1、Yongjun Wang.他汀防治卒中他汀防治卒中 -从循证到实践从循证到实践第一部分第一部分 动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因1动脉粥样硬化血栓形成*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)1.The World Health Report 2002.Geneva:WHO;2002.缺血性卒中是缺血性卒中是ATAT的主要临床表现之一的主要临床表现之一1 11.Adapted fro
2、m:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA)心绞痛:稳定型 不稳定型缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病:间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化TIATIA脑梗死脑梗死血流动力学性血流动力学性栓栓 塞塞 性性血流动力学性血流动力学性 栓栓 塞塞 性性 混混 合合 性性 混混 合合 性性缺血性脑血管病的发病机制缺血性脑血管病的发病机制小血管病变（小血管病变（HPHP）：）：腔隙性梗死腔隙性梗死心心源源性性脑脑栓栓塞塞AFAF，人工瓣膜人工瓣膜AMIAMI合并左心合并左心血
3、栓血栓心内膜炎心内膜炎卵圆孔未闭卵圆孔未闭其他其他*部分与部分与ASAS相关相关00.51.01.52.02.53.0160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)280(7.2)血清胆固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后Iso H,et al.N Engl J Med.1989;320:904-910.胆固醇水平与缺血性卒中相关胆固醇水平与缺血性卒中相关1.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.2-10 -15 -20 -25 -30 -3
4、5 -40 -45 -50 -55LDL-C降低百分比(%)Amarenco P et al.Stroke.2004;35:2902-2909.Odds ratios,nonlog-scale脑卒中风险与脑卒中风险与LDL-C降低幅度的关系降低幅度的关系LDL-C每降低每降低10，脑卒中危险降低，脑卒中危险降低15.6%Small TrialsGREACECARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSMIRACL非他汀试验非他汀试验他汀试验他汀试验50250-25-5050250-25-5
5、0卒中变化（)10203010203040胆固醇变化胆固醇变化降低胆固醇不一定减少卒中的发生降低胆固醇不一定减少卒中的发生HELSINKILRCOSLOPOSCHUPJOHNCDP2WHOy=4.5+0.12x R2=0.0005y=-15-0.69x R2=0.20LIPIDWOSCOPS4SCAREMIRACLNapole PD et al.European Heart Journal.2002;23:1908-1921*可信限未报告95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.Hebert PR et al.JAMA.1997;278:313-21.
6、他汀降低他汀降低LDL-CLDL-C对卒中和总死亡率的影响对卒中和总死亡率的影响-30-33-29-28-22-40-30-20-100LDL-C脑卒中脑卒中总死亡率总死亡率%*非致死性/致死性冠心病心血管疾病死亡率第二部分第二部分 低灌注性低灌注性脑卒中脑卒中不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄动脉粥样硬化斑块的进展过程动脉粥样硬化斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定不稳定心绞痛、心绞痛、MI动脉源性动脉源性脑卒中脑卒中猝死猝死稳定性稳定性(劳力性劳力性)心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化的临床分期颈动脉
7、粥样硬化的临床分期ASAP：阿托伐他汀与辛伐他汀对动脉粥样硬阿托伐他汀与辛伐他汀对动脉粥样硬化进程影响的研究化进程影响的研究研究设计：随机、双盲、平行组研究研究设计：随机、双盲、平行组研究与辛伐他汀的与辛伐他汀的“头对头头对头”研究研究随访随访2年年0周：阿托伐他汀周：阿托伐他汀40mg/日日4周：阿托伐他汀周：阿托伐他汀80mg/日日0周：辛伐他汀周：辛伐他汀20mg/日日4周：辛伐他汀周：辛伐他汀40mg/日日l杂合子型高胆固醇血症患者杂合子型高胆固醇血症患者l颈动脉内膜中膜厚度平均值至颈动脉内膜中膜厚度平均值至少达到少达到0.7mm或球部达或球部达0.9mm325名名患者患者Smilde
