1、CRRTCRRT基本原理基本原理广西壮族自治区人民医院重症科广西壮族自治区人民医院重症科 黄寨黄寨血液净化疗法血液净化疗法 通过一些治疗手段（如血液透析）达到清除体通过一些治疗手段（如血液透析）达到清除体内有毒物质和代谢产物，并能纠正体内内环境内有毒物质和代谢产物，并能纠正体内内环境异常的一系列方法，统称为血液净化疗法。异常的一系列方法，统称为血液净化疗法。基本源于透析疗法，或称人工肾。基本源于透析疗法，或称人工肾。腹膜透析腹膜透析PDPD：peritoneal dialysisperitoneal dialysis 血液透析血液透析HDHD：hemodialysishemodialysis
2、连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗CRRTCRRT：continuous renal replacement thecontinuous renal replacement therapyrapy 血浆置换血浆置换TPETPE：therapeutic plasmatic exchangetherapeutic plasmatic exchange 血液灌流血液灌流HPHP：hemoperfusionhemoperfusion 血浆滤过吸附血浆滤过吸附CPFACPFA：coupled plasma filtration adsorptioncoupled plasma filtration ads
3、orption 免疫吸附：免疫吸附：immunadsorptionimmunadsorption 人工肝人工肝MARSMARS：molecular adsorbent circulation systemmolecular adsorbent circulation system血液净化疗法血液净化疗法 CRRTCRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重于营养改善
4、及能清除细胞因子，从而改善危重ARFARF患者的预后。患者的预后。CRRT CRRT 概念概念 弥散是溶质弥散是溶质通过半透膜的通过半透膜的一种方式，主一种方式，主要驱动力是浓要驱动力是浓度差。在一个度差。在一个限定的分布空限定的分布空间，半透膜两间，半透膜两侧的物质有达侧的物质有达到相同浓度的到相同浓度的趋势。趋势。原理及机制原理及机制-弥散弥散 对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。下，溶质及溶剂一起通过半透膜。原理及机制原理及机制-对流对流CRRTCRRT原理原理 吸附机制吸附机制 滤过膜的吸附作用滤
5、过膜的吸附作用 电荷作用或范德华力电荷作用或范德华力 中分子溶质清除中分子溶质清除 吸附饱和的时间吸附饱和的时间 与与溶质质分子的化学学特性、半透膜表面积积有关关弥散弥散对对流流吸附吸附500 500050000原理及机制原理及机制原理与机制原理与机制:小分子物质小分子物质 氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5Sodium Chloride 58.5 尿素尿素 Urea 60Urea 60 磷酸磷酸 Phosphate Acid 96Phosphate Acid 96 肌酐肌酐 Creatinine 113Creatinine 113 尿酸尿酸 Uric Acid 168Ur
6、ic Acid 168 葡萄糖葡萄糖 Glucose 180Glucose 180原理与机制原理与机制:中分子物质中分子物质多肽多肽 Peptide A 778Peptide A 778维生素维生素B12 Vitamin B12 1355B12 Vitamin B12 1355菊糖菊糖 Inulin 5200Inulin 5200微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800B2-microglobulin 11800肝素肝素 Heparin 11200Heparin 11200肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000Myoglobin 17000因子因子D Facto
7、r D 24000D Factor D 24000白介素白介素1 Interleukin-1 310001 Interleukin-1 31000蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000Pepsin 35000肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000Tumor Necrosis Factor 39000-225000 原理与机制原理与机制:大分子物质大分子物质前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 650003 Antithrombin 3
8、 65000白蛋白白蛋白 Albumin 66000Albumin 66000血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin 68000Hemoglobin 68000凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000Prothrombin 68000转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 76500Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000G IgG 160000纤维蛋白原纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fibronectin(dimer)450000 Fibronectin(dim
