1、循证医学循证医学家 庭 医 生 的 尚 方 宝 剑 海珠区沙园街社区卫生服务中心海珠区沙园街社区卫生服务中心 高尿酸血症和痛风治疗高尿酸血症和痛风治疗病病 例例患者男性，62岁。主诉：反复右足疼痛3年，加重半年，再发2天。病史：患者体检发现尿酸升高5年，血尿酸620umol/L，未治疗。患者3年前开始出现右足第一跖趾关节肿痛，约1年发作一次，疼痛能忍受，局部皮温升高，有压痛，自服止痛药“布洛芬”疼痛可缓解，未就医，自行控制饮食。近半年来患者每个月均有右足第一跖趾关节肿痛，疼痛较前加重，行走时疼痛难忍，多次到我中心门诊就医，3个月前复查血尿酸562umol/L，给予静滴“地塞米松”12天，疼痛可
2、缓解，不规律口服“碳酸氢钠片、别嘌醇”。既往史：有高血压病史12年，血压最高176/80mmHg，近期血压控制在132/74mmHg左右。服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片（150mg/12.5mg）每日1片，苯磺酸左旋氨氯地平片（5mg）每日1片，平素嗜酒，每日白酒或红酒约200ml。体查：血压：130/72mmHg，心率：83次/分，意识清，心肺腹体查未见异常，右足第一跖趾关节红肿，皮肤无破损，局部皮温升高，有压痛，未扪及肿块，关节活动度可，双下肢足背动脉搏动良好。讨论：1、该患者目前诊断是什么？2、是否需要进一步检查明确诊断？3、请制定一个诊疗计划？4、患者经过治疗缓解后，该如何进行下一步的管理？痛
3、风石痛风石 共识要点 目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。HUA是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。生活方式指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制SUA在360 mol/L以下，最好到300 mol/L，并长期维持。对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。20世纪80年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症（hyperuricemia,HUA）的患病率
4、呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5%23.5%，接近西方发达国家的水平。HUA与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。共识要点一、HUA的流行病学 HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，且有一定的地区差异。更重要的是，HUA的患病人群呈现越来越年轻化的趋势。2004年广州HUA患病率高达21.8%；2009年山东HUA患病率为16.7%，比同地区2004年明显增加，而且随着年龄增长而增高。2010年江苏农村HUA患病率达12.2%。同期黑龙江、内蒙古HUA患病率达13.7%，
5、且男性高达21%。2006 年宁波男、女性HUA患病年龄分别为43.612.9岁和55.7 12.4岁，比1998年的上海调查结果中男、女性患病年龄分别提前15岁和10岁。HUA的危害 HUA与代谢综合征（me t a b o l i c syndrome,MS）、2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。HUA的危害 当SUA分别为600 mol/L时，MS的发生率分别为18.9%，36%，40.8%，59.7%，62%和70.7%，呈显著正相关。SUA水平与胰岛素抵抗显著相关，与
6、体质量指数（BMI）和腰围、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）呈负相关。HUA的危害 HUA是T2DM发生发展的独立危险因素，T2DM发病风险随着SUA水平的升高而增加。普通人群中SUA水平每增加60 mol/L，新发糖尿病的风险增加17%。SUA是高血压发病的独立危险因素，尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使用利尿剂者。SUA水平每增加60 mol/L，高血压发病相对危险增加13%。HUA的危害 SUA可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素。Meta分析结果显示，在校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆固醇
7、血症因素后，HUA患者的冠心病（CHD）总体发生风险为1.09，HUA患者CHD死亡的风险为1.16。SUA每增加60 mol/L，与正常SUA 相比，CHD死亡的风险增加12%。HUA更是心力衰竭、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。降低SUA可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能，减少高血压肾病患者心血管及全因死亡的风险。HUA的危害 SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。大量研究证实，随着SUA的增高，慢性肾病（CKD）、糖尿病肾病的患病率显著增加，而生存率显著下降，而且，SUA也是急慢性肾功能衰竭
8、发生及预后差的强有力的预测因素。而肾功能不全，eGFR360 mol/L与痛风发作的显著相关性。将SUA控制在300 mol/L以下更有利于痛风石的溶解。二、HUA的诊断标准 HUA的定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹 血尿酸水平 男性和绝经后女性420 mol/L，绝经前女性350 mol/L分型诊断 HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48 mgkg-1h-1，尿酸清除率0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2 ml/min（三）混合型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1，尿酸清
