1、膀胱癌术后化疗病人的护理查房（优选）膀胱癌术后化疗病人的护理查房护理评估患者一般资料 姓名张玉林 住院号065589 性别男 职业农民 年龄58岁 民族汉族 入院20131203 病史陈述者患者本人（可靠）病史摘要u既往史既往史 患者患者3 3月前因月前因“尿频、尿急尿频、尿急2 2月，肉月，肉眼血尿眼血尿5 5天天”入住我院，完善常规检查入住我院，完善常规检查后，在局麻下行后，在局麻下行“经尿道膀胱镜检查经尿道膀胱镜检查+膀胱粘膜活检膀胱粘膜活检”，病理检验结果提示膀，病理检验结果提示膀胱壁活检极少组织胱壁活检极少组织示示少量的排列凌乱的少量的排列凌乱的分化较差的肿瘤细胞，倾向于泌尿上皮。分
2、化较差的肿瘤细胞，倾向于泌尿上皮。病史摘要u现病史现病史1周前患者感腰酸不适，口服“塞来昔布胶囊”腰酸明显缓解。今患者及家属再次来我院化疗治疗，门诊拟“膀胱癌术后”收住我科。发病以来，患者精神可，无发热，饮食、睡眠一般，大小便尚可，体重无明显减轻。1 1、2013-08-092013-08-09在硬膜外麻在硬膜外麻醉下行膀胱部分切除术醉下行膀胱部分切除术+左左侧输尿管再植术，术程顺利，侧输尿管再植术，术程顺利，术后给予抗炎、止血及补液术后给予抗炎、止血及补液等对症治疗，病理回报低分等对症治疗，病理回报低分化鳞状细胞癌伴肿瘤性坏死。化鳞状细胞癌伴肿瘤性坏死。术后术后B B超检查示：左肾增大，超检
3、查示：左肾增大，皮髓质回声分界不清，左肾皮髓质回声分界不清，左肾积水，左输尿管上段扩张，积水，左输尿管上段扩张，肾盂、输尿管上段透声差，肾盂、输尿管上段透声差，左输尿管内导管，膀胱壁厚左输尿管内导管，膀胱壁厚毛。心电图提示：窦性心律毛。心电图提示：窦性心律不齐。不齐。手术史：手术史：2 2、2013-09-262013-09-26行行“经经尿道膀胱镜下左输尿尿道膀胱镜下左输尿管内双管内双J J管拔除术管拔除术”，术后给予术后给予“吉西他滨、吉西他滨、顺铂针顺铂针”等化疗药物等化疗药物静滴治疗，恢复良好，静滴治疗，恢复良好，顺利出院。并定期返顺利出院。并定期返院化疗治疗。院化疗治疗。相关检查u
4、体温36.3，脉搏70 次/分，呼吸19次/分，血压120/85mmHgu 一般情况营养良好，神志清晰，言语清楚，对答切题，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹、紫癜。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，扁桃体未见肿大，颈无畸形,甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无反常呼吸，两肺叩诊清音，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间处，无细震颤，心率70次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软，腹中线耻骨联合上可见约15cm陈旧性手术疤痕，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形。四肢无
