1、1肝脏广西医科大学病理教研室 罗殿中2肝炎的类型 病毒性肝炎病毒性肝炎 其它病毒感染其它病毒感染 细菌性感染细菌性感染 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 新生儿肝炎新生儿肝炎 药物性肝炎药物性肝炎 酒精性肝炎酒精性肝炎 化学、中毒性肝炎化学、中毒性肝炎 其他原因引起的肝损害其他原因引起的肝损害3病毒性肝炎 概述 病毒性肝炎的分类 各类型的病变特点4概述 定义：由肝炎病毒引起的肝实质的弥漫性炎症。病因：HAV,HBV,HCV,HDV,HEV，HGV 类型：按病程分：急性、爆发性、慢性、无症状携带者 按病因分：5 基本病变基本病变各型病变基本相同各型病变基本相同,以变性坏死为主，伴有不同炎细胞以变性坏
2、死为主，伴有不同炎细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。1.1.肝细胞变性肝细胞变性1)1)细胞水肿细胞水肿:胞浆疏松化胞浆疏松化气球样变气球样变 溶解坏死溶解坏死2)2)嗜酸性变嗜酸性变 嗜酸性坏死嗜酸性坏死2.2.肝细胞坏死肝细胞坏死嗜酸性坏死、点状坏死、碎片状坏死、桥接坏死、嗜酸性坏死、点状坏死、碎片状坏死、桥接坏死、大片坏死大片坏死3.3.炎细胞浸润炎细胞浸润4.4.增生增生6 Ballooning degeneration1.1.肝细胞变性肝细胞变性7 嗜酸性坏死（凋亡）2.2.肝细胞坏死肝细胞坏死8点状坏死点状坏死(spotty N.):单个或数个肝细胞
3、的坏死单个或数个肝细胞的坏死,见于见于急性普通性肝炎急性普通性肝炎.点状坏死9碎片状坏死碎片状坏死桥接坏死桥接坏死 界面性肝炎（碎片状坏死）碎片状坏死碎片状坏死(piecemeal N.)小叶周边部小叶周边部界板界板肝细胞的灶肝细胞的灶性坏死和崩解性坏死和崩解,常见于慢性肝炎常见于慢性肝炎.10碎片状坏死碎片状坏死桥接坏死桥接坏死 桥接坏死桥接坏死桥接坏死(bridging N.):中央静脉与汇管区之间中央静脉与汇管区之间,两个汇管两个汇管区之间区之间,或两个中央静脉之间出现的互相连接的或两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带坏死带,常常见于中度与重度慢性肝炎见于中度与重度慢性肝炎.11大块坏
4、死基本病理变化大片坏死大片坏死:几乎累计整个肝小叶的大范围肝细胞坏死几乎累计整个肝小叶的大范围肝细胞坏死,常常见于重型肝炎见于重型肝炎.12Low power,chronic passive hepatitis 3.3.炎细胞浸润炎细胞浸润基本病理变化单个核细胞（淋巴细胞、单核细胞），位于汇管区、坏死区。单个核细胞（淋巴细胞、单核细胞），位于汇管区、坏死区。13Acute Hepatitis.Inflammatory cells in portal triads,ballooning degeneration in parenchyma 炎细胞浸润炎细胞浸润基本病理变化14基本病理变化15病毒
5、性肝炎的分类 按病程分类 急性：爆发性：急性爆发性、亚急性爆发性 慢性：无症状携带者 按病因分类 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型161.急性病毒性肝炎l大体肝脏弥漫肿大，表面光滑，无光泽，切面边缘外翻。l光镜肝细胞弥漫变性：水变性，胞浆疏松淡染，气球样变；肝细胞索紊乱，肝窦拥挤。点、灶状坏死：肝细胞脂肪变Kupffer 细胞增生汇管区和坏死灶内炎细胞浸润（淋巴、中性粒汇管区）可有淤胆现象可见肝细胞再生（恢复期）按病程分类1718肝细胞疏松化，气球样变；肝窦拥挤点状坏死；淤胆现象；1920急性普通型肝炎急性普通型肝炎21肝细胞疏松化，气球样变；点状坏死；淤胆现象；22l病原学检查：l组织：免疫组化
