1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治中存在的问题南京医科大学第一附属医院神内南京医科大学第一附属医院神内万万 琪琪一位一位3838岁男性，蛛网岁男性，蛛网膜下腔出血第膜下腔出血第8 8天，天，严重的脑血管痉挛，严重的脑血管痉挛，这是头颅这是头颅CTCT检查的影检查的影象。象。出院时情况注：GR 正常恢复；MD 轻度残疾；SD:重度残疾 ；VS 植物生存 D 死亡A.Izumihara/Clinical Neurology and Neurosurgery (2012)问题的背景 上世纪90年代后，动脉瘤性蛛血患者因再出血的死亡率由4050%，下降至12%左右 致残率升高了，认知受损的达40%左右 省人民
2、医院2009年到去年底统计379例蛛血患者，明确动脉瘤者277例，随访死亡率高达23%。为为 什什 么么？动脉瘤第一次破裂动脉瘤第一次破裂抽搐抽搐高热高热颅高压颅高压急性脑积水急性脑积水动脉痉挛动脉痉挛动脉瘤再次破裂动脉瘤再次破裂癫痫癫痫正常颅内压脑积水正常颅内压脑积水起病起病 1w 2w 3w 4w 5w 6M1w 2w 3w 4w 5w 6M 蛛血病程与主要症状好发时间的关系蛛血病程与主要症状好发时间的关系拟解决的关键性临床问题 动脉瘤的最佳解决技术 高颅压与血性脑脊液的处理 脑血管痉挛 脑高代谢与抽搐蛛血患者（蛛血患者（500500例）例）头颅头颅CTCT，必要时腰穿。评估病情和风险，必
3、要时腰穿。评估病情和风险动脉瘤诊断与处理动脉瘤诊断与处理 ：DSADSA、介入或手术、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCDTCD、头颅、头颅CTCT、腰穿、脑脊液置换、腰穿、脑脊液置换脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换脑脊液置换正常脑积水发生评估：正常脑积水发生评估：MRIMRI常规常规治疗治疗出院出院出院出院头头三三天天，急急诊诊或或住住院院住住院院随随访访蛛血患者蛛血患者头颅头颅CTCT，必要时腰穿。评估病情和风险，必要时腰穿。评估病情和风险动脉瘤诊断与处理动脉
4、瘤诊断与处理 ：DSADSA、介入或手术、介入或手术蛛血患者蛛血患者头颅头颅CTCT，必要时腰穿。评估病情和风险，必要时腰穿。评估病情和风险动脉瘤诊断与处理动脉瘤诊断与处理 ：DSADSA、介入或手术、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCDTCD、头颅、头颅CTCT、腰穿、脑脊液置换、腰穿、脑脊液置换脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换脑脊液置换正常脑积水发生评估：正常脑积水发生评估：MRIMRI动脉瘤诊断与处理动脉瘤诊断与处理 ：DSADSA、介入或手术、介入或手术颅
5、高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCDTCD、头颅、头颅CTCT、腰穿、脑脊液置换、腰穿、脑脊液置换出院出院脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换脑脊液置换正常脑积水发生评估：正常脑积水发生评估：MRIMRI动脉瘤诊断与处理动脉瘤诊断与处理 ：DSADSA、介入或手术、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCDTCD、头颅、头颅CTCT、腰穿、脑脊液置换、腰穿、脑脊液置换出院出院出院出院脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药
6、物脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换脑脊液置换正常脑积水发生评估：正常脑积水发生评估：MRIMRI动脉瘤诊断与处理动脉瘤诊断与处理 ：DSADSA、介入或手术、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCDTCD、头颅、头颅CTCT、腰穿、脑脊液置换、腰穿、脑脊液置换常规常规治疗治疗出院出院脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换脑脊液置换正常脑积水发生评估：正常脑积水发生评估：MRIMRI动脉瘤诊断与处理动脉瘤诊断与处理 ：DSADSA、介入或手术、介入或
7、手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCDTCD、头颅、头颅CTCT、腰穿、脑脊液置换、腰穿、脑脊液置换头头三三天天，急急诊诊或或住住院院常规常规治疗治疗出院出院脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换脑脊液置换正常脑积水发生评估：正常脑积水发生评估：MRIMRI动脉瘤诊断与处理动脉瘤诊断与处理 ：DSADSA、介入或手术、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCDTCD、头颅、头颅CTCT、腰穿、脑脊液置换、腰穿、脑脊液置换住住
