1、1/80临床四大穿刺及三腔二囊管止血法河北省中医院2/80四大穿刺v 胸膜腔穿刺术v 腹膜腔穿刺术v 骨髓穿刺术v 腰椎穿刺术3/80胸膜腔穿刺术 胸膜腔穿刺术常用于检查胸腔积液的性质、抽液检查或通过穿刺给药等。适应症 1.诊断 了解胸腔积液的性质 2.治疗 减轻症状、注药、人工气胸治疗等。4/80禁忌症v 包括不合作的病人；v 严重出血倾向v 呼吸功能不全或不稳定除非是行治疗性胸膜穿刺术才能缓解v 心脏血流动力学不稳定或心律不齐相对禁忌症：v 机械通气和大泡性肺疾病；v 局部软组织感染。5/80胸膜腔v 胸膜腔：是脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互转折、移行，形成密闭的潜在性的腔隙，内有少量浆液，起
2、润滑作用。腔内呈负压。6/80胸膜腔穿刺：v 在胸后壁应稍靠下位肋骨上缘进针。在胸前壁应在肋间隙中部进针，以免伤及肋间血管神经。7/80步骤：一、准备工作1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2.有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验，3.器械准备：治疗盘盛无菌手套、胸腔穿刺包一个（包括：12或16号胸腔穿刺针1个、消毒盘1个、小镊子、血管钳1个、5ml注射器1个，50ml注射器一个、纱布、孔巾和换药碗、无菌试管数只）。1%普鲁卡因 46ml。4.填写特殊检查同意书，胸片，必要时查出凝血时间，血常规，心电图等。8/80二、穿刺方法体位：v 嘱病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏
3、于前臂上，也可使病侧臂上举抱头以增宽肋间隙。v 不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。9/80定位：v 穿刺应在胸部叩诊实音最明显的部位进行。v 一般常选肩胛线或腋后线第7-8肋间；也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。v 气胸者可经锁骨中线第2前肋间隙穿刺或腋中线4-5肋间。v 包裹性积液依据x线透视或超声检查确定。10/80三、操作方法1.穿刺时以屏风遮挡病人，暴露出穿刺部位，将穿刺用物排列好，使术者拿取方便.2.术者戴口罩及无菌手套，协助医生常规消毒，消毒直径约15CM.辅好无菌洞巾，以2%利多卡因自皮肤至胸膜壁层进行浸润麻醉。当针头刺入胸腔后，嘱病人切勿咳嗽及深呼吸。3
4、.协助医生用血管钳固定穿刺针，嘱病人勿移动，抽出液体留取标本，行常规检查及培养，进行放液时，将相连的乳胶管的钳子放开即可抽液，随时夹闭以防空气进入胸腔。11/804.抽液结束后，如治疗需要，可注入药物。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以胶布固定，安置病人休息。5.整理用物，记录抽出液体量及性质，并及时送标本检验。12/80注意事项1.病人若有剧烈咳嗽不宜穿刺，必要时按医嘱术前0.5小时给予可待因镇咳。2.协助病人取正确体位，以利于穿刺。3.穿刺过程严密观察病人反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、剧烈胸痛、呼吸困难、连续咳嗽、口唇紫绀、脉搏细速等症状，应立即通知医生，并备好抢救用物及药品，按医
5、嘱进行处理。13/804.协助医生抽液时，注意速度不宜过快，以诊断为目的者，抽液量以50至200ml左右，以减压为目的第一次抽液量不应超过600ml，以后每次不超过1000ml。以防止纵隔移位，发生意外。5.抽液完毕，嘱病人侧卧休息2至3小时，继续观察4至8小时，注意有无不良反应，如气胸，肺水肿。14/80提问：1.胸腔穿刺的目的是什么？（1）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，其量和性质，送化验及病理。（2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压迫，注药治疗胸膜炎等。2.为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？答：因常规抽液的穿刺部位有肋间血管、神经沿肋骨下缘走向，如在肋骨下缘穿刺易
6、致血管神经损伤。15/803.为什么胸腔穿刺量每次不应超1000ml为宜？答：胸腔抽液过多过快，会使胸压内突然下降。肺血管扩张，液体渗出过多，造成急性肺水肿。4.胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？答：胸膜反应：表现头晕、苍白、出汗、心悸、胸闭或剧痛，血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。出现胸膜反应时应立即停止抽气抽液，让患者平卧，观察血压，脉搏变化，必要进皮下注射0.1肾上腺0.3ml，或麻黄素，静注高渗葡萄糖液。16/805.胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？主要为血胸、气胸、胸膜反应，穿刺点出血、脓胸、空气栓塞等。1.血胸多由刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液应停止抽液，观察血压，脉搏、