9、er)450000 CRRTCRRT清除物质范围清除物质范围尿素氮肌酐糖血液透析血液透析CRRTCRRT清除物质范围清除物质范围尿素氮肌酐糖血液滤过血液滤过细细胞胞因因子子炎炎症症介介质质化化学学药药物物胆胆红红素素维维生生素素电电解解质质水水CRRTCRRT清除物质范围清除物质范围尿素氮肌酐糖血液血液灌流灌流细细胞胞因因子子炎炎症症介介质质化化学学药药物物胆胆红红素素维维生生素素电电解解质质水水内内毒毒素素CRRTCRRT清除物质范围清除物质范围尿素氮肌酐糖血浆置换血浆置换细细胞胞因因子子炎炎症症介介质质化化学学药药物物胆胆红红素素维维生生素素电电解解质质水水内内毒毒素素血血脂脂免免疫疫球球
10、蛋蛋白白免免疫疫复复合合物物白白蛋蛋白白CRRTCRRT清除物质范围清除物质范围尿素氮肌酐糖双重滤过双重滤过细细胞胞因因子子炎炎症症介介质质化化学学药药物物胆胆红红素素维维生生素素电电解解质质水水内内毒毒素素血血脂脂免免疫疫球球蛋蛋白白免免疫疫复复合合物物白白蛋蛋白白CRRTCRRT清除物质范围清除物质范围尿素氮肌酐糖血液吸附血液吸附细细胞胞因因子子炎炎症症介介质质化化学学药药物物胆胆红红素素维维生生素素电电解解质质水水内内毒毒素素血血脂脂免免疫疫球球蛋蛋白白免免疫疫复复合合物物白白蛋蛋白白CRRT CRRT 的基本作用原理的基本作用原理 小分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量，小分子物
11、质的清除主要取决于血流量和透析液流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。中分子物质的清除取决于超滤率。中分子物质的清除取决于超滤率。对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。血液滤过与血液透析的主要区别 血液滤过滤过是通过对过对流的方式清清除溶质质 血透是通过过弥散作用清清除溶质质CRRT CRRT 的基本作用原理的基本作用原理血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子
12、量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。流经滤过器的血流仅有流经滤过器的血流仅有200200300ml/mi300ml/min n（占肾血流量的（占肾血流量的1/61/61/41/4）（单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压）CRRT CRRT 的基本作用原理的基本作用原理 跨膜压一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%45%被滤过，滤过率达到6090ml/min（约为肾小球滤过率的1/23/4）。CRRT CRRT
13、的基本作用原理的基本作用原理 血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果。CRRT CRRT 的基本作用原理的基本作用原理 为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能 CRRT CRRT 的基本作用原理的基本作用原理10102 2 10103 3 10104 4 10105 5 10106 6 血血 液液 滤滤 过过 血血 液液 灌灌 流流 血血 浆浆 分分 离离 血血 液液 透透 析
14、析 清清 除除 方方 法法血液净化清除物质分子量范围血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重不同血液净化手段清除物质各有侧重膜孔膜孔径径0.040.050.040.05 ,MW1 500,MW1 500D D膜孔膜孔径径0.10 0.10 ,MW5 000D,MW5 000D膜孔膜孔径径0.2006.0 0.2006.0 ,MW3 000 000D,MW3 000 000DHD HD 原理原理动动-静脉静脉 CRRT CRRT 模式模式优优点点技技术简单术简单缺点缺点滤过滤过率依率依赖赖血流量血流量动动脉端易出血脉端易出血,凝血凝血标准标准 CVVH 条件条件应应用高通量滤滤
15、器补补充置换换液静静脉留置单针双单针双腔导导管建立血管通路借助血泵驱动泵驱动血液循环环超滤滤率 1020%标准标准 静静-静脉静脉 CRRT CRRT 模式模式优优点点无无动动脉通路脉通路血流充足血流充足,滤过滤过率高率高清清除除较较大分子溶大分子溶质质缺点缺点仪仪器器复杂复杂费费用用较较高高缓慢连续超滤缓慢连续超滤(SCUF)(SCUF)超超滤滤液液最高脫水量最高脫水量 2000 ml/h CVVH CVVH 后稀释法后稀释法超超滤滤液液置置换换液液最高脫水量最高脫水量 1000 ml/dCVVH CVVH 及后稀释法及后稀释法避免动脉穿刺的各种并发症避免动脉穿刺的各种并发症加用泵系统是操作