5、水肿，无肌力、肌张力改变，生理反射存在，病理反射未引出。u 专科情况双侧肋脊角对称，双肾区无异常隆起，左肾区无压痛，叩击痛（+），右肾区无压痛，无明显叩击痛，双侧输尿管行径区无明显压痛，膀胱区无充盈，无深压痛。诊断依据u初步诊断膀胱癌术后u诊断依据u 1.因“膀胱癌术后3月余伴腰酸不适1周”入院。u 2.专科情况双侧肋脊角对称，双肾区无异常隆起，左肾区无压痛，叩击痛（+），右肾区无压痛，无明显叩击痛，双侧输尿管行径区无明显压痛，膀胱区无充盈，无深压痛。u鉴别诊断诊断明确，既往明确手术病史，无需鉴别。u诊疗计划u 1.按泌尿科护理常规、普食、二级护理。u 2.完善各项常规检查。u 3.拟“吉西他
6、滨、顺铂针”化疗方案治疗。膀胱癌的相关理论u膀胱癌u 是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，发病率居泌尿系统恶性肿瘤的首位。其发病原因还不清楚，一般认为与经常接触致癌物如萘胺，联苯胺等有关，日常生活中常见的染料，橡胶，塑料制品，油漆、洗涤剂等也有潜在的致癌危险，吸烟不仅仅对呼吸系统有害，还是最常见的致癌因素。u 另外，某些疾病如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿道结石，膀胱慢性感染和异物长期刺激等也可能会诱发膀胱癌。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结，血性转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等。男女的膀胱癌发生率约为52，美国每年(1997年估算)约有54500新病例。膀胱癌的相关理论u临床表现
7、临床表现u 1.间歇性无痛性肉眼血尿或显微镜下血尿间歇性无痛性肉眼血尿或显微镜下血尿;2.尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状,肿瘤较大或发生在肿瘤较大或发生在 膀胱颈部，可造成尿流阻塞膀胱颈部，可造成尿流阻塞,排尿困难排尿困难,甚至出现尿潴留甚至出现尿潴留 3.引起肾积水，出现腰酸，腰疼，发烧等引起肾积水，出现腰酸，腰疼，发烧等u 检查方法检查方法:u1，尿常规，尿细胞学检查；，尿常规，尿细胞学检查；u2，膀胱镜检查；，膀胱镜检查；u3，B超检查；超检查；u4，膀胱，肾盂，盆腔动脉造影；，膀胱，肾盂，盆腔动脉造影；u5，CT，MRI检查；检查；u6，肿瘤标志物测定（，
8、肿瘤标志物测定（ABO(H)血型抗原，血型抗原，T抗原，抗原，CEA，GRS）。）。要动员病人周围的人关心病人，亲人情感的微妙变化，会影响病人的情绪，做好病人亲属的动员工作是扭转病人悲观心理的关键步聚。（一）手术适用症具体手术的范围及方法应根据肿瘤的分 期、恶性程度、病理类型及肿瘤大小、部位、有无累及邻近器官等方面综合分析而定。今患者及家属再次来我院化疗治疗，门诊拟“膀胱癌术后”收住我科。六、粘膜、皮肤反应及护理腹平、软，腹中线耻骨联合上可见约15cm陈旧性手术疤痕，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。恐癌心理，一般病人对恶性肿
9、瘤的认识有不同程度的片面性，都有恐惧心理，认为癌症是“绝症”，甚至认为癌症是“判死刑而缓期执行的人”，可谓谈癌色变。全身联合化疗(静脉化疗)做好心理安慰，排除不利于治疗的有关心理、社会因素。恶心，呕吐时采取舒服的卧位，鼓励病人做深呼吸。发病以来，患者精神可，无发热，饮食、睡眠一般，大小便尚可，体重无明显减轻。胃肠道粘膜上皮细胞增殖旺盛，故对化疗药物极为敏感，常引起严重的胃肠道症状厌食、恶心、顽固性呕吐、腹痛、腹泻等，出现反应的时间、程度与病人体质有关，多数病人在用药后34 h出现，我们应密切观察。病人会认为疾病严重，更悲观，形成了使病人难以自拔的“恶性循环”，甚至会促使病人绝望。膀胱癌的治疗方