7、呼吸，必要时用止血剂。2.气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。3.穿刺点出血：局部按压。17/80腹腔穿刺术 腹腔穿刺术常用于检查腹腔积液性质，协助确定病因，或行腹腔内给药，当有大量腹水致呼吸困难或腹胀难忍时，可穿刺放液治疗。适应症：v 抽液检查腹水的性质与病原，以协助诊断。v 大量腹水引起呼吸困难、行穿刺放液可减轻症状。v 腹腔内给药。v 行人工气腹作为诊断和治疗手段。v 进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血 18/80禁忌症v 严重肠胀气。v 妊娠。v 因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。v 躁动、不能合作或肝性脑病先兆。v 巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性
8、包块。19/80步骤一、准备工作：v 器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药，2%利多卡因等）送检器具，痰盂等。v 监测生命体征，腹围，腹带。穿刺前须排空尿液以免穿刺时损伤膀胱。v 填写特殊检查同意书，腹部超声检查，必要时查出凝血时间，血常规，心电图等。20/80二、操作方法体位:1.穿刺前嘱患者排空尿液以免穿刺时损伤膀胱。2.病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半卧位，平卧位或侧卧位，尽量使其舒适。21/80定位3.选择适宜的穿刺点（1）左下腹部脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3的相交点，此处可避开腹壁动脉。（2）侧位穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处，常用于诊
9、断性穿刺。22/80（3）坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm,稍偏左或偏右1-1.5cm处，避开腹白线，此穿刺点无重要器官且易愈合。（4）积液量少或有包裹分隔时，须经B超检查定位。23/804.穿刺部位常规消毒，戴无菌手套及铺消毒洞巾，以2%利多卡因或1%-2%普鲁卡因（先做皮试），自皮肤至腹膜壁层作局部麻醉。5.术者先将连接在穿刺针上的胶皮管折起或夹住，用左手固定穿刺部皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，待感到针锋抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层，此时，接注射器，松开血管钳，即可抽取腹水，并将抽出液放入消毒试管中以备送检。v 作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射器
10、及适当的针头进行。24/80v 如需大量放液，一般可用9号针头，并在针座接一橡皮管，再用输液夹调整速度。将腹水引入容器中以备计量及做实验检查。v 在整个过程中，助手应用止血钳固定穿刺针，防止针头过深或脱出。6.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用手压迫片刻，再用胶布固定，大量放液后 则需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。7.如有腹水渗出时，可用火棉胶固定。如为大量腹水，可选迷路穿刺。25/80注意事项1.放液前后均测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征等，以便观察病情变化。2.术中密切观察病人呼吸、脉搏及面色等。术后嘱其平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出。3.穿刺点选择视病情
11、而定，少量腹水行诊断性穿刺，应让病人侧卧于拟穿刺侧，约5分钟；急腹症时，穿刺点宜选择在 压痛点及肌紧张最明显的部位。26/80注意事项3.放液不可过多、过快，特别时肝硬化病人，一般每次不超过3000mI,一次放液量过多，可导致水盐代谢失调、大量蛋白丢失并诱发肝性脑病。4.有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎腹腔内广泛粘连、包虫病或巨大卵巢囊肿者禁忌穿刺。5.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。27/80适应症 1.各种类型的急、慢性白血病的确诊。2.协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。骨髓穿刺术28/803.部分肿瘤的协助
12、诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓移移瘤、恶性组织细胞病等。4.寄生病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。5.判断血液病疗效。6.骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。禁忌症血友病、有出血倾向者慎重操作。29/80一、准备工作:1.常规消毒治疗盘1套。2.无菌骨髓穿刺包。内有骨髓穿刺针、5ml和20ml注射器、7号针头、洞巾、纱布、血管钳。3.其它用物。无菌手套、2%普鲁卡因、载玻片68张、推玻片1张，按需要准备细菌培养管及酒精灯、火柴。步骤30/80病人准备1.术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顾虑，取得合作并签署知情同意书。2.备齐用物携至床旁,遮挡屏风。医生准备洗手、消毒31/
