1、重症急性胰腺炎内科规范治疗若干建议解读（优选）重症急性胰腺炎内科规范治疗若干建议解读主要内容主要内容n定义与术语定义与术语n诊断后的检查诊断后的检查n从从MAP中识别中识别SAP nSAP治疗中几个热点问题治疗中几个热点问题n 抗生素、生长抑素、胰酶抑制抗生素、生长抑素、胰酶抑制剂剂 n 器官衰竭、内科治疗还是手术？器官衰竭、内科治疗还是手术？重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP)定义定义 n具有急性胰腺炎的临床及生化改变特具有急性胰腺炎的临床及生化改变特征征n并出现全身炎症反应综合征（并出现全身炎症反应综合征（SIRS）n持续的（持续的（48小时）器官功能衰竭者小时）器官功能衰竭者 全身炎症
2、反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）AP AP患者满足以下患者满足以下2 2项指标时项指标时心率心率9090次次/分分肛温肛温363838白细胞计数白细胞计数4000 1212，000/mm3000/mm3呼吸呼吸2020次次/分分PCO232.33mmHg PCO232.33mmHg SAP病理（第一个阶段）病理（第一个阶段）n发病后发病后1 1周左右周左右n病情的严重度与病情的严重度与SIRS所致的器官衰竭相关所致的器官衰竭相关n与组织的坏死无关，此时尚未出现感染与组织的坏死无关，此时尚未出现感染 这一阶段可能存在的器官功能衰竭这一阶段可能存在的器官功能衰竭 SAP病理（第二个阶段）
3、病理（第二个阶段）n水肿性胰腺炎可以自愈水肿性胰腺炎可以自愈n坏死性胰腺炎可历时数周坏死性胰腺炎可历时数周n在此阶段，有胰腺和胰周的形态学变化在此阶段，有胰腺和胰周的形态学变化n如果继发感染，死亡率则与全身和局部的如果继发感染，死亡率则与全身和局部的炎症有关炎症有关 第二阶段应以第二阶段应以“形态学形态学”改变进行分类改变进行分类 临床学分类运用于疾病的早期临床学分类运用于疾病的早期 形态学分类则应用于形态学分类则应用于2 2周后。周后。急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)的临床诊断的临床诊断对疑似病例，需满足以下对疑似病例，需满足以下3 3个条件中的个条件中的2 2项项腹痛出现腹痛的时间为疾病的开始
4、腹痛出现腹痛的时间为疾病的开始血清淀粉酶和血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值的或脂肪酶大于正常值的3 3倍以倍以上上增强增强CTCT提示急性胰腺炎的特征性改变提示急性胰腺炎的特征性改变急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)临床分型临床分型n轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎 (mild acute pancreatitis,MAP)占占85%90%，临床症状较轻，预后良好，临床症状较轻，预后良好，属自限性疾病属自限性疾病n重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis,SAP)占占10%15%，病死率高达，病死率高达20%30%坏死、并发症坏死、并发症 器官功能衰竭器官功能衰
5、竭 病死率病死率15-30%数周数周 监护病房监护病房 可有后遗症可有后遗症 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)临床分型临床分型无坏死、并发症无坏死、并发症无器官功能衰竭无器官功能衰竭病死率病死率30%者应用者应用胰腺组织感染的细菌胰腺组织感染的细菌n早期多为单一细菌早期多为单一细菌,后期是为混合感染后期是为混合感染n2/32/3为为G G菌大肠杆菌（菌大肠杆菌（35%35%）克雷伯杆菌（克雷伯杆菌（25%25%）n 肠球菌（肠球菌（24%24%）n发生真菌感染机会占发生真菌感染机会占10%10%15%15%nSAPSAP的胰腺感染多数为混合感染可见的胰腺感染多数为混合感染可见G G和和G+G+菌或