9、除率10%为尿酸生成过多型，5%为尿酸排泄不良型，5%10%为混合型。临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。三、HUA的筛查和预防 HUA的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测SUA，及早发现HUA。各种危险因素（一）饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。（二）疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA。（三）避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：建议经过权衡利弊
10、后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林（325mg/d）尽管升高SUA，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。四、HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点 控制目标：SUA360 mol/L（对于有痛风发作的患者，SUA420 mol/L（男性），360 mol/L（女性）。对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH（最好是晨尿）。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。（二
11、）积极治疗与（二）积极治疗与SUASUA升高相关的代谢性及心血升高相关的代谢性及心血管危险因素管危险因素 积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。2013中国痛风专家共识中国痛风专家共识（三）降低血尿酸的药物（三）降低血尿酸的药物增加尿酸排泄的药物：增加尿酸排泄的药物：抑制肾脏对尿酸的主动再吸收，苯溴马隆用法：成人起始剂量50 mg/次，1次/天，13周后根据血尿酸水平调整剂量至50 mg/d或100 mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr6
12、0 ml/min）推荐剂量为50 mg/次，1次/天。可用于Ccr20 ml/min的肾功能不全患者。（三）（三）降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物增加尿酸排泄的药物：增加尿酸排泄的药物：苯溴马隆注意事项：（1）应用时须碱化尿液，同时保证每日饮水量1500 ml以上。（2）注意监测肝肾功能。（3）该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。丙磺舒 用法及用量：成人一次0.25 g，每日2次，一周后可增至一次0.5 g，每日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保
13、泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每日2500 ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。禁忌证：对本品及磺胺类药过敏者。肝肾功能不全者。伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者，均不宜使用本品，因可引起急性肾病。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。（三）（三）降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物抑制尿酸合成药物：抑制尿
14、酸合成药物：别嘌呤醇别嘌呤醇 成人初始剂量1次50 mg，1日12次，每周可递增50100 mg，至1日200300 mg，分23次服，1日最大量不得大于600 mg。每2周测血尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量。如仍高可再递增剂量，至血尿酸恢复到357 mol/L（6 mg/dl）以下，后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。（三）（三）降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物抑制尿酸合成药物：别嘌呤醇抑制尿酸合成药物：别嘌呤醇注意事项：常见的不良反应为过敏，轻度过敏者（如皮疹）可以采用脱敏治疗，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行
15、性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。（三）（三）降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物抑制尿酸合成药物：别嘌呤醇抑制尿酸合成药物：别嘌呤醇注意事项：密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。肾功能下降时，如Ccr60 ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50100 mg/d，Ccr15 ml/min 禁用。轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型 重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型别嘌呤醇引起的皮疹 降尿酸药应持续使用 研究证实，持续降尿酸
