1、危重病人的容量治疗在急诊科，在急诊科，低血容量低血容量 和和 休克休克 是是急诊科医生每天都要面临的问题急诊科医生每天都要面临的问题因此根据病人的病情因此根据病人的病情如何合理使用各种容量治疗液体？如何合理使用各种容量治疗液体？危重病人的容量治疗影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：静静水压水压渗透压渗透压晶体渗透压晶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压血管通透性血管通透性血管通透性血管通透性Starling Hypothesis体液在血管内外的移动是由体液在血管内外的移动是由静水压静水压和和胶体渗透压胶体渗透压相互作用的结果相互作用的
2、结果体液在血管内外的移动是由体液在血管内外的移动是由静水压静水压和和胶体渗透压胶体渗透压相互作用的结果相互作用的结果维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压的主要成分是白蛋白的主要成分是白蛋白维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压的主要成分是白蛋白的主要成分是白蛋白1g 白蛋白能维持白蛋白能维持14 15 ml的水的水5%白蛋白白蛋白 500 ml(含含25 g白蛋白白蛋白)能能维持维持(25g 14 15)约约 375ml的水的水1g 白蛋白能维持白蛋白能维持14 15 ml的水的水5%白蛋白白蛋白 500 ml(含含25 g白蛋白白蛋白)能能维持维持(25g 14 15)约约 375ml的水的水
3、影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：静静水压水压渗透压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压胶体渗透压(1.61mOsm/kg)(25mmHg)胶体渗透压占血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的总渗透压的0.5%左右左右胶体渗透压占血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的总渗透压的0.5%左右左右他把中国的传统艺术与西方现代艺术相结合，创造出了以线描和重彩为特色的具有中国情愫的现代艺术。第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定人体容量指标的耐受限度Circ Shock 1990第2个10 kg需
4、要量 50ml/kg是否有反流和误吸的危险第二目标：保持血氧携带能力30%最佳常用气道保护和处理的方法卫生部输 血 指 南（2000年）生理需要量提倡采用晶体溶液危重病人血管扩张可能由以下方面引起急性大出血：出血量30%血容量，可输入全血呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气0 1000 ml在急诊科，低血容量 和 休克 是Schmerzth.在急诊科，低血容量 和 休克 是Circ Shock 199030%最佳液体进入血管后是否一定为液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分有效循环血容量的一部分？液体进入血管后是否一定为液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分有效循环血容量的一部分
5、？举例：举例：50公斤体重的成年人公斤体重的成年人 体液总量体液总量(60%)：30L 细胞内液细胞内液(40%)：20L 组织间液组织间液(15%)：7.5L 血管内容量血管内容量(5%)：2.5L1000ml晶体液晶体液危重病人输入危重病人输入10001000mlml乳酸林格乳酸林格氏液后，仅有氏液后，仅有2020的液体滞留在血的液体滞留在血管内，而管内，而8080进入组织间隙。进入组织间隙。危重病人输入危重病人输入10001000mlml乳酸林格乳酸林格氏液后，仅有氏液后，仅有2020的液体滞留在血的液体滞留在血管内，而管内，而8080进入组织间隙。进入组织间隙。800ml200ml血浆
6、血浆组织间液组织间液输入输入2050ml LR仅有仅有410ml液体滞留在液体滞留在血管内，血管内，输入输入10250ml LR方方能满足需要能满足需要10001000mlml乳酸林格氏液乳酸林格氏液2020血管内血管内8080组织间隙组织间隙出血出血 2050ml增加细胞外液增加细胞外液增加细胞外液增加细胞外液细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆快速补充非正常的快速补充非正常的液体丢失液体丢失快速补充非正常的快速补充非正常的液体丢失液体丢失800 ml 200 ml 林格氏林格氏 醋酸盐醋酸盐 林格氏乳酸盐林格氏乳酸盐 生理盐水生理盐水 林格氏林格
7、氏 醋酸盐醋酸盐 林格氏乳酸盐林格氏乳酸盐 生理盐水生理盐水等张液体输注等张液体输注细胞内液的增加细胞内液的增加细胞外液增加细胞外液增加细胞内液的增加细胞内液的增加细胞外液增加细胞外液增加细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆补充正常的液体丢失补充正常的液体丢失补充正常的液体丢失补充正常的液体丢失低张液体输注低张液体输注 5%葡萄糖葡萄糖 5%葡萄糖葡萄糖85 ml85 ml255 ml255 ml660 ml660 ml血浆内液体增加血浆内液体增加 血管外液体增加血管外液体增加血浆内液体增加血浆内液体增加 血管外液体增加血管外液体增加细胞内液细胞内液
