blind controlled study.J Diar Dis Res 1983;1(1):10-16.抗动力药物：效果洛哌替啶（易蒙停）：副作用?嗜睡昏迷死亡?腹胀肠梗阻?坏死性小肠结肠炎?中毒性巨结肠Kassem et al.Loperamide in acute childhood diarrhea:a
15、 double-blind controlled study.J Diar Dis Res 1983;1(1):10-16.Bhutta&Tahir.Loperamide poisoning in children.Lancet 1990;363:335Von Muhlendahl et al.Loperamide-induced ileus.Lancet 1980;i:209Chow et al.Loperamide associated necrotizing enterocolitis.Acta Pediatr Scand 1986;75:1034Brown et al.Toxic me
16、gacolon associated with loperamkide therapy.JAMA 1979;241:501W.H.O.禁止用于儿童强调强调?补液?适当的喂养仍是急性水样腹泻的主要治疗原则?概述?急性腹泻发病机理?急性腹泻病例处置 液体治疗 适当的喂养 药物?慢性腹泻的营养治疗提纲慢性腹泻?慢性腹泻的病因复杂,包括 感染 过敏 先天性酶缺陷 免疫缺陷 药物因素 先天畸形?其中以感染后腹泻最为常见?小儿慢性腹泻多数由急性腹泻迁延不愈小儿慢性腹泻多数由急性腹泻迁延不愈导致吸收不良、营养不良、继发感染的导致吸收不良、营养不良、继发感染的恶性循环状态恶性循环状态小肠粘膜结构和功能持续损害
17、或正常修复机制受损是小儿腹泻迁延不愈的重要原因腹泻营养不良吸收营养物质丢失吸收不良营养治疗?尽早供给足够的热量和蛋白质纠正营养不良状态，维持营养平衡纠正营养不良状态，维持营养平衡阻断“腹泻-营养不良-腹泻腹泻”恶性循环恶性循环?每日热量669.4kJ/kg(160kcal/kg)蛋白质 2.29g/kg才能维持营养平衡营养治疗?饮食的选择，应考虑到患儿的消化功能及经济状况母乳为合适饮食选用价格低廉，可口的乳类食品对仅表现乳糖不耐受者选用去乳糖配方奶，豆浆，酸奶等要素饮食要素饮食是慢性腹泻患儿最理想食品要素饮食含已消化的简单的氨基酸、葡萄糖和脂肪，含已消化的简单的氨基酸、葡萄糖和脂肪，仅需少量肠
18、腔内和肠粘膜消化，在严重小仅需少量肠腔内和肠粘膜消化，在严重小肠粘膜损害和伴胰消化酶缺乏的情况下仍可肠粘膜损害和伴胰消化酶缺乏的情况下仍可吸收和耐受吸收和耐受营养治疗表1 常见的肠道要素饮食配方碳水化合物脂肪蛋白质热卡渗透压(kJ/ml)(mmol/L)Vivonex 葡萄糖红花油氨基酸4.184 550Pregestimil 玉米糖浆,淀粉 玉米油,MCT 酪蛋白水解2.803 300Nutramigen 蔗糖,淀粉玉米油酪蛋白水解2.803 400Alfare 麦芽糊精,淀粉 玉米油,MCT 乳清蛋白2.803 195Pediasure Pediasure 玉米糖浆,蔗糖 大豆油,MCT
19、,MCT 乳清蛋白4.184 3104.184 310葵花子油酪蛋白水解肠道要素饮食应用?浓度用量视临床状况而定浓度用量视临床状况而定?少量开始23天达到所要求的热卡和蛋白质需要量白质需要量?每天67次?经口摄入或胃管重力间歇滴喂、营养泵?当腹泻停止，体重增加，逐步恢复普通饮食?对严重腹泻者且要素饮食营养治疗后腹泻仍持续、营养状况恶化，给予静脉营养续、营养状况恶化，给予静脉营养静脉营养?静脉营养(TPN)的成份是葡萄糖、脂肪、蛋白质、水溶性和脂溶性维生素、电解质、微量元素。?中国腹泻病方案推荐配方：每日脂肪乳剂23g/kg复方结晶氨基酸22.5g/g葡萄糖1215mg/kg液体120150ml
20、/kg热卡209.2376.6kJ/kg(7090kal/kg)静脉营养?葡萄糖浓度8%8%12%输注速度 4 46mg/kg.min最大 12 15mg/kg.min?氨基酸氨基酸是静脉营养的氮的主要来源是静脉营养的氮的主要来源选用小儿专用氨基酸较合理国产(18-AA-650)、德国产(16-AA-600)使用时从小量开始，每日0.5g/kg，每日递增0.250.5g/kg，至2.53.0g/kg氨基酸可与葡萄糖共同输入静脉营养静脉营养?10%10%脂肪乳剂脂肪乳剂1020ml/kg开始第3天起可增至2040ml/kg静脉输注16小时，最好24小时均匀输入?补充电解质、维生素、微量元素TPN
21、专用的维生素和微量元素的剂型水乐维他加入复方氨基酸中维他利匹特加入脂肪乳剂中微量元素?15kg儿童选用安达美(addamel N)?15kg 者选用派达益儿(ped-el)静脉营养静脉营养时电解质、维生素、微量元素的每日需要量钠24mmol/kg 维生素 A 5004000U钾钾2 23mmol/kg D 400U钙钙1 12.5mmol/kg E 32.5mmol/kg E 35mg磷磷1 12mmol/kg K 0.05 0.1mg0.1mg镁镁3 36mg/kg B1 16mg/kg B1 12mg锌锌100300ug/kg B2 0.8300ug/kg B2 0.84mg铜铜20ug/
22、kg B12 0.001mg20ug/kg B12 0.001mg铬140200ug/kg C 75100mg锰锰2 210ug/kg 10ug/kg 烟酸1030mg30mg碘碘5ug/kg 5ug/kg 叶酸0.030.05mg0.05mg泛酸泛酸5 510mg 10mg 生物素20ug静脉营养?长期长期TPNTPN会导致肠粘膜萎缩，肠腺分泌减少及影响食欲。胆汁粘稠、胆汁淤积、肝功能损害胆汁粘稠、胆汁淤积、肝功能损害脂肪超载综合征感染感染高糖血症、低糖血症一旦病情好转，立即改经口喂养也可先采用部分经口喂，部分静脉供给营养素和液体静脉营养Thank you for your attention