6、、免疫电镜、原位杂交等鉴定肝炎病毒类型，l血清学病毒检测更实用l预后：与病毒类型有关，乙肝部分转慢性；丙、丁常转慢性；甲肝一般不慢性。232.爆发性肝炎 定义：起病急，病程短，病变严重，短期可因肝衰死亡。包括急性爆发性和亚急性爆发性肝炎 发病率：少见 临床表现：黄疸，出血倾向，肝衰，腹水，肝性脑病，肝肾综合征24 大体：肝体积变小，重量减轻，包膜皱缩，切面黄色切面黄色或红色（或红色（急性红色急性红色/黄色肝萎缩黄色肝萎缩）光镜：光镜：肝细胞大片坏死肝细胞大片坏死,肝窦扩张充血肝窦扩张充血。淋巴、巨噬细胞浸润淋巴、巨噬细胞浸润,Kupffer细胞增生，细胞增生，肝细胞再生不明显。肝细胞再生不明显
7、。预后：很差，大多数死于肝昏迷或消化道预后：很差，大多数死于肝昏迷或消化道出血；少数发展为亚重肝。出血；少数发展为亚重肝。u急性爆发性肝炎25l肝体积缩小，重量减轻肝体积缩小，重量减轻l质地柔软质地柔软l切面黄色或红色（急性红切面黄色或红色（急性红色色/黄色肝萎缩）。黄色肝萎缩）。26肝细胞肝细胞大片坏死大片坏死,肝窦扩张充血肝窦扩张充血。淋巴、巨噬细胞浸润淋巴、巨噬细胞浸润,肝细胞再生不明显肝细胞再生不明显27u亚急性爆发性肝炎 定义：起病定义：起病10天以上，病程较长，余均似急重肝。天以上，病程较长，余均似急重肝。大体：大体：肝体积缩小，有大小不等结节肝体积缩小，有大小不等结节,淤胆再生结
8、节黄绿色（亚淤胆再生结节黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）急性黄色肝萎缩）镜下：镜下：肝细胞坏死显著，肝细胞坏死显著，新旧不等的大块坏死，桥接坏死；网新旧不等的大块坏死，桥接坏死；网状支架塌陷和胶原化（无细胞硬化）状支架塌陷和胶原化（无细胞硬化）再生也显著再生也显著:肝细胞呈结节状肝细胞呈结节状,小胆管增生，有淤胆小胆管增生，有淤胆 纤维组织增生纤维组织增生,炎性浸润重炎性浸润重 预后：多数发展为坏死后性肝硬化，或死于肝功能不全。预后：多数发展为坏死后性肝硬化，或死于肝功能不全。如治疗及时，可停止病变发展。如治疗及时，可停止病变发展。28肝体积缩小，有大小不等结节,质地软硬程度不一，淤胆再生结节黄绿色
9、29肝细胞坏死显著，新旧不等的肝细胞坏死显著，新旧不等的大块坏死，桥接坏死；网状支大块坏死，桥接坏死；网状支架塌陷和胶原化（无细胞硬化）架塌陷和胶原化（无细胞硬化）再生也显著，肝细胞呈结节状再生也显著，肝细胞呈结节状,小胆管增生，有淤胆小胆管增生，有淤胆纤维组织增生纤维组织增生,炎性浸润重炎性浸润重303.慢性肝炎慢性肝炎 Chronic viral hepatitis 定义：定义：病程持续半年以上，可由急性病程持续半年以上，可由急性肝炎转化来或隐匿起病。肝炎转化来或隐匿起病。病因：病因：复杂复杂 病毒性病毒性 其他原因：其他原因：临床表现：临床表现：轻重不一轻重不一 症状：从无症状症状：从无
10、症状严重肝衰严重肝衰 肝功：从轻度损害肝功：从轻度损害明显异常明显异常 实验室结果与临床表现不一定实验室结果与临床表现不一定平行平行31 光镜：（炎症汇管区、小叶内病变）汇管区炎症:是慢性肝炎最典型的形态改变。汇管区扩大，内有炎细胞浸润 界面性炎（碎片状坏死）是慢性肝炎重要特征 小胆管增生 纤维组织增生32 小叶内病变：一般较轻，散在肝细胞坏死，嗜酸性小体形成 炎细胞浸润，Kupffer细胞增生 肝窦毛细血管化 汇管区纤维组织增生星状扩张，伸入小叶，分割肝小叶，假小叶形成。病变轻重的表示方法：炎症坏死的程度（分级）和纤维化的程度（分期）33分级分级3435分期364.无症状携带者 定义：持续病
11、毒血症超过6个月，临床无症状、转氨酶正常的个体。病变：轻度非特异性炎症36%轻度慢性肝炎29%毛玻璃样肝细胞15%正常肝 免疫组化：HBsAg+3738按病因分类（一）甲型肝炎（一）甲型肝炎 HAV感染引起，多由水和水贝类食物传播；1988年上海市甲肝爆发流行年上海市甲肝爆发流行34万人患病。万人患病。儿童发病率高，起病急，畏寒发热，厌油腻、肝功障碍等肝炎症状。病变：肝细胞变性坏死，以气球样变常见；汇 管区炎细胞浸润；Kupffer 细胞增生。免疫组化或原位杂交检测病毒 预后好，大多数康复，可获终身免疫39（二）乙型肝炎（二）乙型肝炎 HBV感染引起，主要通过血、母婴、性等传播。6亿人曾感染过