8、 TJ,et al.Lancet.2001;357:577-581.主要终点：主要终点：2年后内膜中膜厚度年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值的平均变化值ASAP：阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日强化降脂逆转颈动脉斑块日强化降脂逆转颈动脉斑块-0.031-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04IMT的变化的变化(mm)阿托伐他汀辛伐他汀0.036Smilde TJ,et al.Lancet.2001;357:577-581.与基线相比显著进展与基线相比显著进展P=0.0005与基线相比显著逆转与基线相比显著逆转P=0.0017 P=0.0001稳定稳定/逆转
9、斑块逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化LDL 改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶降低降低LDL-C获益35-80%降压 减少心梗 减少左室附壁血栓他汀他汀他汀类药物预防卒中的机制他汀类药物预防卒中的机制-100102030405060立普妥立普妥代谢产物代谢产物抑制氧化生成抑制氧化生成(%)立普妥立普妥原体原体与对照组相比与对照组相比P0.01辛伐他汀辛伐他汀他汀的抗氧化作用他汀的抗氧化作用Walter MF et al.J Am Coll Cardiol.2004;43(suppl A):529A.Abstract 882-4.洛伐他汀洛伐他
10、汀普伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀000动脉粥样硬化不单单是脂质堆积的过程，同时伴有动脉血管重动脉粥样硬化不单单是脂质堆积的过程，同时伴有动脉血管重构构他汀通过多种途径使动脉压缩性重构，从而稳定逆转斑块他汀通过多种途径使动脉压缩性重构，从而稳定逆转斑块即使是微小的斑块逆转，也能大幅降低血管事件即使是微小的斑块逆转，也能大幅降低血管事件存在颈动脉粥样硬化的患者应充分使用他汀存在颈动脉粥样硬化的患者应充分使用他汀第三部分第三部分 2006年医学界的十大要事之一：年医学界的十大要事之一：首次证实他汀在卒中二级预防中的作用首次证实他汀在卒中二级预防中的作用The SPARCL Investigat
11、ors.N Engl J Med 2006;355:549-559.阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg/天天安慰剂安慰剂540个主要终点事件个主要终点事件平均随访5年入选患者入选患者 全球200多个中心 6个月内发生过卒中或TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl并190mg/dlSPARCL：研究设计：研究设计4732名患者双盲阶段主要终点致死或非致死脑卒中TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇The SPARCL Investigators.Cerebrovasc Dis.2003;16:389-395安慰剂129mg/dl阿托伐他汀73mg/dl治疗后平均LD
12、L-C水平-7%-38%14012060200百平均LDL-C(mg/dl)1008040随访期间随访期间LDL-C变化变化1月基线3月6月1年2年3年4年5年6年研究结束基线基线LDL-C：133mg/dl1%*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.主要终点：致死或非致死卒中主要终点：致死或非致死卒中1612840致死或非致死卒中(%)随机分组后时间（年）0123456安慰剂阿托伐他汀16调整后HR(95%CI)
13、*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.次要终点：卒中或次要终点：卒中或TIA23随机分组后时间（年）0123456252015105卒中或TIA(%)0*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P0.001The SPAR
14、CL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.LDL-C降至降至70mg/dl vs 100mg/dl 卒中再发风险显著降低卒中再发风险显著降低28%(P=0.0018)Stroke 2007;38:3198-3204卒中事件数卒中事件数危险比率危险比率HR(95CI)P值值2.6mmol/L(100mg/dl)3361.00NA1.8-2.6mmol/L(70-100mg/dl)1041.01(0.81-1.270.90761.8mmol/L(70mg/dl)1360.72(0.59-0.89)0.0018不同不同LDL-C水平的卒中风险比率水
15、平的卒中风险比率阿托伐他汀用于卒中阿托伐他汀用于卒中/TIAAmarenco P.Expert Opin.Pharmacother.2007;8(16):2789-97SPARCL亚组分析显示，亚组分析显示，LDL-C70mg/dl可更大幅可更大幅度降低卒中风险，度降低卒中风险，这可能这可能有助于改进指南有助于改进指南结论结论SPARCLSPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/80mg/天，显著降低近期发生过卒中天，显著降低近期发生过卒中/TIA/TIA而无冠心而无冠心病史患者的再发卒中风险。病史患者的再发卒中风险。阿托伐他汀阿托伐他汀80