8、组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆高张液体输注高张液体输注 7.5%氯化钠溶液氯化钠溶液 7.5%氯化钠溶液氯化钠溶液血浆液体增加血浆液体增加 血管外液体增加血管外液体增加血浆液体增加血浆液体增加 血管外液体增加血管外液体增加细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆胶体输注胶体输注胶体输注胶体输注 白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 右旋糖苷右旋糖苷 白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 右旋糖苷右旋糖苷液体分类液体分类液体分类液体分类一、一、维持性液体治疗维持性液体治疗 Maintenance fluid therapy定义
9、：对不能正常进食的病人维持基本能量代谢定义：对不能正常进食的病人维持基本能量代谢所需水、电解质及糖的供给所需水、电解质及糖的供给二二、补偿性液体治疗补偿性液体治疗 repair fluid therapy(resuscitation)定义：对失水病人水、电解质的补给定义：对失水病人水、电解质的补给n 机体细胞的新陈代谢n 呼吸n 皮肤蒸发n 尿量n 禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液生理需要量提倡采用晶体溶液 危重病人生理需要液体量满足以下需要第1个10kg需要量 100ml/kg第2个10 kg需要量 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20-25ml/kg每日生理需要量计
10、算方法他把中国的传统艺术与西方现代艺术相结合，创造出了以线描和重彩为特色的具有中国情愫的现代艺术。急诊科医生每天都要面临的问题第二目标：保持血氧携带能力输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用常见危重病人的气道处理HCTCO CaO2 DO25 as exclusive colloid component major surgery.急性大出血：出血量30%血容量，可输入全血20%下降Circ Shock 1990口腔和咽喉部是否有新生物1994,5:150-156危重病人血管扩张可能由以下方面引起健康人失血1000ml以内,往往不必要输
11、注任何血液制品应同时给予1:1容积比例的FFP和浓缩红细胞0 1000 ml第2个10 kg需要量 50ml/kg在急诊科，低血容量 和 休克 是危重病人血管扩张可能由以下方面引起凝血因子10%90%/4500ml FFP危重病人失血和血管扩张危重病人失血包括以下几部分1.出血2.术后渗血、渗出液3.可能存在的溶血危重病人失血和血管扩张危重病人血管扩张可能由以下方面引起1.感染，毒血症2.体温升高3.血管活性药物的使用4.其它因素围术期失血和血管扩张量，可以采用胶体溶液围术期失血和血管扩张量，可以采用胶体溶液一、一、已有液体损失量已有液体损失量(禁食禁饮、呕吐等禁食禁饮、呕吐等)二、正在丢失的
12、液体量二、正在丢失的液体量三、额外的继续丢失量三、额外的继续丢失量（出血）出血）补偿性液体治疗补偿性液体治疗 需多少？需多少？补偿性液体治疗补偿性液体治疗 需多少？需多少？药物：各种药物引起的血管扩张药物：各种药物引起的血管扩张手术：开放伤口的液体渗出和引流管液体丢失手术：开放伤口的液体渗出和引流管液体丢失药物：各种药物引起的血管扩张药物：各种药物引起的血管扩张手术：开放伤口的液体渗出和引流管液体丢失手术：开放伤口的液体渗出和引流管液体丢失液体治疗需解决的二个问题液体治疗需解决的二个问题液体治疗需解决的二个问题液体治疗需解决的二个问题量量量量质质质质危重病人液体量的估算危重病人液体量的估算维持
13、性液体治疗量维持性液体治疗量维持性液体治疗量维持性液体治疗量补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量已有液体损失量已有液体损失量已有液体损失量已有液体损失量正在损失液体量正在损失液体量正在损失液体量正在损失液体量继续损失量继续损失量继续损失量继续损失量晶体液晶体液晶体晶体+胶体胶体？晶体液晶体液Vogt N,et al:Comparison of human albumin 5%and 6%HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery.Anasth Intensivmed.Notfallmed.Schm
14、erzth.1994,5:150-156标准Bern成分容量治疗计划出血量治疗方案0 1000 ml人工胶体人工胶体按照失血量等量补充1000 5000 ml浓缩红细胞:人工胶体人工胶体=1:1 5000 ml浓缩红细胞:FFP=1:1各血液成分的主要功能血液成分功能水维持容量电解质电解质平衡/晶体渗透压 平衡白蛋白维持胶体渗透压凝血因子 维持凝血机制红细胞维持携氧能力血小板维持止血功能细胞成分血浆 人体容量指标的耐受限度指标指标耐受下限耐受下限相应失血比例及量相应失血比例及量 适用的制剂适用的制剂血容量血容量 100%100%0%/00%/0mlml 晶体、晶体、胶体胶体红细胞压积红细胞压积
15、80%80%20%/100020%/1000mlml 浓缩红细胞浓缩红细胞总血清蛋白总血清蛋白50%50%50%/250050%/2500ml ml 白蛋白溶液白蛋白溶液 凝血因子凝血因子10%90%/450010%90%/4500ml ml FFP FFP血小板血小板 20%145%/7500 20%145%/7500mlml浓缩浓缩血小板血小板 HHA AE ES S-s st te er ri il l血血容容量量(100%)人人工工胶胶体体总总血血清清蛋蛋白白(50%)凝凝血血因因子子(90%)血血小小板板(145%)红红细细胞胞压压积积(80%)浓浓缩缩红红细细胞胞白白蛋蛋白白新新鲜