16、步骤标准化加用泵系统是操作步骤标准化后稀释法后稀释法先超滤滤,后补补液节节省置换换液尿素清清除滤滤等于超滤滤率血液浓缩浓缩超滤滤困难难,凝血CVVH CVVH 前稀释法前稀释法超超滤滤液液置置换换液液 CVVH CVVH前稀释法前稀释法先输液先输液,后超滤后超滤置换液量大置换液量大 (4872 L/d)(4872 L/d)尿素清除率取决于前稀释液与血流量比值尿素清除率取决于前稀释液与血流量比值肝素用量小肝素用量小,出血并发症低出血并发症低滤器使用时间长滤器使用时间长适用于血流动力学不稳定者适用于血流动力学不稳定者出血倾向明显者无肝素化治疗出血倾向明显者无肝素化治疗CVVH CVVH 的治疗适应
17、症的治疗适应症需要进行血液净化治疗需要进行血液净化治疗需要大量液体支持治疗需要大量液体支持治疗血流动力学不稳定血流动力学不稳定肾功能不全肾功能不全CVVHDF超超滤滤液液置置换换液液置置换换液液透析液透析液最高脫水量最高脫水量 1000 ml/h HVHF HVHF 高容量血液滤过高容量血液滤过 只有在超滤量在大于只有在超滤量在大于7575升升/天的血液滤过才能称为天的血液滤过才能称为HVHFHVHF。目的：目的：更好地维维持败败血症动动物的血液动动力学学的稳稳定性；清清除机体中许许多分子量较较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质质。临床应用：临床应用：高容量血液滤过滤过能有效地纠纠正SIRS
18、、MODS、ARDS等由炎症介质质引发发的内环内环境紊乱乱，并并改善危重病症的血液动动力学学的稳稳定性和机体器官功能。CVVHD CVVHD超超滤滤液液透析液透析液最高病人脫水量最高病人脫水量1000ml/dPEPE的治疗原理的治疗原理患者 离心法血液 膜分离吸附膜分离吸附血浆细细胞成胞成份份清除致病因子P P E E 动动脉血路脉血路静静脉血路脉血路新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆超超滤滤分离出血分离出血浆浆 应用应用CRRT CRRT 的危险的危险 CRRTCRRT治疗的危险包括血管通路问题如局部治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出血，凝血和可能的血管内容循环受损，出血，凝血和可能的血管内
19、容量减少等等。量减少等等。CRRT CRRT 的并发症的并发症临床并发症：临床并发症：出血：血液通路建立与拔除，抗出血：血液通路建立与拔除，抗凝凝血栓；血栓；感染和败血症；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应；生物不相容性和过敏反应；低温；低温；营养丢失；营养丢失；血液净化不充分；血液净化不充分；1.1.低血压，低血容量。低血压，低血容量。技术并发症技术并发症血液通路不畅；血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血流下降和体外循环凝血；血；管路连接不良；管路连接不良；气栓；气栓；滤器功能丧失；滤器功能丧失；1.1.液体和电解质失衡。液体和电解质失衡。置换液置换液纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的主
20、要目的之一纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的主要目的之一.接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正，需要通过在透接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正，需要通过在透析膜和透析液中加入缓冲液来实现的。析膜和透析液中加入缓冲液来实现的。超滤液中溶质浓度近似于血浆和细胞外液，超滤量大时，需补充与细胞外液相似的液体（置换液），以维持水电平衡置换液成分置换液成分 置换液成品以乳酸盐为主；也可自行配置，其成分可因人因地而异。使用HCO3-的置换液为中性，含乳酸盐或醋酸盐的置换液为酸性，酸性液体中细菌难以生存，可以长期保存。体外试验表明，酸性液体的使用可以导致细胞内酸中毒，降低巨噬细胞和单核
21、细胞活性。钙离子、镁离子不宜HCO3-与混合。醋酸盐聚集，导致高醋酸血症，使静脉扩张。置换液成分置换液成分 由于血滤清除小分子物质如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相当交换量才能达到治疗目的，但究竟每次需要多少，尚有争论。大量液体的出入会导致体温下降，造成热能的丢失，也影响免疫功能，增加CRRT环路凝血的风险，即使是在将置换液温度加热到37度的情况下。滤器和交换量越大，上述情况越明显。Am J Kidney Dis 2019;32:1023-1030.Yagi N,et al.置换液配方置换液配方 成分 剂量（mmol/L）成分 剂量（mmol/L）Na+140150 Mg2+0.51 K+102
22、 乳酸钠 4045 Cl-104118 醋酸钠 3540 Ca2+1.8752.125 葡萄糖 02g/L KaplanKaplan配方配方 2L为一组，交替使用 NS 1000ml+10%葡萄糖酸钙20ml NS 500ml 5%GS 500ml+碳酸氢钠50mmolPortPort配方配方 两组交替使用 NS 1000ml+10%CaCl2 10ml NS 1000ml+50%MgSO4 1.6ml(3mmol)NS 1000ml 5%GS 1000ml+碳酸氢钠150mmol 血管通路选择血管通路选择 CRRTCRRT治疗最常用的血管通路均采用治疗最常用的血管通路均采用血管直接穿刺法血管