16、mg/80mg/天与安慰剂相比，出血性卒中发天与安慰剂相比，出血性卒中发生率略有升高，但总体是获益的。生率略有升高，但总体是获益的。The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559The SPARCL Investigators.N Engl J Med 2006;355:549-559.第四部分第四部分2007荟萃分析：荟萃分析：他汀未显著增加出血性卒中风险他汀未显著增加出血性卒中风险Ann Pharmacother 2007;41:1937-454D(2005)4S(1994)CARDS(2004)CARE(1996)HPS(20
17、02)LIPID(1998)MEGA(2006)MIRACL(2001)SPARCL(2006)所有所有0.64(0.22-1.85)0.20(0.00-1.92)2.95(0.26-无限无限)0.33(0.08-1.44)0.96(0.66-1.41)2.00(0.83-4.80)1.17(0.58-2.36)0.14(0.00-1.29)1.67(1.09-2.55)1.11(0.77-1.60)RR(95%CI)0.010.10.20.5125他汀治疗显著降低所有心血管事件和卒中风险，他汀治疗显著降低所有心血管事件和卒中风险，未显著增加出血性卒中风险未显著增加出血性卒中风险SPARCL出
18、血亚组分析：出血亚组分析：LDL-C水平并不与出血相关水平并不与出血相关On-Treatment Analysis结果LDL-C水平无变化水平无变化LDL-C下降下降50%LDL-C至少一次测量至少一次测量50%32.7%39.4%27.9%88%统计4731例患者的55,046个LDL-C测量值，并将基线LDL-C值与之后的测量值对比的结果出血事件没有增加出血事件没有增加卒中31%主要CHD事件37%需血管再通事件47%所有CV事件34%Stroke 2007;38:3198-3204单变量分析：基线特征与脑出血风险单变量分析：基线特征与脑出血风险出血性卒中风险出血性卒中风险OR(95%CI
19、)OR(95%CI)P P与治疗组作用与治疗组作用(P)(P)出血性卒中作为入选事件出血性卒中作为入选事件6.17(3.09,12.29)6.17(3.09,12.29)0.0010.0010.240.24男性男性1.60(1.10,2.53)1.60(1.10,2.53)0.040.040.310.31高血压史高血压史1.56(0.98,2.48)1.56(0.98,2.48)0.060.060.470.47年龄（年龄（1010年递增）年递增）1.40(1.15,1.72)1.40(1.15,1.72)0.0010.0010.680.68无显著性无显著性距离入选事件的时间（30天递增）基线总
20、胆固醇（TC）或LDL-C（10mg/dL递增）糖尿病吸烟血压抗血栓治疗1.9%有出血性卒中作为入选事件Goldstein LB,et al.Neurology in press多因素分析：基线特征多因素分析：基线特征&随血压变化与出血风险随血压变化与出血风险Goldstein LB,et al.Neurology in press2007 ISC结论：结论：n他汀治疗会增加部分人群脑出血性风险他汀治疗会增加部分人群脑出血性风险n脑出血高风险人群：脑出血高风险人群：既往有脑出血病史既往有脑出血病史 男性，随年龄增长而增加男性，随年龄增长而增加 高血压（大于高血压（大于169/100mmHg16
21、9/100mmHg）n不必过分担心：不必过分担心：基线基线LDL-CLDL-C，LDLLDL下降的幅度下降的幅度 合并用药合并用药 病程病程/吸烟吸烟/糖尿病糖尿病2016128事件(%)阿托伐他汀阿托伐他汀N23654阿托伐他汀阿托伐他汀N2365安慰剂安慰剂N2366安慰剂安慰剂N2366卒中卒中卒中和主要冠卒中和主要冠脉事件脉事件11.2%13.1%14.1%17.2%P=0.03P=0.002主要冠脉事件主要冠脉事件缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中无法归类的卒中无法归类的卒中获益获益 风险风险出血卒中出血卒中:2.3%(55)vs1.4%(33),出血性卒中导致死亡数量无差异出
22、血性卒中导致死亡数量无差异2004最新荟萃分析：最新荟萃分析：各种抗血小板治疗的出血风险各种抗血小板治疗的出血风险ASA325mg双嘧达莫双嘧达莫PlavixIV GPIIb/IIIa口服口服GPIIb/IIIa 数据源于数据源于1988-2002年发表的有详细出血并发症记载的共年发表的有详细出血并发症记载的共51项抗血小板治疗项抗血小板治疗研究，入选人数研究，入选人数338,191例例 即使出血风险最小的阿司匹林，在常用剂量下，出血风险也达到即使出血风险最小的阿司匹林，在常用剂量下，出血风险也达到3.6-9.9%出血风险百分比出血风险百分比*（%）*出血包括严重出血、轻微出血、出血性卒中、胃
