1、蛇咬伤诊疗常规一、毒蛇分类一、毒蛇分类我国常见毒蛇大致可以分为三种科属我国常见毒蛇大致可以分为三种科属1、眼镜蛇科、眼镜蛇科（1）金环蛇（神经毒）金环蛇（神经毒）（2）银环蛇（别名过基峡。神）银环蛇（别名过基峡。神经毒）经毒）（3）眼镜蛇（别名饭铲头。混）眼镜蛇（别名饭铲头。混合毒，以神经毒为主）合毒，以神经毒为主）（4）眼镜王蛇（别名过山风。混）眼镜王蛇（别名过山风。混合毒，以神经毒为主）合毒，以神经毒为主）2、蝰蛇科（、蝰蛇科（1）五步蛇（别名尖吻蝮蛇、）五步蛇（别名尖吻蝮蛇、百步蛇。血循环毒）百步蛇。血循环毒）（2）蝮蛇（混合毒）蝮蛇（混合毒）（3）圆斑蝰蛇（别名百步金钱）圆斑蝰蛇（别名
2、百步金钱）（4）烙铁头血循环毒）烙铁头血循环毒 （5）竹叶青蛇（别名青竹蛇。血）竹叶青蛇（别名青竹蛇。血循环毒）循环毒）（3）海蛇科青环海蛇（神经毒）海蛇科青环海蛇（神经毒）二、常见毒蛇图片二、常见毒蛇图片1、眼镜蛇（饭铲头）眼镜蛇（饭铲头）（1）蛇背面黑色或黑褐色）蛇背面黑色或黑褐色,颈背颈背面有面有 一白色眼镜状斑纹，所以叫一白色眼镜状斑纹，所以叫眼镜蛇，眼镜蛇，（2）颈腹面白底上有两个黑色的）颈腹面白底上有两个黑色的点斑及点斑及1条黑色的宽横纹，条黑色的宽横纹，（3）激怒或攻击时，身体前段竖起13，颈部的8条肋骨左右撑开，膨大成扁平状，头平直向前，嘴闭合着，弹出长长的叉舌，伸缩不定。显著
3、特征显著特征 蛇颈背面部的白色眼镜状斑纹蛇颈背面部的白色眼镜状斑纹2、眼镜王蛇（过山风）、眼镜王蛇（过山风）（1）外形似眼镜蛇，）外形似眼镜蛇，体更长，最长可达体更长，最长可达5米；米；（2）颈部有白色的）颈部有白色的“倒写倒写V字形斑字形斑”，体背有窄白色带斑体背有窄白色带斑纹纹4050个个.背鳞边缘缀成黑背鳞边缘缀成黑色的横纹。色的横纹。（3）颈背面没有白）颈背面没有白色眼镜状横斑，色眼镜状横斑，颈腹部也没有黑颈腹部也没有黑色点斑及横纹。色点斑及横纹。（4）攻击特征）攻击特征激怒时颈部膨扁，激怒时颈部膨扁，其前身其前身1/2竖起；竖起；3、金环蛇（金脚带）、金环蛇（金脚带）（1）全长约1.
4、21.8m，通身黑色，具较宽的金黄色环纹，体尾共有1927+35环，黑黄二色宽度约相等。（2）头背黑褐色，枕部有浅色倒“V”形斑。背脊隆起呈脊状，故躯干横切面略呈三角形，尾末端圆钝。头椭圆形，与颈区分较不明显。抗五步蛇毒血清（2000u/支）6000U2 ivgtt 或 地塞米松1020mg ivgtt血循毒蛇伤52例临床分析.新医学,2003年10月第34卷第10期.、全身表现发热、心悸、烦躁不安，谵妄、心律失常，可出现鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿、皮肤粘膜出血点、瘀斑等，重者出现颅内出血、少尿、无尿，由于出血和溶血反应，可导致贫血、黄疸、血红蛋白尿，严重者可发生循环衰竭和急性肾功能衰竭，
5、甚至出现。白色纵线1、伤口局部处理（门诊已处理）蛇体上有圆形似“钱币状”色暗的斑点，蛇身肥大。头孢拉定 0.（4）可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出，肾上腺皮质激素，如氢化可的松400mg静脉滴注，每日12次，和抗组胺药物对中和毒素和减轻毒性反应也有一定的作用。风毒也可以熄风定惊、清热解毒药，如止痉散。或（和）抗蝮蛇毒血清（6000u/支）600012000U注意伤口不要切开太长，以免加快蛇毒吸收出现突然病情加重的情况。背脊隆起呈脊状，故躯干横切面略呈三角形，尾末端圆钝。广东医学,2002,(08)混合毒，以神经毒为主）有神经毒素表现加用抗银环蛇毒血清；眼镜蛇毒
6、为11000；4、银环蛇（过基峡）、银环蛇（过基峡）特征 全身体背有白环和黑环相间排列，黑环较宽，白环较窄，尾细长，体长1米左右。俗称烙铁头（因形似旧式烙铁）、龟壳花蛇、金钱斑等。13、InjTAT 1500U im Ast（）实用外科学第2版。蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多.疼痛：有灼热、疼痛感，扩展快 不明显，不加剧或黄水纱外敷外敷伤肢（趾）7、烙铁头（龟壳花蛇）（3）监测凝血功能，防治DIC；可尽快实用25依地酸钙钠作伤口冲洗，或用1%普鲁卡因与本品混合注射，作伤口周围皮下浸润注射以解毒。可尽快实用25依地酸钙钠作伤口冲洗，或用1%普鲁卡因与本品混合注射，作伤口周围皮下浸润注射以解毒。抗五步蛇
