1、重型颅脑损伤的治疗体会重型颅脑损伤的治疗体会 我院神经外科由神经外科病房和神经外我院神经外科由神经外科病房和神经外科科ICU组成，组成，ICU编制十张床，有呼吸编制十张床，有呼吸机机8台，冰毯台，冰毯6台，支气管镜台，支气管镜1台，血滤台，血滤机一台。机一台。先进的设备为重度颅脑损伤患者保驾护先进的设备为重度颅脑损伤患者保驾护航。航。科室简介科室简介 我国每年约有我国每年约有1010万人死于创伤，其中有一半万人死于创伤，其中有一半死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。因此，非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。因此
2、，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。颅脑创伤救治成功，致死率、致残率问题之一。颅脑创伤救治成功，致死率、致残率降低是多个因素决定的，是一个系统工程。医院降低是多个因素决定的，是一个系统工程。医院之间的颅脑创伤救治效果相差很大。之间的颅脑创伤救治效果相差很大。前言前言 1.重症颅脑损伤患者颅内压脑灌注压监测颅内压脑灌注压监测 2.亚低温在亚低温在重症颅脑损伤患者中的应用 3.重症颅脑损伤患者应激性高血糖的处理应激性高血糖的处理 4.重症颅脑损伤患者离子紊乱的治疗目录目录目录5.重型颅脑损伤肺炎的控制重型颅脑损伤肺炎的控制 6.肠内营养在
3、重型颅脑损伤早期应用 7.连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗在在重型颅脑损伤中的应用重型颅脑损伤中的应用 肺部感染是重型颅脑损伤患者最常见的并发症之一，也是导致患者死亡的主要因素,严重影响患者预后。肺部感染后引起气道梗阻和肺部氧气交换能力降下降,导致脑缺氧加剧,加重颅脑损伤,形成恶性循环,是导致患者死亡的主要原因。长期昏迷导致患者呼吸道易被痰或分泌物阻塞，通气功能下降，呼吸道廓清功能下降，大量细菌集聚，不能排出体外，形成坠积性肺炎。5.重型颅脑损伤肺炎的控制重型颅脑损伤肺炎的控制 统计分泌物培养提示，肺部感染致病菌主要以革兰阴性菌多见，其次革兰阳性菌和真菌少见。表明颅脑损伤并发肺部感染致病菌
4、种类多。最常见的致病菌依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。病原菌多为多重耐药，临床应根据痰培养及药敏结果合理使用抗生素，尽量避免抗菌药物的不必要使用，减少耐药菌及耐药程度；重型颅脑损伤肺炎的控制重型颅脑损伤肺炎的控制 铜绿假单胞菌为多重耐药，因此针对其耐药机制及耐药情况建议联合使用具有相加作用的抗生素以减少其耐药情况发生。临床上最棘手的是对亚胺培南和美罗培南都耐药的铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌感染的重症肺炎，无特效药，死亡率极高。重型颅脑损伤肺炎的控制重型颅脑损伤肺炎的控制 方法 1、制定、遵守重症患者操作各项规章制度；尤其手卫生。2、临床应根据痰培养及药敏结果使用抗生素；3、加强
5、重症颅脑损伤患者基础护理；4、纤维支气管镜的应用。显微支气管镜简称为纤支镜，在肺部疾病的诊治中具有广泛的应用。同时，在重症颅脑损伤患者重症肺炎的抢救过程中发挥着重要作用。纤维支气管镜的应用纤维支气管镜的应用病 例 患者51岁，男性，重症肺炎，痰培养提示铜绿假单胞菌肺炎，对亚胺培南和美罗培南耐药，胸部CT：双肺肺炎，双侧肺不张，胸腔积液，给予显微支气管镜治疗，明显好转，如下图：治疗前治疗后 在纤支镜的实际操作过程中操作者应动作娴熟，尽量缩短检查的时间，同时相关人员要做好急救准备。此外，在对患者进行支气管灌洗时，要严格控制灌洗量，操作过程中要始终保持患者的血氧饱和度大于90，以重症患者的提高诊断和