23、肠出血Victor L.Serebruany,Am.J.Hematol.75:4047,2004.抗血小板治疗的出血风险并没有阻止我们使用阿抗血小板治疗的出血风险并没有阻止我们使用阿司匹林司匹林 百年经验百年经验 他汀在卒中二级预防中获益他汀在卒中二级预防中获益 风险，也不应该阻风险，也不应该阻碍我们使用他汀碍我们使用他汀 在实践中积累经验在实践中积累经验 理性分析出血的风险，减少脑出血的风险，不必理性分析出血的风险，减少脑出血的风险，不必过分担心出血的风险过分担心出血的风险科学理解他汀治疗的获益与风险科学理解他汀治疗的获益与风险第五部分第五部分 ASA缺血性卒中一级预防指南（缺血性卒中一级预
24、防指南（2006）应该对所有患者进行卒中危险因素评估应该对所有患者进行卒中危险因素评估(Class I,Level of(Class I,Level of Evidence A)Evidence A)应该考虑使用诸如应该考虑使用诸如FSPFSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(Class IIa,Level of(Class IIa,Level of Evidence B)Evidence B)Circulation.2006;113:e873-e923中国血脂异常防治指
25、南的危险分层中国血脂异常防治指南的危险分层危险等级危险等级TLCTLC开始开始(mg)(mg)药物治疗开始药物治疗开始(mg)(mg)治疗目标值治疗目标值(mg)(mg)低危低危:（1010年危险性年危险性5%240240LDL-CLDL-C 160160TCTC 280280LDL-CLDL-C 190190TC240TC240LDL-C160LDL-C 200200LDL-CLDL-C 130130TC TC 240 240LDL-C LDL-C 160 160TC200TC200LDL-C130LDL-C 160 160LDL-C LDL-C 100 100TC TC 160 160LD
26、L-C LDL-C 100 100TC160TC160LDL-C100LDL-C 160160LDL-CLDL-C 100100TC TC 160160LDL-C LDL-C 100100TC120TC120LDL-C80LDL-C80*极高危病人缺血性心血管疾病极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+(CHD)+1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征2)2)糖尿病糖尿病中华心血管病杂志中华心血管病杂志20072007年年5 5月第月第3535卷第卷第5 5期期390-419390-419ASA 缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防指南（二级预防指南（2006）伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺
27、血性卒中伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA，胆固醇升高时应该按照，胆固醇升高时应该按照ATP III 指南治指南治疗，治疗方式包括生活方式改变、饮食和药物治疗疗，治疗方式包括生活方式改变、饮食和药物治疗(Class I,Level of Evidence A)推荐使用他汀类药物推荐使用他汀类药物有有CHD和症状性动脉粥样硬化病变者，和症状性动脉粥样硬化病变者，LDL-C 100 mg/dL有多种危险因素的极高危患者有多种危险因素的极高危患者LDL-C70mg/dL对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中对于可能是动脉粥样硬化起源的缺血性卒中/TIA，预先没有使用他汀的指征（胆固
28、醇正常，不，预先没有使用他汀的指征（胆固醇正常，不伴冠心病，无动脉粥样硬化证据），也应该使用他汀治疗以减少血管事件的风险伴冠心病，无动脉粥样硬化证据），也应该使用他汀治疗以减少血管事件的风险(Class IIa,Level of Evidence B)对于对于HDL降低的缺血性卒中降低的缺血性卒中/TIA可以考虑使用烟酸或吉非罗齐治疗可以考虑使用烟酸或吉非罗齐治疗(Class IIb,Level of Evidence B)Stroke 2006;37;577-617长期，长期，甚至终生甚至终生所有脑血管病患者应所有脑血管病患者应使用他汀治疗使用他汀治疗LDL-C77mg/dl，监测监测胆固醇
29、水平不是必需胆固醇水平不是必需不推荐其它降脂药不推荐其它降脂药WHO心血管疾病预防指南心血管疾病预防指南 2007进一步明确了他汀治疗的进一步明确了他汀治疗的“早、严、长早、严、长”概念概念基于基于SPARCL研究证据研究证据2008年年AHA/ASA对卒中二级预防指南进行了更新对卒中二级预防指南进行了更新Adams RJ,et al.Stroke.2008;39.新新指南进一步强调了强化降脂概念，新指南进一步强调了强化降脂概念，扩大了卒中二级预防的强化降脂人群扩大了卒中二级预防的强化降脂人群2006卒中二级预防指南卒中二级预防指南新指南新指南卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬卒中合并冠心病或症