7、毒血清（2000u/支）6000U常用青霉素800万U或头孢菌素与甲硝唑联合用药。俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。2、伤肢处理应置伤口于下垂位，静置、限制活动，有条件的话，在送往医院的途中应以冰袋冷敷伤口以减少蛇毒吸收。“不主张挤压排毒。混合毒，以神经毒为主）(2)“复方丹参注射液有明显的抗炎作用,能减轻炎性渗出,抑制白细胞游走,降低血中PGT2含量,抑制溶酶体酶释放,对抗蛋白质水解酶和磷脂酶A的危害,能缩短蝮蛇咬伤的疗程.10、Inj5 GS 100ml 0.另外一条管静滴抗蛇毒血清，同时肌注苯海拉明20mg抗过敏。新医学,2003年10月第34卷第10期.千方百计减少蛇毒的继续吸收、增加蛇毒的
8、排泄，尽早足量使用相对应的抗蛇毒血清，对症处理，保护脏器。2、火灼法用打火机、火柴烧灼局部伤口。肿胀：红肿迅速扩展（金、银环蛇除外）不明显，不扩展、全身表现发热、心悸、烦躁不安，谵妄、心律失常，可出现鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿、皮肤粘膜出血点、瘀斑等，重者出现颅内出血、少尿、无尿，由于出血和溶血反应，可导致贫血、黄疸、血红蛋白尿，严重者可发生循环衰竭和急性肾功能衰竭，甚至出现。（5）竹叶青蛇（别名青竹蛇。（3）监测凝血功能，防治DIC；“不主张挤压排毒。头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长6090厘米。（5）
9、竹叶青蛇（别名青竹蛇。血循毒蛇伤52例临床分析.6、床边心电监护（BP、HR、P、SPO2）火毒者也可以采用犀角地黄汤加减。抗蛇毒血清 常用剂量16 若病人出现少尿,应予呋塞米2040mg iv,或利尿合剂静滴.2 ivgtt 或 地塞米松1020mg ivgtt蛇志,1998,(02)抗蛇毒血清 常用剂量5、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蕲蛇）、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蕲蛇）亦称“蕲蛇”、“尖吻蝮”，属于蝰蛇中的蝮亚蝮亚科。科。头大，呈三角形，吻端延长向上前方突出，头顶有对称的大鳞，头部暗褐色；体背灰褐色，两侧有一系列暗褐色倒“V”形斑纹。腹部黄白色，两侧有黑色圆斑。头部暗褐色；头部暗褐色；头
10、顶有对称头顶有对称的大鳞的大鳞6、圆斑蝰蛇（百步金钱）、圆斑蝰蛇（百步金钱）蛇体上有圆形似“钱币状”色暗的斑点，蛇身肥大。可尽快实用25依地酸钙钠作伤口冲洗，或用1%普鲁卡因与本品混合注射，作伤口周围皮下浸润注射以解毒。中国临床医生,2004年 04期斑、血疱。黄家驷外科学第6版头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长6090厘米。实用外科学第2版。(3)“采用具有清热解毒、消肿止痛功效的痰热清注射液治疗青竹蛇咬伤能达到控制和消除蛇毒的发展,加速毒素的排除、加快肿胀消退、减少局部坏死率,提高总有效率.以风毒为主，可加
11、白芷、吴茱萸、细辛等；10KCL 10ml有神经毒素表现加用抗银环蛇毒血清；可用速尿、利尿酸钠、甘露醇等注射;也可选用中草药茅根、车前草等利尿，促使蛇毒加速排泄，缓解中毒症状。全身体背有白环和黑环相间排列，黑环较宽，白环较窄，尾细长，体长1米左右。急诊内科学第2版。周建生,李其斌.(2)有效绷扎后，立即沿牙痕作“”字形切开伤口.1、结扎法在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每20min放松12min，至伤口彻底处理后才能解除，一般不应该超过2小时。阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每20min放松12min，直至注射抗蛇毒血清或者采用有效伤口清创措施
12、后，方可停止绷扎，一般不应该超过2小时。可用速尿、利尿酸钠、甘露醇等注射;也可选用中草药茅根、车前草等利尿，促使蛇毒加速排泄，缓解中毒症状。伤口局部肿胀、疼痛明显、局部表现咬伤后出现局部肿痛、明显肿胀，而且向整个伤肢蔓延，伴有出血、水肿及局部组织坏死及局部淋巴结肿痛。风毒也可以熄风定惊、清热解毒药，如止痉散。蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多.实用外科学第2版。7、烙铁头（龟壳花蛇）、烙铁头（龟壳花蛇）俗称烙铁头（因形似旧式烙铁）、龟壳花蛇、金钱斑等。头部三角形，颈细，吻较头部三角形，颈细，吻较窄，体长窄，体长1米余，体背棕米余，体背棕褐色，有镶浅黄色边的紫褐色，有镶浅黄色边的紫棕色斑块，体长约棕色斑块