10、案目前膀胱癌的主要治疗方法膀胱癌的治疗方案 治疗原则以手术治疗为主，放疗、化疗、免疫治疗和生物治疗等居辅助地位，根据临床分析不同而选用不同的治疗方法。O、期采用经尿道切除术（TURBt）或电灼或膀胱部分切除术+术后膀胱灌注化疗。期选择性膀胱部分切除术（T3a）+辅助化疗；全膀胱切除术或根治性全膀胱切除术+术前放疗或辅助性放/化疗。期放疗、化疗。（术后2年内每3个月复查一次膀胱镜，2年后每半年复查1次。如有复发及时治疗。术后行膀胱灌注一般是12年。）一、手术治疗方案（一）手术适用症具体手术的范围及方法应根据肿瘤的分 期、恶性程度、病理类型及肿瘤大小、部位、有无累及邻近器官等方面综合分析而定。不同
11、的手术方法有不同的适应症。同时，还需考虑病人的身体素质及耐受手术的能力决定手术方案（二）手术的选择 1.经尿道手术 电灼法：电灼法：在作膀胱镜检查的过程中，如发现非浸润性表浅乳头状瘤（Ta期），单个的或数目不多而散在的肿瘤，肿瘤体积在1cm以上的，可以经尿道同时用电灼器电灼治疗。经尿道电切术：经尿道电切术：适用于2cm左右的带蒂乳头状瘤或块状、桑椹状无蒂的小肿瘤，尚未侵犯深层肌肉（T2期）的表浅的膀胱肿瘤。可采用电切镜经尿道电切。直肠膀胱、乙状结肠造口术；同时以治愈的病例为典型，让在精神上得到鼓励，在治疗上看到希望。Company Logo膀胱部分切除术 适用于范围较局限的浸润性乳头状癌，肿瘤
12、应距膀胱三角区及膀胱颈部较远。（3）漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失。给予心理支持，分散注意力。恐癌心理，一般病人对恶性肿瘤的认识有不同程度的片面性，都有恐惧心理，认为癌症是“绝症”，甚至认为癌症是“判死刑而缓期执行的人”，可谓谈癌色变。（3）观察病人任何部位有无出血倾向，如牙龈、鼻子出血，皮肤瘀斑，血尿及便血等。间歇性无痛性肉眼血尿或显微镜下血尿;2.2、动脉介入(灌注)化疗膀胱癌的动脉介入化疗是通过髂内动脉或髂内动脉的分支插管给药，常用于浸润性膀胱癌手术前的辅助治疗或肿瘤不能切除患者的姑息治疗。一、手术治疗方案2膀胱局部切除及电灼术 适用范围同经尿道手术相似，即浸润较浅、恶性程
13、度较低、基蒂比较细的膀胱乳头状瘤。3.膀胱部分切除术 适用于范围较局限的浸润性乳头状癌，肿瘤应距膀胱三角区及膀胱颈部较远。浸润深度以不超过膀胱外周脂肪层为限。如有必要可行输尿管膀胱吻合术。4.全膀胱切除术 对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范围，肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈部有浸润，肿瘤已经向周围淋巴结转移，复发性肿瘤等等，应采用根治全膀胱切除术。对切断的输尿管必须作输尿管移植等尿流改道手术。常用改道手术有输尿管皮肤造口术；直肠膀胱、乙状结肠造口术；直肠膀胱术；回肠膀胱手术；可控回肠袋代膀胱术。二、化疗方案u 手术不能清除进入血液的癌细胞，并且对远处转移的肿瘤无效，放疗只作用于放疗区域，对转