30、状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降化病的患者，他汀降LDL-C的目标值的目标值为为100mg/dl，对合并多种危险因素，对合并多种危险因素的极高危患者的极高危患者LDL-C 70mg/dl。基于基于SPARCL研究的证据，对于动脉研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或粥样硬化性卒中或TIA的患者，的患者，即使即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。以降低卒中和心血管事件风险。Adams RJ,et al.Stroke.2008;39.新Statins and Stroke PreventionAmarenco P,et al.Cerebro
31、vasc Dis 2004;17(suppl 1):8188“如果他汀治疗如果他汀治疗2年，将可在年，将可在1000名脑卒中患者中避名脑卒中患者中避免免20-30人脑卒中再发。而在同样的时间内，阿司匹林可人脑卒中再发。而在同样的时间内，阿司匹林可在在1000名患者中降低名患者中降低28人的复发，这将是继阿司匹林后人的复发，这将是继阿司匹林后脑卒中防治的一个显著的进步。脑卒中防治的一个显著的进步。”第六部分第六部分卒中的危险程度有多高？卒中的危险程度有多高？中危中危高危高危极高危极高危危险分层概念：危险分层概念：Framingham研究的贡献研究的贡献Framingham研究：始于研究：始于19
32、49年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究病学研究最初入选最初入选5209人，此后人数逐渐增加人，此后人数逐渐增加每每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价年对随访结果与疾病发病率关系进行评价Framingham 卒中风险评估卒中风险评估(FSP)123456789101009080706050403020100危险因素危险因素值值年年累积风险累积风险性别（性别（M/F)M/F)M M1 12.3%2.3%年龄年龄(岁）岁）64642 24.9%4.9%收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)1861863 37.6%7.6%正在降压治疗正在降压治
33、疗(Y=1 N=0)(Y=1 N=0)0 04 411.2%11.2%糖尿病糖尿病(Y=1 N=0)(Y=1 N=0)0 05 515.1%15.1%吸烟吸烟(Y=1 N=0)(Y=1 N=0)1 16 616.6%16.6%心血管疾病心血管疾病(Y=1 N=0)(Y=1 N=0)0 07 723.5%23.5%房颤房颤(Y=1 N=0)(Y=1 N=0)0 08 828.9%28.9%左室肥厚左室肥厚(Y=1 N=0)(Y=1 N=0)1 19 933.1%33.1%1010年累积风险年累积风险101036.3%36.3%累计卒中风险累计卒中风险随访时间（年）随访时间（年）个体卒中风险（个体
34、卒中风险（10年后）年后）0身高身高71.071.0体重体重190.0190.026.526.5体重指数体重指数26.526.5（超重）（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米DAgostino RB et al.Stroke.1994;25:40-43卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值危险分层危险分层临床描述临床描述启动他汀启动他汀的的LDL-C他汀治疗他汀治疗方案方案LDL-C目标值目标值极高危极高危(I)缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下任一种，属于以下任一种情况：情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化
35、易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据不考虑不考虑强化降脂强化降脂40%极高危极高危(II)缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险，伴以下任一危险因素：因素：糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 代谢综合征代谢综合征 持续吸烟持续吸烟2.1mmol/L（80mg/dl）高危高危其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）或）或LDL-C降低幅降低幅度度30-40%他汀类药物预防缺血性卒中他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志中华内科杂志.2007;46(1
36、):81-82.危险分层：高危危险分层：高危危险分层危险分层临床描述临床描述启动他汀启动他汀的的LDL-CLDL-C他汀治疗他汀治疗方案方案LDL-CLDL-C目标值目标值极高危极高危(I)(I)缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA，属于以下任一种情，属于以下任一种情况：况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据不考虑不考虑强化降脂强化降脂2.1mmol/L40%40%极高危极高危(II)(II)缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA，伴以下任一危险因，伴以下任一危险因素：素：糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 代谢综合征代谢综合征 持续吸烟持续