13、，体长约1米米。8、竹叶青蛇、竹叶青蛇 俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长6090厘米。白色纵线尾部焦黄色尾部焦黄色9、海蛇、海蛇神经毒症状神经毒症状1、局部表现被咬伤的局部症状轻，仅有麻痒感。、局部表现被咬伤的局部症状轻，仅有麻痒感。2、全身表现咬后出现全身中毒症状，病情、全身表现咬后出现全身中毒症状，病情迅速发展，主要为横纹肌驰缓性瘫痪，首先出现视迅速发展，主要为横纹肌驰缓性瘫痪，首先出现视力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑、言语、吞咽困难，力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑、言语、吞咽困难，共
14、济失调、牙关紧闭等；共济失调、牙关紧闭等；继而向全身肢体发展，侵犯呼吸肌导致呼吸肌继而向全身肢体发展，侵犯呼吸肌导致呼吸肌麻痹，出现呼吸困难、呼吸衰竭、惊厥、昏迷等，麻痹，出现呼吸困难、呼吸衰竭、惊厥、昏迷等，如果能度过天危险期，则以后神经症状可消如果能度过天危险期，则以后神经症状可消失。失。神经毒症状神经毒症状 牙痕细小，局部肿痛症状轻 严重眼睑下垂，伴流口水血循毒症状血循毒症状、局部表现咬伤后出现局部肿痛、明显肿胀，、局部表现咬伤后出现局部肿痛、明显肿胀，而且向整个伤肢蔓延，伴有出血、水肿及局而且向整个伤肢蔓延，伴有出血、水肿及局部组织坏死及局部淋巴结肿痛。部组织坏死及局部淋巴结肿痛。、全
15、身表现发热、心悸、烦躁不安，谵妄、全身表现发热、心悸、烦躁不安，谵妄、心律失常，可出现鼻出血、便血、呕血、咯心律失常，可出现鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿、皮肤粘膜出血点、瘀斑等，重者血、血尿、皮肤粘膜出血点、瘀斑等，重者出现颅内出血、少尿、无尿，由于出血和溶出现颅内出血、少尿、无尿，由于出血和溶血反应，可导致贫血、黄疸、血红蛋白尿，血反应，可导致贫血、黄疸、血红蛋白尿，严重者可发生循环衰竭和急性肾功能衰竭，严重者可发生循环衰竭和急性肾功能衰竭，甚至出现。甚至出现。血循环毒症状血循环毒症状 伤口局部肿胀、疼痛明显 肢体肿胀、皮肤变色坏死血循环毒症状血循环毒症状 肢体肿胀、皮肤坏死缺损二、毒蛇与
16、无毒蛇咬伤的鉴别二、毒蛇与无毒蛇咬伤的鉴别 毒蛇咬伤毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤无毒蛇咬伤 局部症状 全身症状 牙痕牙痕：一对牙痕如“。”或“/”形 无毒牙痕，只有锯齿状牙痕疼痛疼痛：有灼热、疼痛感，扩展快 不明显，不加剧肿胀肿胀：红肿迅速扩展（金、银环蛇除外）不明显，不扩展出血出血：被血循环毒蛇咬伤后，出血不止，出血少、止血快，无瘀 伤口有瘀斑、血疱。斑、血疱。坏死坏死：局部皮肤发紫、溃疡、坏死 除伤口感染外，没坏死头晕、眼花、胸闷、心悸、畏寒甚至昏迷。除患者精神过度紧张 严重时可发生休克，心肾功能衰竭、外可出现虚脱呼吸机麻痹等。无其他全身中毒症状。毒蛇与无毒蛇的牙齿区别三、治疗常规三、治疗常规救治
17、原则救治原则 千方百计减少蛇毒的继续吸收、增加蛇千方百计减少蛇毒的继续吸收、增加蛇毒的排泄，尽早足量使用相对应的抗蛇毒毒的排泄，尽早足量使用相对应的抗蛇毒血清，对症处理，保护脏器。血清，对症处理，保护脏器。三、院前处理三、院前处理1、结扎法在伤肢近心端扎紧，松紧程度、结扎法在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉以能阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每血流为宜，每20min放松放松12min，至伤，至伤口彻底处理后才能解除，一般不应该超过口彻底处理后才能解除，一般不应该超过2小时。小时。急诊内科急诊内科学第学第2版。版。扎不扎?怎样扎?（1）在伤肢近心端扎紧，松紧
18、程度以能 阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每20min放松12min，直至注射抗蛇毒血清或者采用有效伤口清创措施后，方可停止绷扎，一般不应该超过2小时。内科学第6版。（2）立刻在伤口近心端、肿胀部位上方缚扎，每隔1520分钟，放松23分钟，同时冲洗、清洁伤口。实用内科学第12版。（3）绑扎应及早进行。用止血带或其他材料在伤口上方超过一个关节处绑扎，每隔1520分钟，放松12分钟，以免血循环长期受阻而发生组织坏死。实用外科学第2版。（4）在咬伤肢体近侧约510cm处用止血带或手帕等绑扎，以达到阻断静脉血和淋巴回流为度，然后用手挤压伤口周围，将毒液挤出，一般在急救处理结束或服用有效蛇药半