16、鲜冻冻干干血血浆浆浓浓缩缩血血小小板板容量治疗的梯度原则容量治疗的梯度原则指指标标(失失血血量量%)药药物物两种气管插管方法的比较常用气道保护和处理的方法更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。20%下降Mallampati张口度评估法在急诊科，低血容量 和 休克 是寻求麻醉和五官科医生帮助输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，侵入性 气管插管和气管造口等解剖结构和插管难度的关系出血 2050mlHCTCO CaO2 DO2第2个10 kg需要量 50ml/kg低血容量治疗的一般程序卫生部输 血 指 南（2000年）血液制品不能单纯用于扩充血容量第三
17、目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定血容量 100%0%/0ml 晶体、胶体在急诊科，低血容量 和 休克 是急诊科医生每天都要面临的问题5 as exclusive colloid component major surgery.更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。常用气道保护和处理的方法危重病人生理需要液体量满足以下需要生理需要量提倡采用晶体溶液病原体传播：HCV,HBV,HIV第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定首先目标：循环容量的维持丁绍光先生，1939年生于陕西，11岁时，他开始习画。各种气道处理方法各有其优缺点，应
18、当合理选用第二目标：保持血氧携带能力0 1000 ml他的画超越了民族和国界，已为世界所瞩目。是否有反流和误吸的危险第二目标：保持血氧携带能力在急诊科，低血容量 和 休克 是Mallampati张口度评估法Schmerzth.指标耐受下限相应失血比例及量 适用的制剂第二目标：保持血氧携带能力非侵入性 面罩、通气道和喉罩等1.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序1.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序 可能用于维持循环容量的各种溶液晶
19、体溶液生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液天然胶体全血全血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆FFPFFP人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉*全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965）*全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注血液制品不能单纯用于扩充血容量*病原体传播：HCV,HBV,HIV*免疫抑制 多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品020406080100120基础值低血容量输入RL液毕30 min60 min90 mi
20、n240 min微循环血流量微循环血流量肌肉肌肉肝脏肝脏肾脏肾脏胃肠道胃肠道Wang P et al.Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation.Circ Shock 1990单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注1.输液量明显减少2.水肿更少3.更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。胶体液 扩容治疗的正确选择第二目标：保持血氧携带能力1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞
21、制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液不同程度血液稀释治疗时的氧供变化CaOCaO2 2(血氧含量血氧含量)HRHRSaOSaO2 2前负荷心肌收缩力后负荷CO(CO(心排血量心排血量)SVSVHbHbHCTCO CaO2 DO230%最佳25%正常20%下降卫生部输 血 指 南（2000年）Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定n补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态n根据需要补充血小板制剂n应同时给予1:1容积比例的FFP和浓缩红细胞
22、欣赏丁绍光先生的画丁绍光先生，1939年生于陕西，11岁时，他开始习画。1955年进入中央美院附中，学习素描和水彩，1957年考入中央工艺美术学院，主攻装饰绘画。他把中国的传统艺术与西方现代艺术相结合，创造出了以线描和重彩为特色的具有中国情愫的现代艺术。丁绍光先生的作品，追求万物永恒和天、地、人合一的艺术主题，以清新的笔调歌颂人世间的真情友爱，自然的美好与和谐，宣传和平之光。他的画超越了民族和国界，已为世界所瞩目。危重病人的气道处理上海中山医院麻醉科 薛张纲交流内容n呼吸道的解剖和评估n常用气道保护和处理的方法n特殊的气道保护方法n常见危重病人的气道处理呼吸道的解剖和评估上呼吸道的组成咽部n鼻