6、菌或 需氧菌和厌氧菌，可合并真菌感染而成为双重需氧菌和厌氧菌，可合并真菌感染而成为双重感染感染抗生素使用遵循的原则抗生素使用遵循的原则 抗菌谱应以抗菌谱应以G G菌和厌氧菌为主，脂溶性强，能菌和厌氧菌为主，脂溶性强，能够通过血胰屏障够通过血胰屏障亚胺培南是目前最常应用的碳青霉烯类抗生素亚胺培南是目前最常应用的碳青霉烯类抗生素喹诺酮类药物对喹诺酮类药物对G G菌效果好，菌效果好，G G菌欠佳菌欠佳甲硝唑或替硝唑对厌氧菌有效甲硝唑或替硝唑对厌氧菌有效 第三代头孢菌素为广谱抗生素第三代头孢菌素为广谱抗生素,对包括肠杆菌属、对包括肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用 SA
7、P抗生素治疗降阶梯治疗抗生素治疗降阶梯治疗 n首选方案首选方案n 喹诺酮类喹诺酮类+甲甲(替替)硝唑硝唑n 单独使用亚胺培南单独使用亚胺培南n次选方案次选方案n 第三代头孢第三代头孢+甲甲(替替)硝唑硝唑n效果不佳根据效果不佳根据CTCT引导穿刺组织培养结果选择抗生引导穿刺组织培养结果选择抗生素素n疗程疗程714714天天真菌感染的治疗真菌感染的治疗n菌株以肠源性条件致病菌为主菌株以肠源性条件致病菌为主:白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌 和毛霉菌。和毛霉菌。n目前不主张对目前不主张对SAP预防性应用抗真菌药物预防性应用抗真菌药物n氟康唑氟康唑为经验性抗真菌治
8、疗的首选药物为经验性抗真菌治疗的首选药物n氟康唑治疗无效病例可再改用氟康唑治疗无效病例可再改用两性霉素两性霉素B Bn如为毛霉菌感染则直接选用两性霉素如为毛霉菌感染则直接选用两性霉素B B。生长抑素及其类似物的应用生长抑素及其类似物的应用 n该不该用？该不该用？n目前国内是用目前国内是用“滥滥”还是不够？还是不够？n机制如何？机制如何？n如何合理应用？如何合理应用？应用生长抑素及其类似物的一些思考？应用生长抑素及其类似物的一些思考？n生长抑素生长抑素及其类似物及其类似物在国内应用远较西方较普遍在国内应用远较西方较普遍nSAP该不该用生长抑素？该不该用生长抑素？nSAP发病机制不局限于酶的抑制，
9、它可能仅是疾发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病n由于由于SAP至今尚无理想、特异的治疗措施至今尚无理想、特异的治疗措施在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素全身炎症反应综合征（SIRS）出现胰腺局部出现并发症之一者急性胰腺炎(AP)临床分型改善胰腺微循环及减轻组织损伤经消化道管饲较全面的营养素镇痛药用量，同时严重并发症的发生率显著下降。方法：80例SAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。(mild acute pancreatitis,MAP)根据临床症状对重要脏器
10、（心、肺、肝、肾等）做相应检查。全身炎症反应综合征（SIRS）呼吸模式为SIMV+PEEP或PSV+PEEP胸片肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状阴影等肺间质或肺泡性病变从肠外营养（PN）到肠内营养（EN）占85%90%，临床症状较轻，预后良好，PaO260mmHg，氧合指数200mmHg经消化道管饲较全面的营养素并出现全身炎症反应综合征（SIRS）(mild acute pancreatitis,MAP)APACHE2 评分（8）器官衰竭、内科治疗还是手术？器官衰竭、内科治疗还是手术？生长抑素生长抑素及其类似物及其类似物n强力抑制胰、胆及胃肠道消化酶的分泌强力抑制胰、胆及胃肠道消化酶的分泌
11、n松弛松弛Oddis 括约肌括约肌n刺激网状内皮系统刺激网状内皮系统n保护细胞功能保护细胞功能n调节免疫功能调节免疫功能生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效方法：方法：8080例例SAPSAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。Mitrovic M.,et al Proc.Gastro-Surgical Club.Madrid 1993:144-145生长抑素减少生长抑素减少SAPSAP的并发症的并发症并发症并发症SSTSST组（组（n=69n=6