19、小时后即可除去绑扎.注意不要反复绑扎和松放。黄家驷外科学第6版。“在正常情况下，蛇毒不易经血管吸收，因为血管平常可通过的相对分子量为5000左右，而蛇毒的相对分子量均大于这个数字。如五步蛇毒相对分子量为33500；眼镜蛇毒为11000；蝮蛇毒为43000；竹叶青蛇毒为29500；只有银环蛇和海蛇的蛇毒相对分子量最小，为7000左右。但被毒蛇咬伤后，由于蛇毒的毒性作用造成局部组织肿胀，血管通透性增加，可促进蛇毒的吸收。实验表明，被毒蛇咬伤后，蛇毒在35分钟内就可进入人体血循环，30分钟左右在血中达到最高浓度。在这种情况下如果再行肢体结扎使局部肿胀加重，血管通透性进一步增加,促进毒素吸收.”蓝海,
20、毒蛇咬伤治疗误区多.新医学,2003年10月第34卷第10期.血循毒蛇伤52例临床分析.肾上腺皮质激素，如氢化可的松400mg静脉滴注，每日12次，和抗组胺药物对中和毒素和减轻毒性反应也有一定的作用。（1）蛇背面黑色或黑褐色,颈背面有 一白色眼镜状斑纹，所以叫眼镜蛇，风毒也可以熄风定惊、清热解毒药，如止痉散。抢救马上停用抗蛇毒血清，保留静脉通道、吸氧，注射肾上腺素等。可尽快实用25依地酸钙钠作伤口冲洗，或用1%普鲁卡因与本品混合注射，作伤口周围皮下浸润注射以解毒。俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。常用青霉素800万U或头孢菌素与甲硝唑联合用药。（3）海蛇科青环海蛇（神经毒）2、蝰蛇科（1）五步蛇（别
21、名尖吻蝮蛇、百步蛇。新医学,2003年10月第34卷第10期.蛇志,1999,(03)力争在伤后2h内用药效果最佳，一般在伤后24h内，抗蛇毒血清应列为常规用药。切不切?怎样切?2、伤肢处理应置伤口于下垂位，静置、限制活动，有条件的话，在送往医院的途中应以冰袋冷敷伤口以减少蛇毒吸收。（5）竹叶青蛇（别名青竹蛇。黄家驷外科学第6版。“不主张挤压排毒。院前处理院前处理2、火灼法用打火机、火柴烧灼局部伤口。、火灼法用打火机、火柴烧灼局部伤口。2、伤肢处理应置伤口于下垂位，静置、限制、伤肢处理应置伤口于下垂位，静置、限制活动，有条件的话，在送往医院的途中应以活动，有条件的话，在送往医院的途中应以冰袋冷
22、敷伤口以减少蛇毒吸收。冰袋冷敷伤口以减少蛇毒吸收。四、院内处理四、院内处理 1.切开排毒切开排毒 (切不切切不切?怎样切怎样切?)2.局部封闭疗法局部封闭疗法 (如何封如何封?用什么药用什么药?)3.应用抗蛇毒血清应用抗蛇毒血清4.加强监测，防治并发症加强监测，防治并发症 (如何检测如何检测?)5.一般常规治疗一般常规治疗 (有那些常规治疗有那些常规治疗?)6.中医特色治疗中医特色治疗 (如何体现如何体现?)1.切开排毒切开排毒 2.局部封闭疗法局部封闭疗法 用什么药封闭用什么药封闭?应该怎样切切?伤口该不该 挤压排毒?问题讨论问题讨论 1.切不切切不切?怎样切怎样切?(1)沿牙痕作沿牙痕作“
23、十十”字形或字形或“一一”字形字形切口，用负压吸毒。切口，用负压吸毒。实用内科学实用内科学第第12版。版。(2)有效绷扎后，立即沿牙痕作有效绷扎后，立即沿牙痕作“”字形切开伤口字形切开伤口.内科学第内科学第6版。版。(3)按照毒蛇牙痕方向纵向按照毒蛇牙痕方向纵向“一一”字切字切开，如果看不清牙痕，则作开，如果看不清牙痕，则作“十十”字形字形切开切开0.5cm，深达真皮层，使淋巴液外，深达真皮层，使淋巴液外流，予流，予1/5000高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液/H2O2溶液溶液迅速冲洗，彻底排毒后予消毒敷料持续迅速冲洗，彻底排毒后予消毒敷料持续湿敷。注意伤口不要切开太长，以免加湿敷。注意伤口不要切开太
24、长，以免加快蛇毒吸收出现突然病情加重的情况。快蛇毒吸收出现突然病情加重的情况。急诊内科急诊内科学第学第2版。版。（4）可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流肤，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出，出，外科学外科学第第6版。版。以牙痕为中心或在两牙痕之间切开伤口，使毒液流出，但切口不宜过深，以免损伤血管，黄家驷外科学第6版。可取消毒的尖头刀划开两个毒牙痕间的皮肤，以利于毒液排出，但切口不宜过深，以免损伤血管，从上而下向伤口不断按摩20分钟。但被蝰蛇或五步蛇咬伤，一般不作刀刺排毒，以防止出血不止。实用外科学第2版。“蛇咬伤后一般早期切开排毒蛇咬
25、伤后一般早期切开排毒,减少毒素吸收，但血循毒蛇减少毒素吸收，但血循毒蛇咬伤者不宜做扩创排毒咬伤者不宜做扩创排毒,以免伤口流血不止。以免伤口流血不止。”张萍张萍;文家福文家福;严重血循毒毒蛇咬伤救治体会。严重血循毒毒蛇咬伤救治体会。中国临床医生中国临床医生,2004年年 04期期 “血循毒类蛇毒含蛇类凝血酶样物血循毒类蛇毒含蛇类凝血酶样物,蛇毒凝血蛇毒凝血x因子活化酶因子活化酶,蛇毒纤溶组分及促凝物质蛇毒纤溶组分及促凝物质(如蛋白水解酶如蛋白水解酶,磷酯酶磷酯酶A2,细胞毒素细胞毒素,心心脏毒素脏毒素,膜毒素等膜毒素等)。此类毒蛇伤易引起。此类毒蛇伤易引起DIC,其中五步蛇伤者其中五步蛇伤者DI