12、乙肝，亿人曾感染过乙肝，1.2亿人为携带者亿人为携带者 临床表现临床表现多样化，急性、慢性等 病变：病变：肝细胞变性坏死，汇 管区炎细胞浸润；毛玻璃样肝细胞是乙肝特殊形态特征 免疫组化：免疫组化：HBsAg,HBcAg,HBeAg 预后：预后：部分缓解/稳定，多数慢性进行性发展为肝硬化，肝癌。4041Global Distribution of CHB CarriersLow 8%HBsAg PrevalenceSource:World Health Organization/Centers for Disease Control and Prevention.4243乙肝自然史乙肝自然史44
13、45 癌前病变癌前病变 HBV,HCV与肝细胞癌关系密切异型增生灶(结节1mm)大细胞型（大细胞异型增生）小细胞型（小细胞异型增生）小细胞型与肝细胞癌关系更为密切。46（三）丙型肝炎（三）丙型肝炎 HCV感染，输血引起，供受血者、药瘾者等高危人群。丙型肝炎感染率为丙型肝炎感染率为3.1%病变病变：汇管区淋巴细胞浸润明显，4080%患者肝细胞脂肪变 合并乙肝病毒感染，病变严重 免疫组化免疫组化HCV RNA检测是直接证据 预后：预后：3/4演变为慢性肝炎，20%肝硬化，部分发展为肝癌4748（四）丁型肝炎（四）丁型肝炎 HDV是缺陷病毒，要在HBV辅助下才能复制，故常发生HBV/HDV联合感染或
14、重叠感染。免疫组化检测HDAg 预后：预后：部分为自限性，部分发展为慢性49共同感染 重叠感染病因及传播途径50（五）戊型肝炎（五）戊型肝炎 HEV（RNA病毒）感染，消化道传播。19861988年新疆戊肝超过年新疆戊肝超过12万。万。主要发生在亚洲、非洲和中美洲发展中国家 病变：病变：门脉区炎症明显，大量Kupffer细胞和多形核白细胞，淋巴细胞少见；淤胆 免疫组化免疫组化检测HEAg 预后：预后：自限性一般不转变为慢性。51肝炎小结52肝硬化 P333 定义：是各种肝病所致的肝的终末性病变，其特点是：弥漫性全肝性的肝小叶破坏；弥漫性纤维组织增生；肝细胞结节状再生形成假小叶。机制：关键环节机
15、制：关键环节：肝脏进行性纤维化：肝脏进行性纤维化 肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 网状支架塌陷胶原化、纤维组织增生网状支架塌陷胶原化、纤维组织增生 肝小叶结构和血液循环改建肝小叶结构和血液循环改建53 病毒性肝炎，慢性酒精中毒等无统一按形态分：按形态分：细结节性肝硬化 粗结节性肝硬化 混合性肝硬化按病因分：按病因分：门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 酒精性肝硬化 胆汁性肝硬化 血吸虫性肝硬化54按形态分类5556 粗结节性肝硬化粗结节性肝硬化结节大小不一，多数结节常大于3mm,甚至达到23cm纤维间隔粗细不一结节内可见汇管区或肝静脉常见于大片肝细胞坏死后或慢性肝
16、炎不完全分割型：实为粗结节性肝硬化的早期改变57粗结节性肝硬化粗结节性肝硬化l结节大小不一，多数结节常大于3mm,甚至达到23cml纤维间隔粗细不一58 混合型肝硬化混合型肝硬化是指粗细结节的含量差不多相等时。肝硬化的发展是动态过程，粗细结节性可以变化。肝活检检测到Mallory小体，毛玻璃样肝细胞，过多的铁铜，PAS阳性物等提示原来的病变。5960 肝硬化与结节状再生性增生的鉴别61按病因分类一、门脉性肝硬化 Portal cirrhosis 定义：定义：小结节性肝硬化，门脉高压显著 病因：病因：病毒性肝炎，乙肝、丙肝、丁肝 慢性 肝硬化；慢性酒精中毒：西方常见 临床表现：临床表现：门脉高压