12、9）对照组（对照组（n=30n=30）改善率改善率休克休克31.9%31.9%40%40%20%20%呼吸衰竭呼吸衰竭5.8%5.8%13.3%13.3%57%57%*肾功能衰竭肾功能衰竭4.4%4.4%13.3%13.3%67%67%*败血症败血症1.5%1.5%6.7%6.7%78%78%*出血出血1.5%1.5%3.8%3.8%55%55%*死亡死亡18.8%18.8%23.3%23.3%19%19%注：改善率注：改善率=（对照组（对照组-SST-SST组）组）/对照组对照组*100%100%Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40Jost JO.Chir
13、Praxis 1985;35:P633-40结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、水平、镇痛镇痛药用量，同时严重并发症的发生药用量，同时严重并发症的发生率显著下降。率显著下降。生长抑素及其类似物总结生长抑素及其类似物总结n规范治疗建议中还是推荐规范治疗建议中还是推荐SAPSAP早期使用生长抑早期使用生长抑素及其类似物素及其类似物n生长抑素及其类似物可通过多种机制控制生长抑素及其类似物可通过多种机制控制SAPSAPn生长抑素及其类似物可减轻生长抑素及其类似物可减轻SAPSAP的临床症状、的临床症状、减少并发症发生率、降低减少并发症发生率、降
14、低SAPSAP的病死率的病死率 n早期应用早期应用n标准剂量标准剂量250ug/h250ug/h静滴静滴n至少持续至少持续3535天天,一般不超过一般不超过1414天天n副作用轻微副作用轻微生长抑素的使用生长抑素的使用胰酶抑制剂胰酶抑制剂甲磺酸加贝酯甲磺酸加贝酯n抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应联反应n降低血清淀粉酶和磷脂酶降低血清淀粉酶和磷脂酶A A的水平及炎的水平及炎症细胞因子的水平症细胞因子的水平n抑制抑制Oddis括约肌运动，解除括约肌运动，解除Oddis括括约肌痉挛约肌痉挛胰酶抑制剂胰酶抑制剂乌司他丁乌司他丁n广谱酶抑制剂广谱酶抑制剂n抑制炎性介
15、质和细胞因子，特别是抑制炎性介质和细胞因子，特别是TNFTNF的释放的释放n调节血管内皮细胞功能调节血管内皮细胞功能n改善胰腺微循环及减轻组织损伤改善胰腺微循环及减轻组织损伤早期营养支持早期营养支持n禁食是传统的禁食是传统的APAP治疗理念治疗理念让胰腺休息让胰腺休息n早期营养支持是对传统的挑战早期营养支持是对传统的挑战维护黏膜维护黏膜屏障功能，防止肠菌移位屏障功能，防止肠菌移位 n从肠外营养（从肠外营养（PNPN）到）到肠内营养（肠内营养（ENEN）肠外营养肠外营养与与肠内营养的比较肠内营养的比较经消化道管饲较全面经消化道管饲较全面的营养素的营养素 促进肠粘膜上皮细胞促进肠粘膜上皮细胞的增生
16、、修复和维护的增生、修复和维护肠粘肠屏障功能肠粘肠屏障功能 胃肠道并发症较多胃肠道并发症较多n营养不全面营养不全面 n不经过肝脏代谢不经过肝脏代谢 n静脉导管并发症静脉导管并发症n屏障功能发生障碍屏障功能发生障碍n与胃肠功能无关与胃肠功能无关 营养支持的推荐意见营养支持的推荐意见n轻至中度胰腺炎患者不常规使用肠内轻至中度胰腺炎患者不常规使用肠内与肠外营养支持与肠外营养支持肠内营养肠内营养n在发病的第在发病的第3737天，在排除了消化道出血、肠梗阻、天，在排除了消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等基础疾病后，根据患者的实际情心肺功能不全等基础疾病后，根据患者的实际情况来制定营养需要量和个体化的实施
17、方案。况来制定营养需要量和个体化的实施方案。n实施途径经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及实施途径经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管手术空肠造瘘置入导管n实施宜从小剂量开始，循序渐进实施宜从小剂量开始，循序渐进n胃肠道不良反应，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐、胃肠道不良反应，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐、肠痉挛及便秘等，一般不必停用肠痉挛及便秘等，一般不必停用器官功能衰竭早期的预防器官功能衰竭早期的预防n早期最重要的是静脉补液和吸氧早期最重要的是静脉补液和吸氧n应根据心功能、生命体征、尿量和中心静脉压应根据心功能、生命体征、尿量和中心静脉压和红细胞压积调整输液速度和补液量。和红细胞压积