8、院院头头三三天天，急急诊诊或或住住院院常规常规治疗治疗出院出院脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物脑高代谢评估：亚低温、动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换脑脊液置换正常脑积水发生评估：正常脑积水发生评估：MRIMRI动脉瘤诊断与处理动脉瘤诊断与处理 ：DSADSA、介入或手术、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCDTCD、头颅、头颅CTCT、腰穿、脑脊液置换、腰穿、脑脊液置换随随访访住住院院头头三三天天，急急诊诊或或住住院院常规常规治疗治疗方案方案出院出院出院出院脑高代谢评估：亚低温。脑高代谢评估：亚低温。动脉痉挛预防和治疗
9、：药物动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换脑脊液置换正常颅压脑积水发生评估：正常颅压脑积水发生评估：MRIMRI、同位素示踪、同位素示踪动脉瘤诊断与处理动脉瘤诊断与处理 ：DSADSA、介入或手术、介入或手术颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估颅高压评估、急性脑积水评估、动脉痉挛评估TCDTCD、头颅、头颅CTCT、腰穿、脑脊液置换、腰穿、脑脊液置换不介入或不介入或手术者手术者表 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级级别级别意识水平意识水平伴随临床表现伴随临床表现手术指征手术指征0级正常未破裂动脉瘤正常无或轻微头痛和颈强有正常中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹
10、)有模糊状态有些病例有局灶性神经功能缺损有昏睡有些病例有局灶性神经功能缺损无昏迷有些病例有去脑强直状态无 脑膜刺激征(颈强Kernig征Brudzinski征)20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h 出现(急性ICP&眼静脉回流受阻)急性期偶见欣快谵妄幻觉等精神症状 23w自行消失 临床表现蛛血患者蛛血患者病情评估、病情评估、DSA、分型、分型动脉瘤大小、多少、分动脉瘤大小、多少、分布位置和形状布位置和形状介入方法和技术介入方法和技术特殊类型动脉瘤或不能介特殊类型动脉瘤或不能介入者入者手术夹闭等手术夹闭等随访（再出血情况）随访（再出血情况）随访（评估）随访（评估）0 1W 2W 3W 4W
11、 6MTCD：每日检查或隔日检查每日检查或隔日检查脑脊液细胞学检查脑脊液细胞学检查脑脊液循环检查（脑脊液循环检查（MR或同位素）或同位素）DSA+介入，手术介入，手术脑脊液置换脑脊液置换亚低温治疗亚低温治疗动脉痉挛防治动脉痉挛防治3d3w3d3w3w1w1w3d2w3d1w3d3w4w6M采用检查与治疗技术采用检查与治疗技术关于脑血管痉挛 机制问题 颅高压与交感神经的兴奋 出血部位的机械刺激 血液中的炎性物质 预防问题 治疗问题 “3H”疗法：升高血压、增大容量、稀释血液 关于血性脑脊液问题 作用 高颅压：昏迷、脑疝 对脑血管的作用：血管痉挛、动脉闭塞 对脑组织的作用：高代谢、高热、抽搐 对脑
12、脊液循环的影响：急性脑积水 正常颅压性脑积水 临床表现：一次性出血：再出血：渗血问题：用什么方法检测？用什么方法检测？血性脑脊液的治疗问题 腰穿的作用 多次腰穿，引流脑脊液 蛛网膜下腔置管，引流脑脊液 人工脑脊液置换 微动力脑脊液吸附技术高代谢与抽搐问题 亚低温治疗 药物治疗 GABA 激动剂 部分电压门控离子通道拮抗剂小 结 蛛血是复杂的一种脑血管疾病，死亡率和致残率比较高 核心问题解决不够，尤其是血性脑脊液的及时处理 目前有条件进行深入的研究，开发新的适用技术头痛宁对电刺激三叉神经节大鼠脑膜血流与CGRP的影响2010年5月10日外周血管三叉神经节尾核丘脑大脑皮层 痛觉 三叉神经末梢感受器
13、抑制抑制GABAGABA降解酶活性，维持血液中降解酶活性，维持血液中GABAGABA含量，减少神经元兴奋含量，减少神经元兴奋抑制抑制TXA2TXA2，增加增加PGI2PGI2，缓解血缓解血管平滑管平滑肌痉挛；肌痉挛；改善微改善微循环；循环；同时抑同时抑制制5-HT5-HT升高，升高，防止血防止血管过度管过度收缩收缩中缝核中脑导水管周围灰质（PAG）内源性镇痛系统内源性镇痛系统中枢痛阈调节中枢痛阈调节蝎毒多肽通过血蝎毒多肽通过血脑屏障，强力抑脑屏障，强力抑制制PAGPAG兴奋，对兴奋，对PAGPAG的镇痛效果的镇痛效果是吗啡是吗啡1010倍倍面副交感神经-动脉扩张保护细胞膜，减少炎性物质释放，减保护细胞膜，减少炎性物质释放，减轻炎症，降低三叉神经敏感度轻炎症，降低三叉神经敏感度(MMP-9?)(MMP-9?)基因，内分泌：雌激素等外界刺激：不良情绪、压力、强光、噪音、异味等CSD头痛宁可能治疗的环节 偏头痛：CSD、脑膜神经源性炎症、疼痛的调控 紧张型头痛：头面肌的高张力、疼痛的调控 丛集性头痛：（同偏头痛）谢 谢！谢谢观看！2020