26、C发生率最高发生率最高,蝰蛇伤者次之蝰蛇伤者次之.”周建生,李其斌.血循毒蛇伤52例临床分析.蛇志,1998,(02)“被毒蛇咬伤被毒蛇咬伤6h以上者以上者,蛇毒被体内吸收差不多蛇毒被体内吸收差不多,对伤口切开对伤口切开排毒临床意义不大排毒临床意义不大”卢德光,廖德育,邓伟娟.抗蛇毒血清联合中药治疗毒蛇咬伤114例.广东医学,2002,(08)头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长6090厘米。（2）银环蛇（别名过基峡。4、流质饮食（自备）蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多.俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。疼痛：有灼热、疼痛感，
27、扩展快 不明显，不加剧蛇志,1999,(03)新医学,2003年10月第34卷第10期.(3)按照毒蛇牙痕方向纵向“一”字切开，如果看不清牙痕，则作“十”字形切开0.火毒者也可以采用犀角地黄汤加减。外科学第6版。实用内科学第12版。1利多卡因5ml加地塞米松10mg（或甲泼尼龙40mg）在伤口近心端处行环形局部封闭，如果伤口离关节较远，可在伤口周围局部封闭。(2)胰蛋白酶对眼镜蛇、眼镜王蛇、竹叶青、蝰蛇咬伤具有很好的抗组织坏死作用，并能破坏伤口内残存的蛇毒，在咬伤后的14小时内注射。俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。(2)有效绷扎后，立即沿牙痕作“”字形切开伤口.急诊内科学第2版。切开排毒 (切不切
28、?怎样切?)2.伤口该不该挤压排毒伤口该不该挤压排毒?“如果伤及手或足，可用三棱针或刀尖切开，如果伤及手或足，可用三棱针或刀尖切开，用手挤压伤口周围，将毒液挤出。用手挤压伤口周围，将毒液挤出。”黄家驷外科学第黄家驷外科学第6版版 “不主张挤压排毒。因为在挤压时，也许不主张挤压排毒。因为在挤压时，也许有少量蛇毒被挤压出体外，而更多的蛇毒可有少量蛇毒被挤压出体外，而更多的蛇毒可同时被挤压到周围组织及血管内，尤其是溶同时被挤压到周围组织及血管内，尤其是溶血性蛇毒，该类蛇的毒牙长，毒液刺入组织血性蛇毒，该类蛇的毒牙长，毒液刺入组织较深，用手挤压不仅不能挤出毒液，反而促较深，用手挤压不仅不能挤出毒液，反
29、而促进毒液的吸收，引起周围组织损伤，给患者进毒液的吸收，引起周围组织损伤，给患者后期康复带来极大的困难后期康复带来极大的困难.”蓝海蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多毒蛇咬伤治疗误区多.新医新医学学,2003年年10月第月第34卷第卷第10期期.3.局部封闭选用什么药物局部封闭选用什么药物?予0.1利多卡因5ml加地塞米松10mg（或甲泼尼龙40mg）在伤口近心端处行环形局部封闭，如果伤口离关节较远，可在伤口周围局部封闭。再予20硫酸镁溶液湿敷。急诊内科学第2版。(2)胰蛋白酶对眼镜蛇、眼镜王蛇、竹叶青、蝰蛇咬伤具有很好的抗组织坏死作用，并能破坏伤口内残存的蛇毒，在咬伤后的14小时内注射。并以异丙嗪防止
30、过敏，如伤口发生坏死，可用0.1蛋白酶溶液湿敷。实用外科学第2版。(3)胰蛋白酶2000U加入利多卡因20ml中在牙痕周围进行封闭.外科学第6版。4）用胰蛋白酶20005000U加入普鲁卡因（利多卡因）中，作局部环形封闭。依地酸钙钠能与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合，形成无毒性金属物自尿排出，而对抗蛋白水解酶毒性。可尽快实用25依地酸钙钠作伤口冲洗，或用1%普鲁卡因与本品混合注射，作伤口周围皮下浸润注射以解毒。实用内科学第12版。3.应用抗蛇毒血清应用抗蛇毒血清（1）使用原则 根据毒蛇咬伤的种类使用各种相应的抗蛇毒血清，如果不明白蛇种，可如下处理有神经毒素表现加用抗银环蛇毒血清；有血循环毒表现
31、加用抗五步蛇毒血清，混合毒素表现则用抗银环蛇毒血清和抗五步蛇毒血清。（2）应用时机 力争在伤后2h内用药效果最佳，一般在伤后24h内，抗蛇毒血清应列为常规用药。具体用法蛇类蛇类 抗蛇毒血清抗蛇毒血清 常用剂量常用剂量银环蛇（过基峡过基峡）眼镜蛇（饭铲头饭铲头）眼镜王蛇（过山风过山风）五步蛇（百步蛇）百步蛇）烙铁头竹叶青蛇青环海蛇抗银环蛇毒血清抗银环蛇毒血清（10000u/支）20000U抗眼镜蛇毒血清抗眼镜蛇毒血清（1000u/支）2000U抗眼镜蛇毒血清抗眼镜蛇毒血清（1000u/支）30004000U 或抗五步蛇毒血清抗五步蛇毒血清（2000u/支）3000040000U抗五步蛇毒血清抗五