16、治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，共识建议在SUA达标后应持续使用，定期监测。（四）痛风的治疗路径（四）痛风的治疗路径（四）痛风的治疗路径（四）痛风的治疗路径秋水仙碱：秋水仙碱：急性痛风性关节炎口服首剂1mg，以后每1小时0.5mg，或每2小时1mg，直至症状缓解或出现不良反应。用于治疗发作时24小时内不可超过6mg。并在症状缓解后每日0.5-1.5mg分次服用数日。预防痛风急性发作：每日或隔日0.51mg。（四）痛风的治疗路径（四）痛风的治疗路径非甾体抗炎药糖皮质激素（五）糖皮质激素的合理使用（五）糖皮质激素的合理使用（五）糖皮质激素的合理使用（五）糖皮质激素的合理使用（五）（五）糖皮质
17、激素的合理使用糖皮质激素的合理使用（五）糖皮质激素的合理使用（五）糖皮质激素的合理使用（五）糖皮质激素的合理使用（五）糖皮质激素的合理使用（五）糖皮质激素的合理使用（五）糖皮质激素的合理使用（五）糖皮质激素的合理使用（五）糖皮质激素的合理使用广州市海珠区沙园社区卫生服务中心感谢您的聆听！PPT 制作技巧制作技巧开始之前开始之前何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Microsoft Office旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。用途：创建和放映演示文稿。何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画 一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通
18、过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点12如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step 1Step 2视图-母版-幻灯片模版Step 3选择适当图片作为背景Step 4设置字体格式保存成为母版分隔线 标志 单位制作幻灯片母版实例 日期幻灯片设计二、幻灯片中的文字文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大案例：小小标签，一波三折客户投诉：客户投诉：11071648单出错单出错案例流程图：小刘小张小刘小张查核投诉查核投诉确认发货确认发货出错出错联系北京联系北京外场外场紧急处理紧急处理联系北京联系北京办事处办事处找到发错找到发错货物货物联系发货联系发货客户客户外场发运外场发运再次出错再次出错
19、紧急联系北京顺紧急联系北京顺义事业部，务必义事业部，务必赶上中班发货赶上中班发货客户提货，要客户提货，要求赔偿损失求赔偿损失赔偿损失，总赔偿损失，总结经验教训结经验教训案例1：提炼关键词 我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品 更具收益率以及投资价值。如果你投资我们的产品，可保障更具收益率以及投资价值。如果你投资我们的产品，可保障 高达高达20%20%的年利润，这是同行业最高水平。如果未能获利，的年利润，这是同行业最高水平。如果未能获利，我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全 而且只
20、要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、而且只要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理 上的投入，又可以保障销售额上的投入，又可以保障销售额 因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资 价值价值新产品发布会新产品发布会案例2：提炼关键词 国内最佳投资对象国内最佳投资对象 -首先，如果投资本产品，可保障高达首先，如果投资本产品，可保障高达20%20%的年利润的年利润 这是同行业最高的收益率这是同行业最高的收益率 -其次，如果
21、未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因其次，如果未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因 此比其它产品更加安全此比其它产品更加安全 -第三，我司将负责所有的促销、销售合同、收取分期付款等第三，我司将负责所有的促销、销售合同、收取分期付款等 业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力 从上述三点可以看得出，我们具备优于国内其它公司的从上述三点可以看得出，我们具备优于国内其它公司的 最佳投资价值最佳投资价值新产品发布会新产品发布会案例3：提炼关键词 为什么说是国内最佳的投资对象？为什么说是国内最佳的投资对象？1 1、最佳的收益、最佳的收益 -年利
22、润年利润20%20%，同行业最高水平，同行业最高水平 2 2、安全的投资、安全的投资 -如果未能获利，退还所有投资额如果未能获利，退还所有投资额 3 3、便捷的管理、便捷的管理 -促销、销售合同、以及收取分期付促销、销售合同、以及收取分期付 款等业务的管理款等业务的管理新产品发布会新产品发布会1、文本格式 PPT文本演示文本文本演示文本 内容：内容：14-20P 题目和强调：题目和强调：24-36P字体大小字体大小2、估算幻灯片的容量3、估算幻灯片的容量估算容量估算容量谋篇布局谋篇布局4、颜色的象征意义5、24色色相环 弱对比效果弱对比效果中对比效果中对比效果中强对比效果中强对比效果最强对比效
23、果最强对比效果赖祖亮小木虫三、幻灯片中的素材活用模版大大提高制作效率叠放次序虚拟图层叠放次序的明显差异组合效果简单到神奇组合图形单一图形可用此方法得到更复杂的渐变色效果你也可以选择预设的渐变色渐变填充基础示范绘制自选图形“圆角矩形”在文本框中输入“示范”两字设置填充色参见右图设置文字格式黑体，阴影双击圆角矩形弹出此对话框选择双色模式和所需要的颜色选择填充样式后确定线条选择无颜色阴影样式选17号组合圆角矩形和文字得到最后效果简易立体按钮制作攻略四、幻灯片中的动画动画时间轴的概念动画吸引眼球的关键一颗心一支笔一只钟动画解析胶片式放映图片框总结：锦上添花如何将它们融合？自己平时多练习多参考高手的PPT说给他听；说给他听；做给他看；做给他看；让他做做看让他做做看；做得好，夸奖他；做得好，夸奖他；做不好，再改善；做不好，再改善；反复做，成习惯。反复做，成习惯。实践 反复做，成习惯PPT常见问题解决方案1PPT常见问题解决方案2PPT常见问题解决方案3PPT常见问题解决方案4PPT常见问题解决方案5