14、移的肿瘤无效，而化疗药物可经过血液循环到达全身杀死手术和放疗无法接触的癌细胞，因此膀胱癌术后化疗是预防复发的重要途径之一，它可以预防或延长肿瘤复发以及肿瘤进展，消除残余肿瘤。为什么要化疗？为什么要化疗？二、化疗方案 膀胱癌的主要化疗方案有哪些？1、膀胱内灌注化疗适用于各期病人，尤对0I期非肌层浸润性肿瘤效果最好，对其他已有深部浸润的病灶不能发挥良好的治疗作用，但对浅表有病灶者仍有治疗作用。常用药物有丝裂霉素（MMC），术后12周开始，每周一次，共46次后，改为2周一次，再改为每月一次，连用1年。副作用为刺激性较强，可能出现膀胱炎、血尿，有效率为66%。2、动脉介入(灌注)化疗膀胱癌的动脉介入化
15、疗是通过髂内动脉或髂内动脉的分支插管给药，常用于浸润性膀胱癌手术前的辅助治疗或肿瘤不能切除患者的姑息治疗。二、化疗方案3.全身联合化疗(静脉化疗)全身化疗适用于临床T2或T3期以及以上的患者及浸润性膀胱癌和已有转移的晚期癌症或手术后的辅助治疗及术后复发病例，全身联合化疗可以提高手术切除率，提高膀胱癌的综合治疗效果。常用的药物有吉西他滨和顺铂（DDP）。由于化疗药物可诱导呕吐反射，化疗前常用盐酸昂丹司琼，格拉司琼等拟制受体兴奋（化疗前30min给予止吐效果最佳），同时配合中药治疗可以减少化疗产生的副作用，也可以提高治疗效果，使得生命期限得到延长。膀胱的基本结构和膀胱癌分期u一、心理护理一、心理护
16、理u 1.恐癌心理恐癌心理，一般病人对恶性肿瘤的认识有不同程度的片面性，都有恐惧心理，认为癌症是“绝症”，甚至认为癌症是“判死刑而缓期执行的人”，可谓谈癌色变。u 2.悲观失望的情绪反应悲观失望的情绪反应，病人一旦得知自己患癌症，便产生了悲观的情绪，表现失望多于期待，很少去考虑现实疾病的治疗和处置。u 3.悲观心理的悲观心理的“社会偶联社会偶联”，病人的亲戚朋友等一旦得知他患了癌症都不由自主地产生同情心并且抱着“永别”的心情去探视，以示关爱，然而这样做反而会伤害病人。病人会认为疾病严重，更悲观，形成了使病人难以自拔的“恶性循环”，甚至会促使病人绝望。u 4.化疗药物的依赖心理化疗药物的依赖心理
17、，病人经过一阶段适应过程后，承认自己的“病人角色”，把希望寄托在各种治疗上，对化疗产生盲目的依赖性。u 5.抗药心理抗药心理 病人丧失与疾病斗争的信心，这种心理状态对药物的疗效是极为不利的。资料表明，讲究心理卫生不仅能有效地预防癌症，还有利于肿瘤的消退。所以，我们应重视病人的心理护理。膀胱癌术后化疗病人的护理重点膀胱癌术后化疗病人的护理重点u心理护理的措施u1.对癌症病人的真实病情要适度保守秘密，以免病人过于紧张与恐惧。u2.对消极失望的病人要分析原因，抓住时机对病人进行心理疏导，尽量消除病人的悲观情绪。做好心理安慰，排除不利于治疗的有关心理、社会因素。同时以治愈的病例为典型，让在精神上得到鼓
18、励，在治疗上看到希望。u3.要动员病人周围的人关心病人，亲人情感的微妙变化，会影响病人的情绪，做好病人亲属的动员工作是扭转病人悲观心理的关键步聚。u4.在医院，要建立良好的护患关系，重视语言交流。切不可说出消极的语言而加重病人的心理负担，用自己娴熟的技术取得病人的依赖，争取病人的配合。u5.要为病人创造温馨舒适、安静优雅、温度适宜的生活环境。膀胱癌术后化疗病人的护理重点u二、保护静脉二、保护静脉u1.化疗前应为患者长期治疗考虑，使用血管由远端向近端，由背测向内侧，左右臂交替使用，因下肢静脉易形成血栓，除上肢静脉综合征外，不宜采用下肢静脉给药。u2.避免反复穿刺同一部位，静脉注射宜慢，推药过程反