32、步蛇毒血清（2000u/支）8000U抗五步蛇毒血清抗五步蛇毒血清（2000u/支）6000U或（和）抗蝮蛇毒血清抗蝮蛇毒血清（6000u/支）600012000U抗五步蛇毒血清抗五步蛇毒血清（2000u/支）6000U或（和）抗蝮蛇毒血清抗蝮蛇毒血清（6000u/支）600012000U抗银环蛇毒血清抗银环蛇毒血清（10000u/支）10000U 抗眼镜蛇毒血清抗眼镜蛇毒血清（1000u/支）2000U9、20MgSO4溶液外敷伤肢（趾）风毒也可以熄风定惊、清热解毒药，如止痉散。1、眼镜蛇科（1）金环蛇（神经毒）毒蛇与无毒蛇的牙齿区别黄家驷外科学第6版牙痕细小，局部肿痛症状轻（4）在咬伤肢体
33、近侧约510cm处用止血带或手帕等绑扎，以达到阻断静脉血和淋巴回流为度，然后用手挤压伤口周围，将毒液挤出，一般在急救处理结束或服用有效蛇药半小时后即可除去绑扎.“不主张挤压排毒。实用内科学第12版。风毒也可以熄风定惊、清热解毒药，如止痉散。并以异丙嗪防止过敏，如伤口发生坏死，可用0.(2)有效绷扎后，立即沿牙痕作“”字形切开伤口.可取消毒的尖头刀划开两个毒牙痕间的皮肤，以利于毒液排出，但切口不宜过深，以免损伤血管，从上而下向伤口不断按摩20分钟。毒蛇咬伤90例早期处理体会.（3）圆斑蝰蛇（别名百步金钱）（2）蝮蛇（混合毒）（2）颈部有白色的“倒写V字形斑”，体背有窄白色带斑纹4050个.头呈三
34、角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长6090厘米。开放两条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行。白色纵线（2）蝮蛇（混合毒）2 ivgtt 或 地塞米松1020mg ivgtt 开放两条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行。一条管先静滴甲泼尼龙125250mg加入NS或5%GS250ml（如无甲泼尼龙是给地塞米松1020mg代替）；另外一条管静滴抗蛇毒血清，同时肌注苯海拉明20mg抗过敏。急诊内科学第2版。肾上腺皮质激素，如氢化可的松400mg静脉滴注，每日12次，和抗组胺药物对中和毒素和减轻毒性反应也有一定的
35、作用。黄家驷外科学第6版。使用抗蛇毒血清出现过敏性休克的处理 可在注射中或注射后数分钟内突然发生，表现为突然烦躁、脸色苍白、胸闷、气促，或者出冷汗、恶心、脉搏细速、血压下降等。抢救马上停用抗蛇毒血清，保留静脉通道、吸氧，注射肾上腺素等。（详细方法按照过敏性休克抢救进行）加强监测，防治并发症加强监测，防治并发症（1）监测心电、血压、脉搏及呼吸；予吸氧等治疗。（2）监测尿常规包括每小时尿量、尿比重，监测血肌酐、血尿素氮等。有学者提出需密切注意肾脏损害情况，监测24h出入量，多次复查尿比重，出现肾功能衰竭时严格控制补液量，如肌酐大于150mol/L、尿素氮大于25mmol/L或出现高钾血症时，行血液
36、透析治疗.（3）监测凝血功能，防治DIC；（4）监测心肌酶及肝肾功能。避免选用对肾有毒性的抗菌药物一般常规对症治疗一般常规对症治疗（1）选用合理抗生素 抗生素要大量、联合、广谱、足程抗生素要大量、联合、广谱、足程,同时避免使用对肾脏有损害的同时避免使用对肾脏有损害的药物。常用青霉素药物。常用青霉素800万万U或头孢菌素与甲硝唑联合用药。或头孢菌素与甲硝唑联合用药。陈守明.毒蛇咬伤90例早期处理体会.人民军医,1998,(07)（2）常规注射破伤风抗毒素（TAT）15003000U。（3）输液疗法。维持水、电解质平衡，保持热量。可予能量合剂静滴。（4）利尿促进排毒。可用速尿、利尿酸钠、甘露醇等注
37、射;也可选用中草药茅根、车前草等利尿，促使蛇毒加速排泄，缓解中毒症状。其他处理其他处理 (1)“山莨菪碱是防治蛇伤血液毒引起DIC出血、急性肾衰、微循环衰竭、MSOF的有效药物,并可减轻神经毒引起的气道分泌物阻塞、提高血氧分压,减轻缺氧对大脑的损害,竟争保护胆碱能受体、减轻神经毒性、加快自主呼吸恢复的功能。”李其斌,林可干,潘磊,王桂芬,汤圣希.山莨菪碱作为常规药治疗毒蛇咬伤的研究报告(英文).蛇志,1999,(03)(2)“复方丹参注射液有明显的抗炎作用,能减轻炎性渗出,抑制白细胞游走,降低血中PGT2含量,抑制溶酶体酶释放,对抗蛋白质水解酶和磷脂酶A的危害,能缩短蝮蛇咬伤的疗程.”顾海琳,
