1、12第一部分 概述3分类456手术指征：凹陷大于1cm或出现相关的神经功能障碍78910111213141516171819202122232425近代颅脑损伤死亡率趋势图 对手术方式及治疗观念无统一认知CT扫描的引入基础研究及临床试验无突破性进展262728293031交通事故发生率上升、人口老龄化32333435对于重型弥散颅脑创伤的患者来说：开颅去骨瓣减压术相比对照组 -格拉斯哥评分更低、预后更差！36对脑保护和降低脑水肿有明显的作用。亚低温最佳时机：伤后越早越好，伤后12h内。亚低温最佳温度：3235（肛温），意见比较一致。亚低温治疗时程：尚有争议。国外有人提倡所有患者一律采用2448
2、h短时程，也有人提倡714d长时程，而江基尧等主张根据颅脑损伤患者颅内压和脑损伤的程度而采用不同的亚低温治疗时程（214d）。37重型（GCS68分）和特重型（GCS35分）颅脑损伤患者、广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压；原发性和继发性脑干损伤；重型和特重型颅脑患者出现常规处理无效的中枢性高热；各种原因所致的心跳骤停、一氧化碳中毒所致的急性脑出血、缺血性脑损伤患者。38主要指全身降温和局部降温法。（3235）降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等；减轻钙离子内流，阻断钙离子对神经元的毒性作用；减少脑细胞结构蛋白破坏，促
3、进脑细胞结构和功能修复；减轻弥漫性轴索损伤 39具有严重的并发症，严格掌握适应症。Ishikawa 在2000年1月中断有关严重脑外伤亚低温治疗的多中心前瞻性研究，并且认为如果常规治疗能够将颅内压控制在3.33 kPa，就不应该用亚低温治疗严重脑外伤（NEMJ 2001）。40在Hennepin County Medical Center进行的评估高压氧治疗严重脑外伤的随机前瞻性临床研究证实，高压氧治疗可以大大严重脑外伤患者的。J Neurosurg,1992 Rockswold等J Neurosurg,2001 的研究进一步表明，高压氧治疗可以，脑脊液水平，可以恢复脑血流与脑代谢之间的正常关
4、系，相对脑充血或。治疗的时间应该是脑外伤后有条件时应，短时间高压氧治疗效果较好。41有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性，并协助早期判断颅内有无继发性出血；利于为决策其他综合治疗提供客观依据；可作为判断病情预后的重要指标之一；植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压；是脑灌注压监测的基础4243大剂量糖皮质激素能有效减轻创伤后血脑屏障的破坏，近而减轻脑水肿的程度；能抑制神经创伤后细胞膜的脂质过氧化反应；稳定脑细胞膜离子通道，维持膜对Na+、Ca2+的主动转运，重建细胞内外Na+、Ca2+的正常分布；清除自由基；抑制IL-I、TNF-等促炎细胞因子的表达，减轻创伤后的炎症反应，从而发挥脑保护作用
5、；抑制脑脊液分泌；利尿作用，使尿中的Na+、K+、Cl-排出增多等。44糖皮质激素能否减轻创伤所引起的脑水肿。实验资料表明：糖皮质激素减轻血管源性水肿的效果并不理想，而创伤性脑水肿为血管源性多见；临床研究表明，大剂量糖皮质激素没有降低ICP的作用。早期应用大剂量是否有效？周良辅总结了19651988年的文献报道，得出结论：糖皮质激素不论小剂量或大剂量，在伤后早期或晚期给药，均无治疗重度颅脑损伤的作用。糖皮质激素具有不良反应，尤其是长期应用更明显：胃肠道出血；糖和氮代谢障碍；高血糖；免疫系统抑制，感染；皮肤伤口延迟愈合，全身感染。因此，对于重型颅脑损伤，特别是长期大量应用时，不良反应更易发生。4
6、5颅内高压是严重脑损伤的主要并发症，许多文献报道在常规其他治疗无效时，巴比妥能降低ICP。临床上1015的重型颅脑损伤最终发展成对药物与外科治疗均无效的顽固性（难治性）颅内高压，其病死率为70100。低血压等并发症危险限制了其在临床上的大量使用。46正常情况下,人体内的内源性阿片类物质对于调节神经、精神、内分泌、循环等全身生理活动有重要作用。但在应激状态下，体内释放过多的阿片类物质会产生一系列病理生理变化。纳洛酮作为阿片受体的非特异性拮抗剂，1960年由Feshman首先合成。1971年开始应用于阿片类药物及其他麻醉镇痛药中毒的抢救。目前认为纳洛酮有助于改善脑组织的氧运送，保护神经元细胞膜Na