13、80二、操作方法步骤1穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及胫骨。根据穿刺部位选择不同体位。A、髂前上棘。取仰卧位，空刺点为髂前上棘后12cm处。B、髂后上棘。取侧卧位或俯卧位，穿刺点在髂后上棘下方1cm处 C、胸骨柄，取仰卧位，肩背部垫软枕，头后抑并转左侧，使胸部略高。穿刺点宜取胸骨中线相当于第2助间处。D、脊椎棘。病人反坐靠背椅，双臂交叉与椅背，头部枕于臂上，背部尽量后突，穿刺点宜选第1112胸椎或第13腰椎棘突处。E、胫骨（仅适用于岁以内的患儿）。病人仰卧台上，由助手固定下肢，穿刺点为胫骨结节平面下约cm（或胫骨上、中交界处）之前内侧面胫骨处。32/80步骤2根据不同穿刺部位，选
14、择体位暴露局部，铺好像皮巾和治疗巾。待医定生选好穿刺点后，协助常规皮肤消毒，术者戴无菌手套、铺盖洞巾，以利多卡因自皮肤至骨膜行局部浸润麻醉。医生调节骨髓穿刺针的固定器，固定于距针尖1.cm处（胸骨穿刺者，固定于距针类cm处）并扭紧，然后持穿刺针与骨面垂直，以旋转方式用力向前缓慢刺入，当感觉阻力消失，穿刺针已能固定在骨内时，表明已进入骨髓腔（如穿刺针不能固定则应再进入少许。）步骤333/80步骤4进入骨髓腔后即可拔出针芯，以ml无菌干燥注射接穿刺针座吸取骨髓0.2ml，取下注射器，将取得的骨髓液滴于玻片上，随即制成均匀薄片，如需做细菌培养，可再取骨髓液1.5ml，并应将注射器针座及培养注射器针座
15、及培养基开启处通过酒精灯火焰灭菌。步骤5标本取得后，插入针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，局部按压12分钟后，如无出血现象再用胶布加压固定。步骤6嘱病人卧床休息，整理用物，将制成的骨髓片和骨髓培养标本及时送验。34/80三、注意事项1.术前应做出凝血时间检查，有出血倾向病人，操作时宜特别注意，血友病患者禁忌穿刺。2.严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。3.注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。4.吸出骨髓液应立即涂片，以免发生凝固。35/805.骨髓液取量不应过多（除作细菌培养外），否则会使骨髓液稀释而影响结果的判断。6.穿刺时应注意观察病人面色、脉搏、血压，如发现病人精神紧张、大汗淋漓、脉搏快等
16、休克症状时，应立即报告医生，并停穿刺，协助处理。7.穿刺后注意局部有无出血，一般静卧24小时，无任何变化可照常活动 36/80回答下列问题1.判断骨髓取材良好的指标是什么？2.骨髓穿刺部位有哪些？3.2岁以下小孩骨髓穿刺应选哪一部位？4.胸骨骨髓穿刺的位置，进针方向及深度如何？5.骨髓取材作细胞学检查，抽吸多少量为宜？6.骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些检查？7.抽不出骨髓液有哪些可能？37/80腰椎穿刺术v 腰椎解剖结构38/80适应症v 测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞程度v 化验脑脊液，用以协助神经系统炎性病变、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌及某些颅内占位性病变等的诊断v 怀疑蛛网
17、膜下腔出血，但头颅CT检查正常者v 鞘内注射药物：如抗生素、激素、化疗药物等，腰椎麻醉、脊髓造影等39/80禁忌症v 颅内高压伴有严重的视乳头水肿者，因腰穿可能诱发致死性脑疝，要慎重v 腰穿部位局部皮肤有炎症、感染或有脊柱结核者v 有出血倾向者，处于休克、衰竭或频危的患者40/80准备工作v 向患者或家属说明检查的目的、意义、术后注意事项等，签字v 器械准备v 治疗盘：碘酒、酒精、胶布、利多卡因、毫升注射器；腰椎穿刺包、消毒包、无菌手套、需作培养者准备培养基。41/8042/8043/80病人准备v 排空膀胱v 疑明显高颅压者预先脱水药物应用v 躁动不安无法合作者镇静药物应用44/80操作方法
18、步骤1病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。穿刺部位一般取34腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙，并做好标记。步骤3步骤2以穿刺点为中心常规消毒，打开穿刺包，术者戴好无菌手套，检查包内器械，铺无菌孔巾。用左拇指指端摸准拟穿刺棘突间隙，右手持局麻注射器，先在穿刺点作一皮丘后侵润麻醉直达韧带处。45/80体位摆放v 侧卧位，背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝-头膝屈曲位46/80体位摆放47/80穿刺点的选择v 成人首选腰3-4间隙，两髂棘连线与脊柱正中线相交处；也可上移或下移
19、一个椎体，即腰2-3或腰4-5间隙为穿刺点v 儿童以腰椎4-5间隙为穿刺点48/80穿刺点的选择49/80穿刺针依次经过的结构v 皮肤、皮下v 棘上韧带v 棘间韧带v 黄韧带v 硬膜外腔v 硬脊膜v 硬膜下腔v 蛛网膜50/80操作方法步骤4术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，推进46cm（儿童24cm）深度时，或感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。