17、症：脾大、腹水、胃肠淤血、侧枝循环形成 肝功障碍：蛋白降低；出血倾向；胆色素代谢障碍；对激素灭活作用减弱，蜘蛛痣，睾丸萎缩62 大体：大体：早中期-肝体积略大，重量增加 后期-体积小，重量轻，硬度增加；表面及切面弥漫分布结节，结节大小相似（15mm），最大1.0cm；切面小结节周围为纤维组织包绕63 光镜：光镜：正常肝小叶结构破坏，被假小叶取代。假小叶：肝细胞索排列紊乱；假小叶内中央静脉缺如、偏位或多个;假小叶内出现汇管区；纤维间隔形成。纤维组织广泛增生，纤维间隔宽窄较一致。64门脉性肝硬化假小叶结节特点：结节小大小相似（15mm），最大1.0cm、黄褐/黄绿色，弥漫分布结节间纤维间隔窄，薄而
18、较一致65 预后预后 肝结构破坏，不能恢复，但治疗及时恰当，可维持相当长时间 死因：肝功能衰竭，肝性脑病，食道下段静脉破裂出血，肝癌66二、坏死后肝硬化 定义：定义：相当于大结节型和混合型肝硬化 病因：病因：病毒性肝炎 亚急性重型肝炎 药物、毒物 肝细胞大片坏死，纤维组织增生明显。67 大体大体肝变硬，变形明显，左叶为甚；结节大小悬殊，纤维间隔宽，且厚薄不一。68 光镜光镜假小叶形态大小不一，肝细胞有不同程度变性坏死；纤维间隔宽，有较多炎细胞浸润预后预后肝细胞坏死严重，肝衰较门脉性肝硬化早，癌变率高69三、酒精性肝硬化 定义定义 酒精性肝炎时肝细胞坏死，纤维增生，肝小叶被破坏，假小叶形成。病因
19、病因 长期酗酒，约占我国肝硬化的7%大体大体 小结节性肝硬化70 光镜光镜 肝细胞内有脂肪空泡 可见Mallory小体71四、胆汁性肝硬化 定义定义 胆道阻塞，胆汁淤积引起的肝硬化 病因病因 原发性：少见，自身免疫有关 继发性：肝外胆管阻塞、胆道感染；约占肝硬化15%临床表现临床表现 体液免疫异常，抗线粒体抗体 血清胆红素增高72 大体大体 细小结节性，或无结节 颜色深绿73 光镜光镜 肝细胞变性坏死胆管肝细胞变性坏死胆管扩张、增生，淤胆；扩张、增生，淤胆；纤维组织增生，小叶纤维组织增生，小叶分隔不明显分隔不明显74 病例摘要 男，20岁，学生，因发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染2周入院。患
20、者3周前无明显诱因发热达38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适，乏力、食欲减退，恶心、右上腹部不适，无呕吐，曾服感冒药无好转。2周前家人发现其皮肤黄染，尿色黄，无皮肤瘙痒，睡眠稍差，大便正常，发病以来体重无明显变化。既往体健，无肝炎、胆囊炎病史，无药物过敏史。无输血史，无疫区接触史。查体：T37.8,P84次/分，R18次/分,BP120/80mmHg.一般情况尚可，皮肤略黄，无苍白和出血点，浅淋巴结无肿大，巩膜黄染，结膜无苍白，咽（-），心肺（-），服软平，肝肋下2.5cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音（-），下肢无水肿。病例分析病例分析75 实验室检查：Hb126g
21、/L,WBC5.2x109/L,N65%,L30%,M5%;尿常规（-），尿胆红素(+),尿胆原(+),粪便常规（）。问题：该患者患的是何种疾病？诊断依据？还需做何种进一步检查？76初步诊断：急性黄疸型病毒性肝炎诊断依据 青年男性，急性病程 症状：3周前无明显诱因发热，不适，乏力，食欲减退，恶心和右上腹不适等表现，1周后出现黄疸。既往体健。体征：皮肤巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛。实验室检查：尿胆红素（+），尿胆原（+）77 鉴别诊断 溶血性黄疸 多有服药、感染等诱因，常伴有贫血，尿胆红素（-），与该患者不符。肝外胆道阻塞性黄疸 有胆石症、胰头癌等病因，常伴皮肤瘙痒，粪便呈陶土色，尿胆原（-），血清直接胆红素增高，而间接胆红素正常，与该患者不符。78 该患者进一步检查 肝功能 血清病毒学检查:抗HAV,乙肝五项，抗HCV,HDV 腹部B超 穿刺肝活检79肝小叶结构基本正常，小叶内肝细胞广泛变性、有较多点状坏死。汇管区界板破坏，有碎片状坏死，纤维组织增生，伸入小叶内，形成不完全性纤维间隔。免疫组化染色80点状点状坏死坏死8182838485病理诊断病理诊断 86