7、+、K+、ATP+酶的活性，从而减轻内源性阿片类物质异常升高所导致的继发性脑病理损害。47急性中型、重型颅脑损伤；重型颅脑损伤长期昏迷；创伤性休克；严重创伤呼吸功能不全；其他原因引起的昏迷：如麻醉药品、毒品、乙醇等。48国内大宗（18家大型医院、530例患者）随机双盲前瞻性临床对照研究证明了盐酸纳洛酮在治疗急性中型、重型颅脑损伤患者的治疗效果。研究结果表明：纳洛酮能显著降低患者病死率，提高患者GOS评分、语言功能评分和生活质量状况评分，而且未发生明显不良反应。因此得出结论：伤后早期应用大剂量盐酸纳洛酮能明显降低急性颅脑损伤患者病死率，促进脑神经功能恢复，改善患者远期生活质量，并且具有相当可靠的
8、安全性。49n多中心前瞻性实验表明钙拮抗剂(尼莫地平)、谷氨酸受体拮抗剂(Selfotel,Cerestat,CP101-606,D-CPP-ene,Dexanabinol)、自由基清除剂(Tirilazad,PEG-SOD)、缓激肽拮抗剂(Bradycor)和线粒体功能保护剂(SNX-111)治疗急性颅脑创伤病人无效。505152创伤可触发谷氨酸和天冬氨酸等EAAs失控性的过量释放Rothman 和Olney 在一些研究中发现了谷氨酸潜在的神经毒性作用后首先提出了“”的假想(AnnNeurol,1986)。此后许多作者通过研究发现 包括外伤在内的各种损伤因素可导致谷氨酸等兴奋性神经递质的过度
9、释放“这些EAAs的大量集聚导致 大量内流继而激发一系列复杂的细胞损伤过程最终引起细胞死亡(Neurosurgery 2000)。53大量的实验证据表明TBI后早期即已出现的大量形成和细胞膜的脂质过氧化；产生自由基的机制包括源于细胞膜的花生四烯酸级联反应的激活以及细胞内Ca2+浓度的升高；TBI后这些物质的释放通常都伴有多种类型的细胞损伤。54活性氧中间体(reactiveoxygen species!ROS):包括超氧化物、羟基、一氧化氮、过氧化氢等自由基以及非自由基类氧代谢产物如过氧化氢、脂质氢过氧化物、单线态氧以及次氯酸等。在脑组织中绝大部分的氧分子被用来以ATP 的形式产生能量,只有很
10、小一部分(约5%)最终会成为ROS。当机体保护性的抗氧化机制健全的时候可通过将ROS 转化为毒性较小的中间体来防止氧化损伤。TBI后有许多因素能使ROS 形成增加。55IL-1，IL-6，IL-10，TNF-，IGF-1，TGF 等脑水肿、BBB降解、氧自由基释放同一炎症因子在损伤后早期与晚期可起不同作用56Rink等于1995年发现，外伤性颅脑损伤后伤侧皮质、海马及齿状回等区域出现神经细胞凋亡。在人脑外伤性损伤后亦观察到神经细胞凋亡。细胞凋亡是外伤性颅脑损伤后继发性神经损伤的重要机制。，而胶质细胞则更多的起了神经保护的作用。因此，在治疗方面，研究胶质细胞的保护作用，如何减少细胞凋亡也许是一种
11、新的治疗方向。57S100B 蛋白由Moore 于1965 年在牛脑中发现，它是一种分子量为21kD 的酸性钙结合蛋白。作为一种脑特异性蛋白，在脑外伤后的病理生理变化中发挥着双重作用。l一方面，高浓度(毫克分子浓度)S100B蛋白能通过一氧化氮依赖途径诱导神经元细胞死亡，在脑损伤后的级联炎症反应中起着重要的作用。l另一方面，58这种双重作用依赖于脑损伤后的浓度和恢复正常的时间。颅脑损伤早期(6h)血S100B蛋白明显升高,伤后6h 约36%升高者降至正常，9h可达50%，绝大部分患者于12h 内降至正常，S100B 蛋白水平早期的升高表明初期的原发性脑损害；随病情的发展可能出现继发性升高或39
12、 天的持续高值。一般来说，S100B蛋白血清水平越高，脑损害越严重，预后越差。S100B 蛋白是最能反应脑损伤程度和预后的特异性蛋白。59基质金属蛋白酶（MMPs）正常脑组织中MMPs表达水平极低。在颅脑损伤中起双刃剑的作用。颅脑损伤后，神经元、胶质细胞及中性粒细胞等可以大量表过MMPs，其可降解型胶原、层粘连蛋白等基质成分以及紧密连接蛋白ZO-1和髓鞘碱性蛋白。从而使血脑屏障结构破坏，通透性增加，导致血管源性；细胞-基质间相互作用破坏，诱导，以及，白质损伤。同时MMPs通过重塑细胞外基质促进新生血管形成，水解胶质疤痕，有益于颅脑损伤后神经功能的恢复。研究方向：如何调控MMPs的表达，抑制其损
13、害作用，发挥其有益作用。60颅脑损伤后内源性修复机制激活，在海马和室管膜下区有大量神经干细胞或前体细胞增殖大量的动物试验表明多种来源的干细胞（胚胎干细胞、神经干细胞、间充质干细胞）可以促进神经功能恢复国内朱剑红等利用自体神经前体细胞移植取得一定疗效（NEMJ）目前世界上很多干细胞研究中心都在致力于干细胞治疗神经系统损伤的研究，尽管确切的治疗机理还不明确，已经有很多临床I、II期试验在进行中61中枢神经系统损伤的基因治疗，是一种新的研究方向目前可以采用的载体有病毒（腺相关病毒、腺病毒等）、免疫脂质体等因为脑损伤病理机制复杂，分子生物学机制不清楚，目的基因选择困难，限制了颅脑创伤基因治疗研究的深入6263