18、调整输液速度和补液量。n肺功能检测吸氧使血氧饱和度保持在肺功能检测吸氧使血氧饱和度保持在95%95%nDICDIC和胰性脑病监测和胰性脑病监测SIRS的治疗的治疗连续性血液净化（连续性血液净化（CBP）宜早期进行）宜早期进行心率心率90次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，没有严重电解分，没有严重电解质紊乱或酸碱失衡，表示机体处于内稳定状态，质紊乱或酸碱失衡，表示机体处于内稳定状态，可停止可停止CBP治疗治疗由于缺乏前瞻性研究资料，目前尚无足够循证医由于缺乏前瞻性研究资料，目前尚无足够循证医学证据作出临床建议学证据作出临床建议抗炎症介质治疗抗抗炎症介质治疗抗TNF抗体，抗体，PAF拮抗剂，拮抗剂
19、，IL1拮抗剂拮抗剂ARDS的诊断的诊断n临床上出现呼吸急促或烦躁不安临床上出现呼吸急促或烦躁不安nPaO260mmHg，氧合指数，氧合指数200mmHg n胸片肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大胸片肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状阴影等肺间质或肺泡性病变片状阴影等肺间质或肺泡性病变n排除了慢性肺疾病和左心衰竭排除了慢性肺疾病和左心衰竭ARDS的处理的处理n补液应适当，根据尿量、血压、动脉血补液应适当，根据尿量、血压、动脉血pH等等进行调节，总液量进行调节，总液量2000ml/d，早期限制补充，早期限制补充胶体（低蛋白血症除外）胶体（低蛋白血症除外）n面罩给氧不能维持时，应给予机械通气面罩给
20、氧不能维持时，应给予机械通气呼吸模式为呼吸模式为SIMV+PEEP或或PSV+PEEPn改善微循环被证明有效改善微循环被证明有效胰性脑病胰性脑病n营养支持不充分尤其是维生素补充不充分，可营养支持不充分尤其是维生素补充不充分，可引起胰性脑病引起胰性脑病n病理主要是脑神经脱髓鞘改变病理主要是脑神经脱髓鞘改变n临床症状隐匿，发病初期和晚期均可见，预后临床症状隐匿，发病初期和晚期均可见，预后较差较差n治疗治疗SAP病程较长者，应注意补充病程较长者，应注意补充VitB1，以改，以改善脑细胞代谢善脑细胞代谢镇痛药用量，同时严重并发症的发生率显著下降。白细胞计数12，000/mm3方法：80例SAP用生长抑
21、素和标准治疗双盲对照观察。抑制Oddis括约肌运动，解除Oddis括约肌痉挛症、全身炎症反应综合征(mild acute pancreatitis,MAP)补液应适当，根据尿量、血压、动脉血pH等全身炎症反应综合征（SIRS）对疑似病例，需满足以下3个条件中的2项胰酶抑制剂甲磺酸加贝酯SAP该不该用生长抑素？Gastro-Surgical Club.效果不佳根据CT引导穿刺组织培养结果选择抗生素胰酶抑制剂乌司他丁从肠外营养（PN）到肠内营养（EN）至少持续35天,一般不超过14天全身炎症反应综合征（SIRS）APACHE II评分 8，强力抑制胰、胆及胃肠道消化酶的分泌如果继发感染，死亡率则与
22、全身和局部的炎症有关由于缺乏前瞻性研究资料，目前尚无足够循证医学证据作出临床建议Balthazar CT分级在D级以上急性胰腺炎(AP)的临床诊断重症急性胰腺炎(SAP)定义菌株以肠源性条件致病菌为主:PaO260mmHg，氧合指数200mmHg出现胰腺局部出现并发症之一者急性胰腺炎(AP)临床分型抑制Oddis括约肌运动，解除Oddis括约肌痉挛胰酶抑制剂甲磺酸加贝酯器官衰竭、内科治疗还是手术？生长抑素及其类似物的应用早期最重要的是静脉补液和吸氧临床症状隐匿，发病初期和晚期均可见，预后较差先考虑经空肠置管行要素型肠内营养（intraabdominal hypertension，IAH）早期肠道营养支持（取决于胃肠动力）(abdominal compartment syndrome，ACS)应用生长抑素及其类似物的一些思考？胰酶抑制剂甲磺酸加贝酯方法：80例SAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。具备AP的临床表现和下列之一者PaO260mmHg，氧合指数20mmHg