37、吸烟2.1mmol/L2.1mmol/L（80mg/dl80mg/dl）高危高危其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIATIA2.6mmol/L2.6mmol/L(100mg/dl)(100mg/dl)标准降标准降脂脂2.6mmol/L2.6mmol/L（100mg/dl100mg/dl）或）或LDL-CLDL-C降低幅度降低幅度30-40%30-40%他汀类药物预防缺血性卒中他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志中华内科杂志.2007;46(1):81-82.危险分层：极高危危险分层：极高危 II 危险分层危险分层临床描述临床描述启动他汀启
38、动他汀的的LDL-CLDL-C他汀治疗他汀治疗方案方案LDL-CLDL-C目标值目标值极高危极高危(I)(I)缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA，属于以下任一种情，属于以下任一种情况：况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据不考虑不考虑强化降脂强化降脂2.1mmol/L40%40%极高危极高危(II)(II)缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA，伴以下任一危，伴以下任一危险因素：险因素：糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 代谢综合征代谢综合征 持续吸烟持续吸烟2.1mmol/L2.1mmol/L（80mg/dl80mg/dl）高危高危其它缺
39、血性卒中或其它缺血性卒中或TIATIA2.6mmol/L2.6mmol/L（100mg/dl100mg/dl）标准降脂标准降脂2.6mmol/L2.6mmol/L（100mg/dl100mg/dl）或）或LDL-CLDL-C降低幅度降低幅度30-40%30-40%他汀类药物预防缺血性卒中他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志中华内科杂志.2007;46(1):81-82.2007;46(1):81-82.危险分层：极高危危险分层：极高危 I危险分层危险分层临床描述临床描述启动他汀启动他汀的的LDL-CLDL-C他汀治疗他汀治疗方案方案LDL
40、-CLDL-C目标值目标值极高危极高危(I)(I)缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA，属于以下任一，属于以下任一种情况：种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证有脑动脉粥样硬化易损斑块证据据不考虑不考虑强化降脂强化降脂2.1mmol/L40%40%极高危极高危(II)(II)缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA，伴以下任一危险因素：，伴以下任一危险因素：糖尿病糖尿病冠心病冠心病代谢综合症代谢综合症持续吸烟持续吸烟2.1mmol/L2.1mmol/L（80mg/dl80mg/dl）高危高危其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIATIA2.6mmol/L2.6mm
41、ol/L（100mg/dl100mg/dl）标准降脂标准降脂2.6mmol/L2.1mmol/L（80mg/dl）强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）LDL-CLDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-CLDL-C危险分层危险分层极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%40%中华内科杂志.2007;46(1):81-82.不同他汀，作用不尽相同不同他汀，作用不尽相同现有他汀降现有他汀降LDL-C 30-40%所需剂量所需剂量(标准剂量标准剂量)从标准剂量起，剂量每增加一倍，从标准剂量起，
42、剂量每增加一倍，LDL-C 水平降低约水平降低约6%NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39剂量剂量阿伐他汀阿伐他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀10mg10mg37%37%20mg20mg35%35%40mg40mg37%37%37%37%80mg80mg33%33%33%33%现有他汀降现有他汀降LDL-C幅度幅度40%所需剂量所需剂量(强化剂量强化剂量)Law MR.BMJ 2003:326;1-7164项临床试验中他汀类药物降脂疗效对比，治疗组24,000人，安慰剂组14,000人剂量剂量阿伐他汀阿伐他汀辛伐他汀辛