38、复方单身注射液治疗蝮蛇咬伤的临床观察,长春中医学院学报 2000(12)(3)“采用具有清热解毒、消肿止痛功效的痰热清注射液治疗青竹蛇咬伤能达到控制和消除蛇毒的发展,加速毒素的排除、加快肿胀消退、减少局部坏死率,提高总有效率.”刘崇璟 ，痰热清注射液治疗青竹蛇咬伤的临床疗效观察.2006年第1期中医特色治疗中医特色治疗。（1）中医辩证治疗原则为解毒利尿，一般可采用蛇伤解毒汤，方药如下半边莲15虎杖12白花蛇舌草30大黄9万年青12青木香12；以火毒为主，可加黄连、黄柏、黄芩等；以风毒为主，可加白芷、吴茱萸、细辛等；火毒者也可以采用犀角地黄汤加减。安宫牛黄丸等；风毒也可以熄风定惊、清热解毒药，如
39、止痉散。黄家驷外科学第6版 “犀角地黄汤加减治疗血循毒蛇咬伤所致的血分证获得满意的效果,能防止内外出血、减少凝血障碍发生率、减轻凝血障碍程度，加快局部肿胀消退及缩短疾病疗程有明显效果.”曾仲意,犀角地黄汤化裁方对蛇伤患者血浆TT,PT,APTT的影响,蛇志,2006.10KCL 10ml俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。再予20硫酸镁溶液湿敷。顾海琳,复方单身注射液治疗蝮蛇咬伤的临床观察,长春中医学院学报 2000(12)火毒者也可以采用犀角地黄汤加减。疼痛：有灼热、疼痛感，扩展快 不明显，不加剧周建生,李其斌.内科学第6版。（4）在咬伤肢体近侧约510cm处用止血带或手帕等绑扎，以达到阻断静脉血和
40、淋巴回流为度，然后用手挤压伤口周围，将毒液挤出，一般在急救处理结束或服用有效蛇药半小时后即可除去绑扎.蛇颈背面部的白色眼镜状斑纹头晕、眼花、胸闷、心悸、畏寒甚至昏迷。俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。肢体肿胀、皮肤变色坏死顾海琳,复方单身注射液治疗蝮蛇咬伤的临床观察,长春中医学院学报 2000(12)斑、血疱。血循毒蛇伤52例临床分析.抗银环蛇毒血清（10000u/支）10000U（2）颈腹面白底上有两个黑色的点斑及1条黑色的宽横纹，(3)按照毒蛇牙痕方向纵向“一”字切开，如果看不清牙痕，则作“十”字形切开0.开放两条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行。伤口局部肿胀、疼痛明显长期医嘱模板长期医
41、嘱模板 1、按蛇咬伤护理常规 2、外科级护理 3、书面告病危 4、流质饮食（自备）5、留陪人一名 6、床边心电监护（BP、HR、P、SPO2）7、中流量吸氧 8、记24h出入量 9、20MgSO4溶液外敷伤肢（趾）或黄水纱外敷外敷伤肢（趾）临时医嘱模板临时医嘱模板1、伤口局部处理（门诊已处理）2、血RTBG3、凝血五项4、尿常规5、急诊心功能6、急诊生化+离子测定8、肝功能（若患者出现黄疸，可选此项）9、常规多通道心电图10、Inj5 GS 100ml 0.9N S 100ml 氢化可的松0.2 ivgtt 或 地塞米松1020mg ivgtt11、Inj异丙嗪25mg im12、Inj5 G
42、S 250ml 抗蛇毒血清 ivgtt Ast（）另管静滴13、InjTAT 1500U im Ast（）14、Inj 0.9N S 100ml 头孢呋辛钠注射液1.5 Ivgtt 15 Inj 甲硝唑200ml ivgtt 16 若病人出现少尿,应予呋塞米2040mg iv,或利尿合剂静滴.黄家驷外科学第6版。混合毒，以神经毒为主）17、Inj10GS500ml（2）立刻在伤口近心端、肿胀部位上方缚扎，每隔1520分钟，放松23分钟，同时冲洗、清洁伤口。我国常见毒蛇大致可以分为三种科属（2）颈腹面白底上有两个黑色的点斑及1条黑色的宽横纹，李其斌,林可干,潘磊,王桂芬,汤圣希.头孢拉定 0.腹
43、部黄白色，两侧有黑色圆斑。抢救马上停用抗蛇毒血清，保留静脉通道、吸氧，注射肾上腺素等。内科学第6版。但被毒蛇咬伤后，由于蛇毒的毒性作用造成局部组织肿胀，血管通透性增加，可促进蛇毒的吸收。（3）海蛇科青环海蛇（神经毒）抗五步蛇毒血清（2000u/支）6000U急诊内科学第2版。白色纵线抗五步蛇毒血清（2000u/支）6000U血循毒蛇伤52例临床分析.可尽快实用25依地酸钙钠作伤口冲洗，或用1%普鲁卡因与本品混合注射，作伤口周围皮下浸润注射以解毒。（3）激怒或攻击时，身体前段竖起13，颈部的8条肋骨左右撑开，膨大成扁平状，头平直向前，嘴闭合着，弹出长长的叉舌，伸缩不定。(2)有效绷扎后，立即沿牙
44、痕作“”字形切开伤口.黄家驷外科学第6版（4）可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出，(2)有效绷扎后，立即沿牙痕作“”字形切开伤口.头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长6090厘米。抗生素要大量、联合、广谱、足程,同时避免使用对肾脏有损害的药物。周建生,李其斌.头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长6090厘米。新医学,2003年10月第34卷第10期.血循毒蛇伤52例临床分析.头呈三角形，颈细，眼红色，