19、复抽回血，确保针在血管内。u3.根据血管直径选择针头，化疗的病人一定要用静脉留置针以保护静脉及减少药液外漏的几率。u4.拔针时要保持血管内负压，迅速拔针，用无菌棉球压迫穿刺部位35 min，同时抬高穿刺的肢体，以避免血液返流，防止针眼局部瘀斑，有利于以后再穿刺。膀胱癌术后化疗病人的护理重点u药液外漏及静脉炎的处理药液外漏及静脉炎的处理u（1）如果注射部位刺痛、烧灼或水肿，）如果注射部位刺痛、烧灼或水肿，则提示药液外漏则提示药液外漏，需立即停止用药尽量回抽，并更换输液器输入，需立即停止用药尽量回抽，并更换输液器输入NS。u（2）漏药部位根据不同的化疗药物采用不同的解毒剂做）漏药部位根据不同的化疗
20、药物采用不同的解毒剂做皮下封闭，如丝裂霉素、更生霉素溢出可采用等渗硫酸钠皮下封闭，如丝裂霉素、更生霉素溢出可采用等渗硫酸钠，如长春新碱，外漏时可采用透明质酸酶，其他药物均可，如长春新碱，外漏时可采用透明质酸酶，其他药物均可采用等渗盐水封闭。采用等渗盐水封闭。u 封闭方法可用封闭方法可用20 ml注射器抽取解毒剂在漏液部位注射器抽取解毒剂在漏液部位周围采取菱形注射，为防止疼痛还需局部注射普鲁卡因周围采取菱形注射，为防止疼痛还需局部注射普鲁卡因2ml，必要时，必要时4h 后可重复注射。后可重复注射。u（3）漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失）漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失。
21、u（4）静脉炎发生后可行局部热敷，按血管走行的松软膏）静脉炎发生后可行局部热敷，按血管走行的松软膏外涂或理疗。外涂或理疗。膀胱癌术后化疗病人的护理重点u三、胃肠道反应及护理三、胃肠道反应及护理u 胃肠道粘膜上皮细胞增殖旺盛，故对化疗药物极为敏胃肠道粘膜上皮细胞增殖旺盛，故对化疗药物极为敏感，常引起严重的胃肠道症状厌食、恶心、顽固性呕吐、感，常引起严重的胃肠道症状厌食、恶心、顽固性呕吐、腹痛、腹泻等，出现反应的时间、程度与病人体质有关，腹痛、腹泻等，出现反应的时间、程度与病人体质有关，多数病人在用药后多数病人在用药后34 h出现，我们应密切观察。出现，我们应密切观察。u1.恶心，呕吐时采取舒服的
22、卧位，鼓励病人做深呼吸。发恶心，呕吐时采取舒服的卧位，鼓励病人做深呼吸。发生呕吐时必须仰卧，头侧向一边，鼓励病人漱口，注意口生呕吐时必须仰卧，头侧向一边，鼓励病人漱口，注意口腔清洁。腔清洁。u2.遵医嘱予止吐剂，口服止吐剂应卧床休息半小时至一小遵医嘱予止吐剂，口服止吐剂应卧床休息半小时至一小时后再起床。时后再起床。u3.可以利用针灸，指压来减轻症状，常用部位内关，足三可以利用针灸，指压来减轻症状，常用部位内关，足三里，天穴等。里，天穴等。u4.给予心理支持，分散注意力。给予心理支持，分散注意力。u5.及时去除呕吐物，保持环境清洁，安静。及时去除呕吐物，保持环境清洁，安静。u6.告知患者化疗前后
23、勿大量进食，饮食清淡，饭后告知患者化疗前后勿大量进食，饮食清淡，饭后12小小时坐在椅子上休息，不要马上卧床。时坐在椅子上休息，不要马上卧床。膀胱癌术后化疗病人的护理重点u四、血尿的护理四、血尿的护理u u 观察血尿程度、观察有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征、观察有无排尿困难、有无腰部疼痛及有无下肢浮肿等转移症状。嘱病人多饮水、不食辛辣刺激饮食、生活规律，若有血尿、排尿困难、背痛、下腹痛等异常情况应来医院就诊。膀胱癌术后化疗病人的护理重点u五五、骨髓抑制及护理、骨髓抑制及护理u 化疗药物杀伤肿瘤细胞的剂量与损害骨髓的剂量差异很小，因此，对接受化疗的病人应密切观察骨髓抑制征象，其特征是血细胞减少，