23、直接穿刺法。5.4.25.4.2:按下列优先顺序置管 Not Graded:1st choice:右侧颈内静脉;2nd choice:股静脉;3rd choice:左侧颈内静脉;Last choice:锁骨下静脉.肝素抗凝：预冲量肝素抗凝：预冲量15-30IU/Kg15-30IU/Kg 维持量维持量5-15IU/Kg/h5-15IU/Kg/h 维持维持ACTACT在在200-250sec200-250sec或或APTTAPTT在在70-100sec70-100sec 局部抗凝，鱼精蛋白中和肝素，局部抗凝，鱼精蛋白中和肝素，100IU versus 1mg100IU versus 1mg 低分子
24、肝素抗凝低分子肝素抗凝 局部枸橼酸盐抗凝局部枸橼酸盐抗凝 前列环素前列环素 间断生理盐水冲洗间断生理盐水冲洗 滤器平均使用时间为滤器平均使用时间为353546h46h，若超滤量少于，若超滤量少于200ml/h200ml/h，6 60%0%的滤器发生凝血的滤器发生凝血 Clin Nephrol 2019;46:199-205.Stefanidis I,et al.抗凝方案抗凝方案 CRRT CRRT 各模式的选择各模式的选择 SCUF 脱脱水 CVVH 清清除中分子溶质质;补补充置换换液 CVVHD 清清除小分子溶质质 CVVHDF 清清除中,小分子溶质质;补补充置换换液 HCVVHDF 大量清
25、清除溶质质-伴高分解代谢谢亢进进 治疗模式的选择治疗模式的选择有机磷等脂溶性物质有机磷等脂溶性物质-血液灌流血液灌流大分子及蛋白结合率高的物质大分子及蛋白结合率高的物质-血浆置换血浆置换单纯液体过负荷单纯液体过负荷-单纯超滤单纯超滤清除小分子物质清除小分子物质-HD、CVVHD清除中分子物质清除中分子物质-CVVH治疗目的治疗目的 治疗模式的选择治疗模式的选择严重中毒严重中毒-HP-+CVVHHP-+CVVH血管炎等血管炎等-多次多次PEPE（连续或隔（连续或隔日，日，直至抗体滴度降至接近或正常）直至抗体滴度降至接近或正常）循环稳定循环稳定-i i、单纯超滤、单纯超滤、iHDiHD循环不稳定循
26、环不稳定-C C、SLEDSLED、CVVHCVVH、CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF 急性脑水肿急性脑水肿-CRRTCRRT患者状况患者状况56何时开始何时开始CRRT CRRT 治疗？治疗？少尿少尿(尿量少于尿量少于200 ml/12200 ml/12小时小时)无尿无尿(尿量小于尿量小于50ml/1250ml/12小时小时)严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒(PH(PH 小于小于7.1)7.1)氮质血症氮质血症(血尿素浓度大于血尿素浓度大于30 mmol/L)30 mmol/L)高钾血症高钾血症(血钾浓度大于血钾浓度大于6.5 mmol/L)6.5 mmol/L)可疑尿毒症
27、引起的多器官并发症可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎心包炎/脑病脑病/神经病变神经病变/肌病肌病)严重的钠失衡严重的钠失衡(血钠大于血钠大于160 160 或小于或小于115 mmol/L)115 mmol/L)高热高热(体温大于体温大于39.5 C)39.5 C)临床表现明显的脏器水肿临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿特别是急性肺水肿)可滤过或透析的药物过量可滤过或透析的药物过量 在有肺水肿在有肺水肿/ARDS/ARDS危险时需要输入大量血制品危险时需要输入大量血制品 临床符合其中一项，应开始临床符合其中一项，应开始CRRTCRRT治疗；符合两项应立即开始治疗治疗；符合两项应立即开始
28、治疗R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,2019急性肾脏功能衰竭ARF ARF ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一。生命的严重肾脏综合征之一。ARF ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。近十年来，单纯性近十年来，单纯性ARFARF比例下降，并发多功能脏器功能障比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征碍综合征MODSMODS及老年患者比例上升。及老年患者比例上升。急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(ARDS)(A
29、RDS)ARDSARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。竭。为临床上较常见的病死率极高的危重病为临床上较常见的病死率极高的危重病 清除炎性介质可以改善清除炎性介质可以改善ARDSARDS的预后的预后 CRRT CRRT 治疗肝功能衰竭治疗肝功能衰竭 清除机体代谢产物及毒素：清除机体代谢产物及毒素：清清除肝脏脏无法清清除的机体代谢废谢废物；清清除心肌抑制因子与与血管内内皮细细胞血管扩张扩张因子；纠正电解质紊乱；纠正电解质紊乱；防止脑水肿：防止脑水肿：改善心血管的稳稳定性，防止因低血压与压与缺氧导氧导致脑损脑损伤伤；血浆浆渗量变变化小；肝衰时时全身血管阻力降低，有效循环环血容量减减少，血浆内浆内NO水平增高，血透时时易发发生低血压压。