20、步骤5穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。51/80步骤6需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉秒，进行观察判断。、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平倍，解除压迫后，在秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。52/80步骤7接取脑脊液4ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞
21、再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，1周内勿沾湿穿刺处。清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。步骤8步骤953/80标本的检验顺序v 第1瓶：生化分析v 第2瓶：微生物检查v 第3瓶：常规和细胞学检查54/80注意事项v 严格掌握适应症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，慎重！v 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理v 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换注入药液55/80v 严格无菌
22、操作，否则导致颅内感染v 高颅压时留取标本时滴速尽量放慢，可以用穿刺针芯半堵半放v 针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管56/80可能的并发症v 腰穿后低颅压头疼，严重者可伴有恶心、呕吐，这是因为穿刺术后患者过早起立，导致脑脊液压力降低，牵动脑内和硬膜的血管所致。可持续2-8天，平卧位可缓解。应大量饮水，也可静脉输入生理盐水v 蛛网膜下腔出血v 穿刺过程无菌操作不严格，可引起化脓性脑膜炎和椎间盘感染v 穿刺中导入的特殊物质（如滑石粉）可引起无菌性炎症57/80回答下列问题1.脑脊液的正常压力是多少？2.压腹试验的意义如何？3.从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？4.试述压颈
23、试验的意义和方法。58/80三腔二囊管止血法适应症用于抢救胃底食管曲张静脉破裂出血,药物治疗无效的患者 禁忌症1.冠心病,高血压及心功能不全者慎用。2.病情垂危或深昏迷不合作者，咽喉食道肿瘤病变或曾经手术者，胸腹主动脉瘤者。59/80三腔二囊管v 物理原理：v 通过充气的气囊直接压迫而达到止血作用。v 因为食道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静脉，故多数病人单纯使用胃囊就可以达到止血目的。如果使用胃囊后患者仍有出血，考虑食道仍有出血则需要附加食道囊压迫。60/8061/8062/80准备工作 三腔二囊管(初步消毒)、液体石腊油、纱 块若干、50ml注射嚣、外科胶布、血压计、玻璃接头、胃管夹(
24、止血钳)2个、负压瓶、0.5Kg的砂袋(500ml盐水)、输液架、绷带、棉花63/8064/80操作步骤 (1)术前先检查气囊有否漏气，三腔管是否通畅，试测气囊的注气量及达到的压力，一般胃囊需注气300ml，食管囊需注气100ml200ml，三根接头分别贴上标识记号。(2)将胃囊及食管囊内气体抽尽，再用液体石蜡油抹三腔二囊管及病人鼻腔，使其润滑。(3)病人取半卧位，自鼻腔内插入三腔二囊管，当达到65cm处，并在胃管内抽得胃液时，提示三腔二囊管已达胃部。65/80(4)用注射器向胃囊内注入空气250300ML，接血压计测压（囊内压4050mmHg，即5.336.67kPa），将开口部反折弯曲后，
25、用血管钳夹住，向外牵拉三腔二囊管，遇阻力时表示胃囊已达胃底部，在有中等阻力的情况下，用宽胶布固定于患者的面部。(5)继用注射器向食管囊注入空气100150ml（囊内压3040mmHg，即4.05.33kPa），再用止血钳夹住管端，食管囊充气后，病人可能燥动不安或心律不齐，如实在不能耐受可不充气观察。经胃管抽出全部血液后，将胃管连接于胃肠减压器，可从吸引瓶中了解压迫止血是否有效。66/80 胃管连接于胃肠减压器，可从吸引瓶中了解压迫止血是否有效。（6)将管外端结一绷带，用500g重沙袋或盐水瓶通过滑轮固定于床架上持续牵引。(7)定时测两囊压力，要保持胃囊内压5.33kpa6.67kpa(40mm
26、Hg50mmHg)，食管囊内压4.00kpa5.33kpa(30mmHg40mmHg)，如压力下降应适当充气维持.67/80注意事项(1)插管时应将气囊内空气抽尽，插管能浅勿深，先向胃气囊注气，然后再向食管气囊注气。(2)胃囊充气不够，牵拉不紧，是压迫止血失败的常见原因，如胃囊充气量不足且牵拉过猛，可使胃囊进入食管下段，挤压心脏，甚至将胃囊拉至喉部，引起窒息。(3)食管囊每1224小时放气一次，并将三腔二囊管向胃内送少许以减轻胃底部压力，改善局部粘膜血循环，减压后定时抽取胃内容物观察有否再出血。(4)气囊压迫一般为34天，如继续出血可适当延长，出血停止1224小时后，放气再观察1224小时，如无出血可拔管。(5)拔管时尽量将两气囊内的气体抽出，先服石蜡油20ml30ml，然后拔管。68/8069/8070/8071/80谢谢！