24、这是抗肿瘤治疗的主要危险，应定时为病人进行血细胞计数和骨髓检查，当白细胞和血小板计数过低时，停止化疗外,还应予以保护性隔离，并采取预防并发症的措施。u 预防并发症的措施有:(1 1)为患者创造一个空气清新、整洁的环境，绝对禁止病人与传染病人相接触，防止交叉感染，严格无菌操作，病人一切用物经灭菌处理后方可使用。u（2 2）预防呼吸道感染，病房用紫外线空气消毒每日1次，2%来苏水 湿式扫床，地面消毒每日2次，消毒液擦地每周2次。u（3 3）观察病人任何部位有无出血倾向，如牙龈、鼻子出血，皮肤瘀斑，血尿及便血等。保持室内适宜的温度及湿度，病人的鼻粘膜和口唇部可涂石蜡油防止干裂，静脉穿刺时慎用止血带，
25、注射完毕时压迫针眼5 min，严禁利器损伤病人皮肤。膀胱癌术后化疗病人的护理重点u六、粘膜、皮肤反应及护理六、粘膜、皮肤反应及护理u 化疗药物常引起严重的口腔炎、口腔糜烂化疗药物常引起严重的口腔炎、口腔糜烂、坏死。对、坏死。对此，我们首先要有预防措施，口腔炎发生后给予及时、合此，我们首先要有预防措施，口腔炎发生后给予及时、合理的治疗和护理（理的治疗和护理（1）化疗期间应嘱病人多次饮水以减轻化疗期间应嘱病人多次饮水以减轻药物对粘膜的毒性刺激。（药物对粘膜的毒性刺激。（2）保持口腔清洁。（）保持口腔清洁。（3）口）口服化疗药物时，应先用纱布擦去露出胶囊外的粉末，服化疗药物时，应先用纱布擦去露出胶囊
26、外的粉末，服服后反复漱口并多次饮水。（后反复漱口并多次饮水。（4）口腔炎发生后应改用）口腔炎发生后应改用2%雷夫诺尔和雷夫诺尔和1%双氧水交替漱口，并给予西瓜霜等局部治双氧水交替漱口，并给予西瓜霜等局部治疗。（疗。（5）嘱病人不要使用牙刷，而用棉签轻轻擦洗口腔）嘱病人不要使用牙刷，而用棉签轻轻擦洗口腔牙。（牙。（6）口腔炎涂药前先轻轻除去坏死组织，反复冲洗）口腔炎涂药前先轻轻除去坏死组织，反复冲洗，溃疡者可用龙胆紫或紫草油涂抹患处。（，溃疡者可用龙胆紫或紫草油涂抹患处。（7）给予无刺）给予无刺激性软食，因口腔疼痛而致进食困难者给予激性软食，因口腔疼痛而致进食困难者给予2%普鲁卡因普鲁卡因含漱，
27、止痛后再进食。含漱，止痛后再进食。u 大约有大约有50%的病人在化疗中出现不同程度的皮肤反应的病人在化疗中出现不同程度的皮肤反应，轻者皮肤干燥，色素沉着，全身瘙痒，轻者皮肤干燥，色素沉着，全身瘙痒，局部可用开水，局部可用开水洗净涂肤轻松软膏，重者形成斑丘疹，有渗出液或小水泡洗净涂肤轻松软膏，重者形成斑丘疹，有渗出液或小水泡，涂龙胆紫防止破溃感染，对发生剥脱性皮炎者，应采取，涂龙胆紫防止破溃感染，对发生剥脱性皮炎者，应采取保护性隔离，局部涂氧化锌软膏，红外线照射每日保护性隔离，局部涂氧化锌软膏，红外线照射每日2 次。次。膀胱癌术后化疗病人的护理重点u七、七、脱发的护理脱发的护理u 脱发常见于阿霉素、更生霉素、环磷酰胺的反应，病人因头发大量脱落甚至秃发而精神苦闷。u（1）应让病人了解这一可逆性反应，化疗结束后头发可再生。u（2)化疗前头颅置冰帽或一严紧的充气止血带，用药结束后10 min除去此带，采取这种措施可减轻脱发。u（3）向病人解释因身体外表变化而引起的心理反应是正常的，化疗时，身体的某些变化是暂时的，以后会慢慢恢复，鼓励病人说出自己的感受。u（4）并给予正面的引导，告诉病人可戴假发以掩饰头发缺失，鼓励病人参加社交活动。