45、体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长6090厘米。10KCL 10ml2、眼镜王蛇（过山风）蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多.（3）海蛇科青环海蛇（神经毒）13、InjTAT 1500U im Ast（）(2)有效绷扎后，立即沿牙痕作“”字形切开伤口.急诊内科学第2版。注意伤口不要切开太长，以免加快蛇毒吸收出现突然病情加重的情况。（2）银环蛇（别名过基峡。一般常规治疗 (有那些常规治疗?)肢体肿胀、皮肤变色坏死(2)有效绷扎后，立即沿牙痕作“”字形切开伤口.1、伤口局部处理（门诊已处理）（4）可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸乳器等
46、促使毒液流出，抗生素要大量、联合、广谱、足程,同时避免使用对肾脏有损害的药物。激怒时颈部膨扁，其前身1/2竖起；力争在伤后2h内用药效果最佳，一般在伤后24h内，抗蛇毒血清应列为常规用药。新医学,2003年10月第34卷第10期.16 若病人出现少尿,应予呋塞米2040mg iv,或利尿合剂静滴.再予20硫酸镁溶液湿敷。火毒者也可以采用犀角地黄汤加减。顾海琳,复方单身注射液治疗蝮蛇咬伤的临床观察,长春中医学院学报 2000(12)（3）海蛇科青环海蛇（神经毒）（2）颈腹面白底上有两个黑色的点斑及1条黑色的宽横纹，根据毒蛇咬伤的种类使用各种相应的抗蛇毒血清，如果不明白蛇种，可如下处理风毒也可以熄
47、风定惊、清热解毒药，如止痉散。血循毒蛇伤52例临床分析.急诊内科学第2版。陈守明.6、床边心电监护（BP、HR、P、SPO2）毒蛇咬伤90例早期处理体会.混合毒，以神经毒为主）实用外科学第2版。顾海琳,复方单身注射液治疗蝮蛇咬伤的临床观察,长春中医学院学报 2000(12)急诊内科学第2版。激怒时颈部膨扁，其前身1/2竖起；火毒者也可以采用犀角地黄汤加减。毒蛇与无毒蛇的牙齿区别（3）海蛇科青环海蛇（神经毒）但被毒蛇咬伤后，由于蛇毒的毒性作用造成局部组织肿胀，血管通透性增加，可促进蛇毒的吸收。切开排毒 (切不切?怎样切?)人民军医,1998,(07)中医特色治疗 (如何体现?)我国常见毒蛇大致可
48、以分为三种科属肾上腺皮质激素，如氢化可的松400mg静脉滴注，每日12次，和抗组胺药物对中和毒素和减轻毒性反应也有一定的作用。混合毒，以神经毒为主）（1）外形似眼镜蛇，体更长，最长可达5米；周建生,李其斌.黄家驷外科学第6版。RI 8U(3)“采用具有清热解毒、消肿止痛功效的痰热清注射液治疗青竹蛇咬伤能达到控制和消除蛇毒的发展,加速毒素的排除、加快肿胀消退、减少局部坏死率,提高总有效率.4）用胰蛋白酶20005000U加入普鲁卡因（利多卡因）中，作局部环形封闭。顾海琳,复方单身注射液治疗蝮蛇咬伤的临床观察,长春中医学院学报 2000(12)抗五步蛇毒血清（2000u/支）6000U开放两条静脉
49、通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行。（5）竹叶青蛇（别名青竹蛇。常用青霉素800万U或头孢菌素与甲硝唑联合用药。山莨菪碱作为常规药治疗毒蛇咬伤的研究报告(英文).头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长6090厘米。内科学第6版。“血循毒类蛇毒含蛇类凝血酶样物,蛇毒凝血x因子活化酶,蛇毒纤溶组分及促凝物质(如蛋白水解酶,磷酯酶A2,细胞毒素,心脏毒素,膜毒素等)。力争在伤后2h内用药效果最佳，一般在伤后24h内，抗蛇毒血清应列为常规用药。顾海琳,复方单身注射液治疗蝮蛇咬伤的临床观察,长春中医学院学报 2000(12
50、)（3）海蛇科青环海蛇（神经毒）人民军医,1998,(07)新医学,2003年10月第34卷第10期.扎不扎?怎样扎?（详细方法按照过敏性休克抢救进行）氢化可的松0.(1)“山莨菪碱是防治蛇伤血液毒引起DIC出血、急性肾衰、微循环衰竭、MSOF的有效药物,并可减轻神经毒引起的气道分泌物阻塞、提高血氧分压,减轻缺氧对大脑的损害,竟争保护胆碱能受体、减轻神经毒性、加快自主呼吸恢复的功能。混合毒，以神经毒为主）“犀角地黄汤加减治疗血循毒蛇咬伤所致的血分证获得满意的效果,能防止内外出血、减少凝血障碍发生率、减轻凝血障碍程度，加快局部肿胀消退及缩短疾病疗程有明显效果.17、Inj10GS500ml Vi