23、咽部n口咽部喉部危重病人血管扩张可能由以下方面引起寻求麻醉和五官科医生帮助常用气道保护和处理的方法Hb 100g/L 不必输血凝血因子10%90%/4500ml FFP第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定在急诊科，低血容量 和 休克 是放置胃管吸引后拔除胃管30%最佳危重病人血管扩张可能由以下方面引起第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定危重病人生理需要液体量满足以下需要HCTCO CaO2 DO2低血容量治疗的一般程序头、面部创伤病人的气道保护输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，病原体传播：HCV,HBV,HIV1000ml乳酸林格氏液20血管内80组织间隙25%正常在急
24、诊科，低血容量 和 休克 是生理需要量提倡采用晶体溶液第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定气道评估的依据n张口度n头颈部活动度n牙齿和上、下颌骨n甲颏间距离n口腔和咽喉部是否有新生物n实验室检查Mallampati张口度评估法常用气道处理的方法常用气道处理方法n面罩通气n口咽或鼻咽通气道n喉罩通气道n经口或经鼻气管插管n气管造口放置胃管吸引后拔除胃管Mallampati张口度评估法人工胶体按照失血量等量补充呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气危重病人生理需要液体量满足以下需要生理需要量提倡采用晶体溶液危重病人失血包括以下几部分各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用急诊科医生每天都要面临的问
25、题首先目标：循环容量的维持健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品侵入性 气管插管和气管造口等Circ Shock 1990第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液血小板 20%145%/7500ml浓缩血小板在急诊科，低血容量 和 休克 是首先目标：循环容量的维持Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation.可能用于维持循环容量的各种溶液1994,5:150-156人体容量指标的耐受限度气管
26、插管n经口气管插管明视经口气管插管（常用）盲目经口气管插管n经鼻气管插管明视经鼻气管插管盲目经鼻气管插管两种气管插管方法的比较较困难较容易护理难易较易耐受难以耐受病人舒适性内径小，长内径大，短导管内径、长度长，7天短，7天放置时间经鼻气管插管经口气管插管经口气管插管的步骤n气道评估主要目的是了解是否存在困难气道n麻醉处理n气管插管及固定气道评估的依据n张口度n头颈部活动度n牙齿和上、下颌骨n甲颏间距离n口腔和咽喉部是否有新生物n实验室检查解剖结构和插管难度的关系上、下颌骨骨折面部水肿巨舌颈椎弯曲度胸骨向前突出上门齿前突颞颌韧带钙化短颈（如肥胖病人）气道病变，肿瘤寰枕关节的伸展度下颌角下颏距离下
27、颌骨长度颏胸间距缩短下颌脱位喉结高，仅见硬腭Mallampati评估Mallampati张口度评估法经口气管插管的麻醉n局部麻醉n局部浸润n表面麻醉n全身麻醉n静脉快速诱导n吸入麻醉口腔和咽喉部的3线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线选择合适的气管导管n经口气管插管n男性病人 7.5 8.5 mmn女性病人 6.5 7.5 mmn经鼻气管插管n男性病人 7.0 8.0 mmn女性病人 6.0 7.0 mm气 管 造 口n在危重病人处理时十分有效n主要优点n护理方便n可进食，有利于营养支持n病人比较舒适n可以长期保存特殊情况的气道处
28、理昏迷病人的气道处理n是否有反流和误吸的危险n是否存在上呼吸道梗阻n是否呼吸中枢损伤造成通气障碍n呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气上呼吸道梗阻n原因n舌根后坠n咽、喉水肿n新生物n异物n肥胖上呼吸道梗阻的处理n头后仰，托下颌手法n去除异物n放置口咽或鼻咽通气道n放置喉罩n气管插管n气管造口昏迷病人饱胃n应尽快采取措施保护气道n最快速、有效的手段：气管插管n气管插管的方法n降低胃内酸度n放置胃管吸引后拔除胃管n快速诱导和sellic 手法n清醒气管插管头、面部创伤病人的气道保护n危险来源n骨折n出血n上呼吸道梗阻n气管插管有很大困难n处理原则n防止血液侵入气道n立即放置口咽或鼻咽通气道n寻求麻
29、醉和五官科医生帮助小 结n在危重病人，气道保护至关重要n在给氧的基础上，应维持上呼吸道通畅n气道保护的策略有n非侵入性 面罩、通气道和喉罩等n侵入性 气管插管和气管造口等小 结n各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用n遇到特殊情况时应n沉着、冷静，积极处理n寻求帮助危重病人的容量治疗在急诊科，在急诊科，低血容量低血容量 和和 休克休克 是是急诊科医生每天都要面临的问题急诊科医生每天都要面临的问题维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压的主要成分是白蛋白的主要成分是白蛋白维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压的主要成分是白蛋白的主要成分是白蛋白1g 白蛋白能维持白蛋白能维持14 15 ml的水的水5%白蛋白白蛋白 500 ml(含含25 g白蛋白白蛋白)能能维持维持(25g 14 15)约约 375ml的水的水1g 白蛋白能维持白蛋白能维持14 15 ml的水的水5%白蛋白白蛋白 500 ml(含含25 g白蛋白白蛋白)能能维持维持(25g 14 15)约约 375ml的水的水交流内容n呼吸道的解剖和评估n常用气道保护和处理的方法n特殊的气道保护方法n常见危重病人的气道处理经口气管插管的步骤n气道评估主要目的是了解是否存在困难气道n麻醉处理n气管插管及固定口腔和咽喉部的3线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线