43、伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀10mg10mg20mg20mg43%43%40mg40mg49%49%80mg80mg55%55%42%42%45%45%首次探讨卒中急性期他汀治疗与死亡率的研究首次探讨卒中急性期他汀治疗与死亡率的研究Mitchell S.V.NEUROLOGY 2005;65:253258卒中急性期他汀治疗显著降低卒中急性期他汀治疗显著降低90天时的死亡率天时的死亡率 回顾性分析，基于人群的研究，年龄回顾性分析，基于人群的研究，年龄4040岁的岁的ISAISA患者，患者，N=650N=650 其中其中5757人发生卒中时在接受降脂治疗（人发生卒中时在接
44、受降脂治疗（90.990.9为他汀），其余未接受降脂治疗为他汀），其余未接受降脂治疗 评估卒中后评估卒中后3030天、天、9090天的死亡率，住院时的病情恶化情况天的死亡率，住院时的病情恶化情况Mitchell S.V.NEUROLOGY 2005;65:253258P=0.03卒中后卒中后90天死亡率（）天死亡率（）卒中急性期他汀治疗卒中急性期他汀治疗显著降低住院期间病情恶化的发生显著降低住院期间病情恶化的发生P=0.04Mitchell S.V.NEUROLOGY 2005;65:253258住院期间病情恶化发生率（）住院期间病情恶化发生率（）结果：结果：降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明
45、显低于对降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组照组9090天死亡率低于对照组天死亡率低于对照组他汀用药时机：他汀用药时机：The sooner,the betterThe sooner,the better提示提示:降脂治疗特别是他汀类药物对急性降脂治疗特别是他汀类药物对急性IS有保护作用，有保护作用，改善急性缺血性卒中的预后改善急性缺血性卒中的预后急性期使用他汀的证据急性期使用他汀的证据第八部分第八部分 他汀应用的具体临床问题他汀应用的具体临床问题他汀的治疗疗程他汀的治疗疗程卒中急性期中断他汀治疗对预后的影响卒中急性期中断他汀治疗对预后的影响Neurology.2007;69:904
46、910 主要终点：主要终点：3个月时死亡或功能残疾（修改等级评分个月时死亡或功能残疾（修改等级评分mRS2）次要终点：早期神经功能减退（次要终点：早期神经功能减退（END）及）及47天时的梗死范围天时的梗死范围24小时内急性缺血性卒中小时内急性缺血性卒中（n=215）未使用他汀未使用他汀（n=126）使用他汀（使用他汀（n=89）突然停用他汀突然停用他汀（n=46）确诊后3天，随机立普妥立普妥20mg/日日（n=43）一次分析二次分析卒中后卒中后4-7天的脑梗死范围：天的脑梗死范围：中断他汀治疗组显著高于继续他汀治疗组中断他汀治疗组显著高于继续他汀治疗组中断他汀治疗中断他汀治疗 vs 立普妥立
47、普妥20mg/日：日：74ml vs 26mlP0.002（ml）Neurology.2007;69:904910中断他汀治疗中断他汀治疗立普妥立普妥20mg/日日二次分析：二次分析：与未使用他汀者相比，中断他汀治疗预后更差与未使用他汀者相比，中断他汀治疗预后更差43.51mL43.51mL增加增加Neurology.2007;69:904910早期神经功能减退早期神经功能减退(END)的的患者比例：患者比例：中断他汀治疗组中断他汀治疗组未使用他汀组未使用他汀组P2的患者比率：的患者比率：两组无显著差异（两组无显著差异（58.7%vs42.1%，p=0.059）中断他汀治疗组与未使用中断他汀治
48、疗组与未使用他汀组相比：他汀组相比：首次探讨：首次探讨：缺血性卒中后他汀持续使用及对临床终点的影响缺血性卒中后他汀持续使用及对临床终点的影响入选患者入选患者单中心、观察性研究单中心、观察性研究旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀类药物对临床预后的影响旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀类药物对临床预后的影响随访随访12个月个月评估评估Colivicchi F,et al.Stroke.2007;38Colivicchi F,et al.Stroke.2007;38 出院后他汀服用情况出院后他汀服用情况 主要终点：出院后主要终点：出院后1212个个 月内的全因死亡月内的全因死亡 631 631名卒中后存
49、活者名卒中后存活者 所有患者出院时均所有患者出院时均 处方他汀处方他汀7.32出院后出院后1年内停用他汀，死亡风险显著增加年内停用他汀，死亡风险显著增加越早停用他汀死亡风险越高0246810121416是否停用他汀后死亡风险比率是否停用他汀后死亡风险比率4.113.232.892.780306090120 150 180210 240270 300330 360 390-2-4时间（天）多因素调整后P=0.003Colivicchi F,et al.Stroke.2007;38长期强化降脂给病人带来更大的获益长期强化降脂给病人带来更大的获益58项他汀临床试验：治疗组n76,359；安慰剂组n71,962Law MR.BMJ,2003;326:1423