6、治愈率。纤维支气管镜注意问题纤维支气管镜注意问题 6.肠内营养在重型颅脑损伤早期应用 重型颅脑损伤的患者机体交感神经肾重型颅脑损伤的患者机体交感神经肾上腺素系统活性增加，机体内的应激激素上腺素系统活性增加，机体内的应激激素水平升高，能量消耗快速增加，蛋白质分水平升高，能量消耗快速增加，蛋白质分解快速增加，很容易导致患者出现负氮平解快速增加，很容易导致患者出现负氮平衡发生营养不良，影响颅脑损伤患者脑细衡发生营养不良，影响颅脑损伤患者脑细胞恢复和预后。胞恢复和预后。sTBI患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率发病率死亡率上升上升呼吸肌衰弱换气依赖延长换气依赖延长Heylan
7、d DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗营养不良造成的危害营养不良造成的危害 早期肠内营养引起任何感染风险明显早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养，重型颅脑损伤患者低于延迟肠内营养，重型颅脑损伤患者术后术后24小时给予肠内营养，能明显减轻小时给予肠内营养，能明显减轻肺炎。肺炎。肠内营养在重型颅脑损伤早期应用 在患者肠蠕动正常、无消化道出血在患者肠蠕动正常、无消化道出血的情况下给予患者鼻饲饮食。肠内营养的情况下给予患者鼻饲饮食。肠内营养以为患者提供足够热量为原则，各种营以为患者提供足够热量为原则，各种营养成分均衡配比，先为
8、患者经鼻饲管滴养成分均衡配比，先为患者经鼻饲管滴注注50 mL50 mL生理盐水，没有不适后，起始生理盐水，没有不适后，起始剂量为剂量为300300500mL/d500mL/d，逐渐增加剂量，逐渐增加剂量，第第2 23 3天时，天时，剂量加至剂量加至7507501000mL/d1000mL/d。若无不良反应，逐渐增加，治疗若无不良反应，逐渐增加，治疗期间严格监测胃潴留情况，最大每日总期间严格监测胃潴留情况，最大每日总量不应超过量不应超过2 500 mL2 500 mL为宜，流体的选择为宜，流体的选择可以是各种食物混合的匀浆膳，也可以可以是各种食物混合的匀浆膳，也可以是成品营养素，我科应用佳维体
9、，在患是成品营养素，我科应用佳维体，在患者可经口进食后，每日的滴注量可逐渐者可经口进食后，每日的滴注量可逐渐减量，直至患者可正常进食减量，直至患者可正常进食。肠内营养给予方法 6.连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗在在重型颅脑损伤中的应用重型颅脑损伤中的应用 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。总称。临床应用目标是清除体内过多水分，清除临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱体内代谢废物、毒物，纠正
10、水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。各种细胞因子、炎症介质。CRRT的模式的模式 血液滤过（血液滤过（hemofiltrationhemofiltration，HFHF）是通过机）是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液（出大量液体和溶质，即超滤液（ultrafiltrateultrafiltrate）；同时，补充与血浆液体成）；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液
11、（分相似的电解质溶液，即置换液（substitutesubstitute），以达到血液净化的目的。），以达到血液净化的目的。重症医学治疗的根本理念在于为重症病人提重症医学治疗的根本理念在于为重症病人提供有力的脏器支持，使之有机会一步步恢复供有力的脏器支持，使之有机会一步步恢复和好转。重症血液净化技术是重症医学中最和好转。重症血液净化技术是重症医学中最常用的脏器支持技术之一，同呼吸支持技术常用的脏器支持技术之一，同呼吸支持技术和循环支持技术并称和循环支持技术并称“ICUICU三宝三宝”。费森尤斯血滤机费森尤斯血滤机CRRT的适应症（一）的适应症（一）肾脏疾病：肾脏疾病：1 1、急性肾衰竭（、急性
12、肾衰竭（ARFARF）2 2、慢性肾功能衰竭维持性血液透析病人、慢性肾功能衰竭维持性血液透析病人出现急性肺水出现急性肺水 肿或血流动力学不稳肿或血流动力学不稳定。定。3 3、少尿患者而又需要大量补液时。、少尿患者而又需要大量补液时。4 4、因肾功能不全引起的慢性液体潴留。、因肾功能不全引起的慢性液体潴留。5 5、因肾功能不全引起的严重的酸碱失衡、因肾功能不全引起的严重的酸碱失衡和电解质紊乱（如高钾、高钠血症）和电解质紊乱（如高钾、高钠血症）CRRT的适应症（二）的适应症（二）非肾脏疾病：非肾脏疾病：1 全身炎症反应综合征。全身炎症反应综合征。2 多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合征。征。3
13、急性呼吸窘迫综合症。急性呼吸窘迫综合症。4、挤压综合征。、挤压综合征。5药物或毒物中毒，尤其是多种药物的复合中毒。药物或毒物中毒，尤其是多种药物的复合中毒。6 急性坏死性胰腺炎。急性坏死性胰腺炎。7 慢性心力衰竭。慢性心力衰竭。8 肝性脑肝性脑病。病。9 心肺旁路。心肺旁路。病例病例 徐某、男、徐某、男、30岁，企业管理人员；岁，企业管理人员；工作中被轧车挤伤致工作中被轧车挤伤致“大量硬膜外血肿、失血大量硬膜外血肿、失血性休克、左侧股骨干开放性骨折、左股动静脉性休克、左侧股骨干开放性骨折、左股动静脉断裂、左股内侧肌群挫灭。断裂、左股内侧肌群挫灭。”术后少尿，经抗休克治疗，尿量无明显变化。术后少
14、尿，经抗休克治疗，尿量无明显变化。术后第术后第3天，患者出现喘憋症状，测天，患者出现喘憋症状，测CVP29cmH2o，化验尿素氮，化验尿素氮32.77mmol/l，肌，肌酐酐346umol/l，血气，血气po2 66mmhg。CRRT的指征的指征 急性肾功能衰竭进行肾脏替代治疗的指急性肾功能衰竭进行肾脏替代治疗的指征：征：1、少尿（、少尿（200ml/12h）2、无尿（、无尿（f6.5mmol/l）4、严重酸中毒（、严重酸中毒（ph155）或低钠血症（）或低钠血症（30）7、尿毒症性脑病、心包炎。、尿毒症性脑病、心包炎。8、水负荷过重。、水负荷过重。CRRT的特点（一）的特点（一）对中、大分子
15、物质的清除均优于对中、大分子物质的清除均优于HD，对小分子物，对小分子物质的清除则较常规质的清除则较常规HD差。差。等张性脱水，血浆渗透浓度不降低，对有效循环等张性脱水，血浆渗透浓度不降低，对有效循环血容量影响小。血压保持平稳。血容量影响小。血压保持平稳。持续低流量替代肾小球滤过，在很短时间内清除持续低流量替代肾小球滤过，在很短时间内清除大量水分。大量水分。CRRT的特点（二）的特点（二）超滤液中丢失一定量的氨基酸、蛋白超滤液中丢失一定量的氨基酸、蛋白质和体内有用的生物活性物质。质和体内有用的生物活性物质。能改善患者的抗氧化能力。能改善患者的抗氧化能力。使用的高分子聚合物膜具有较好的生使用的高
16、分子聚合物膜具有较好的生物相容性。物相容性。CRRT的并发症（一）的并发症（一）技术并发症：技术并发症：1、血管通路血流不畅。、血管通路血流不畅。2、血流量下降和体外循环凝血。、血流量下降和体外循环凝血。3、管道连接不良。、管道连接不良。4、空气栓塞。、空气栓塞。5、滤器功能丧失。、滤器功能丧失。6、血液净化不充分。、血液净化不充分。CRRT的并发症（二）的并发症（二）临床并发症：临床并发症：1、出血。、出血。2、血栓。、血栓。3、循环功能紊乱。、循环功能紊乱。4、水、电解质平衡紊乱。、水、电解质平衡紊乱。5、感染和脓毒症。、感染和脓毒症。6、生物相容性和过敏反应。、生物相容性和过敏反应。7、低温。、低温。8、营养丢失。、营养丢失。
