1、临床营养Clinical nutrition临床营养临床营养英文：clinical nutrition定义：是研究人体处于各种病理状态下的营养需求和营养输注途径的科学。第一节 病人的营养状况评价一、膳食调查一、膳食调查方法：称重法 记账法 膳食回顾法 化学分析法一、膳食调查一、膳食调查调查结果评价和分析：1.膳食模式分析2.能量和营养素摄入量3.能量分配4.蛋白质的食物来源5.脂类的食物来源6.矿物质和维生素的食物来源7.餐次分配二、人体测量二、人体测量（一）体重和身高（一）体重和身高p是人体测量资料中是人体测量资料中最基础的数据。最基础的数据。体重：反映体重：反映较短时间较短时间内营养状况的
2、变化；内营养状况的变化；身高：反映身高：反映较长时期较长时期的营养状况。的营养状况。p理想体重理想体重(ideal weight)或称标准体重或称标准体重 Broca 改良公式：理想体重改良公式：理想体重(kg)身高身高(cm)-105 适用人群：成年人适用人群：成年人-10%-20%+20%+10%正常正常瘦弱瘦弱超重超重极瘦弱极瘦弱肥胖肥胖p体质指数体质指数(body mass index,BMI)体质指数体质指数=体重（体重（kg）身高身高2（m2）等级WHO成人标准亚洲成人标准我国成人标准消瘦18.518.513.5cm 营养良好营养良好 12.513.5cm 中等中等 12.5cm
3、营养不良营养不良 注：图片来自百度注：图片来自百度 (三三)皮褶厚度皮褶厚度p 皮褶厚度：皮褶厚度：主要表示皮下脂肪厚度。主要表示皮下脂肪厚度。三头肌三头肌肩胛下肩胛下脐旁脐旁注：图片来自百度注：图片来自百度三、临床检查三、临床检查全身全身Body皮肤皮肤Skin头发头发Hair眼睛眼睛Eyes口腔口腔Mouth指甲指甲Nail骨骼骨骼BoneO形腿和X形腿脚气病图片来源：Carpenter KJ.J Nutr.2003;133(4):975-984.四、实验室检查四、实验室检查v途径：生化、生理等实验手段途径：生化、生理等实验手段v样品：血液、尿液等样品：血液、尿液等v取样：易得，敏感。取样
4、：易得，敏感。第二节 病人膳食管理基本膳食基本膳食治疗膳食治疗膳食诊断膳食诊断膳食代谢膳食代谢膳食病人膳食病人膳食普通膳食普通膳食软食软食半流质膳食半流质膳食流质膳食流质膳食一、基本膳食一、基本膳食特点：遵守平衡膳食的原则 应用范围最广、食用频率最高普通膳食普通膳食软食软食半流质膳食半流质膳食流质膳食流质膳食（一）普通膳食（一）普通膳食p适用范围：咀嚼或消化吸收功能正常、体温正常或接近正常、无特殊膳食要求，不需限制任何营养素的住院者或恢复期的病人。（一）普通膳食（一）普通膳食p膳食原则：n平衡膳食和接近正常膳食为原则n适当保持体积以满足饱腹感n食品的品种应多样化n能量分配比例早餐25%30%、
5、午餐40%、晚餐30%35%n忌用刺激性、难消化的食物（一）普通膳食（一）普通膳食p食物原则：n可选食物范围广泛n忌用刺激性、难消化的食物（二）软食（二）软食消化不良或吸收能力差消化不良或吸收能力差咀嚼困难咀嚼困难老年患者老年患者轻度发热患者轻度发热患者手术恢复期病人手术恢复期病人注：图片来自百度注：图片来自百度（二）软食（二）软食p质地软、易咀嚼、易消化p每日应35餐（二）软食（二）软食p适用范围：n轻度发热n消化道有疾病n咀嚼困难n老人及3-4岁小儿n手术恢复期病人注：图片来自百度注：图片来自百度（二）软食（二）软食p膳食原则：n符合平衡膳食原则 满足能量与各种营养素需要：能量：18002
6、400kcal 蛋白质：7080g/dn食物要求：细、软、烂n防止某些矿物质和维生素缺乏（二）软食（二）软食p食物选择：n主食米饭米饭馒头馒头包子包子面条面条注：图片来自百度注：图片来自百度（二）软食（二）软食p食物选择：n忌用煎炸食品、过于油腻的食品，如煎鸡蛋n不宜食用凉拌菜、含粗纤维多的蔬菜n不宜用较硬的坚果n忌用刺激性调味品（三）半流质膳食（三）半流质膳食粥粥牛奶牛奶热汤面热汤面注：图片来自百度注：图片来自百度（三）半流质膳食（三）半流质膳食早餐粥（大米50g）,煮嫩鸡蛋50g,红腐乳15g加餐牛乳200ml（白糖15g）午餐馄饨（面粉100g,猪瘦肉90g）加餐牛乳200ml（白糖15
7、g）晚餐热汤面（挂面100g,鸡脯肉40g,碎青菜叶100g）加餐豆浆250ml,饼干10g能量 7.4MJ(1766kcal)蛋白质 77.9g(17.6%)脂肪52.9g（26.9%）碳水化合物309.8g(60.6%)半流质参考食谱（三）半流质膳食（三）半流质膳食p适用范围：发热 消化道疾患 食欲差、咀嚼、吞咽不便者 手术后恢复期的病人（三）半流质膳食（三）半流质膳食p膳食原则：n膳食结构：符合平衡膳食原则，营养素应适量 能量：15001800kcal 蛋白质：5060g/d 脂肪：4050g/d 碳水化合物：250g/dn半流质状态n限量多餐次：每日56餐，每餐间隔23小时n腹部手术后
8、禁食胀气食物，如牛奶、过甜食物、豆类。（三）半流质膳食（三）半流质膳食p食物选择：n主食粥粥面条面条n副食肉泥肉泥牛奶牛奶豆制品豆制品菜汁、果汁菜汁、果汁注：图片来自百度注：图片来自百度（三）半流质膳食（三）半流质膳食p食物选择：n忌用食物烙饼烙饼蒸饺蒸饺蒸米饭蒸米饭不宜选用大量的肉类、大块的蔬菜、煎炸食品禁用刺激性调味品注：图片来自百度注：图片来自百度（四）流质膳食（四）流质膳食（liquid diet）第一次 牛乳加糖（牛乳200ml,白糖25g）第二次 冲米粉加糖（大米粉15g，白糖25g）第三次 蒸蛋羹（鸡蛋50g,豆油5g，盐1g）第四次 豆浆加糖（豆浆250ml，白糖25g）第五次
9、 猪肝泥（猪肝30g,豆油5g,盐1g）第六次 冲藕粉（藕粉15g，白糖25g）能量 3.58MJ(855.4kcal)蛋白质 23.9g(11.1%)脂肪24.9g（26.1%）碳水化合物134.6g(62.8%)普通流质参考食谱普通流质参考食谱p极易消化、含渣很少，成流体状态。p营养不均衡，不宜长期食用。（四）流质膳食（四）流质膳食(liquid diet)p适用范围：高热、食欲差 咀嚼、吞咽极度困难者 急性炎性胃肠疾病、急性腹泻、恶心、呕吐者 体质重度虚弱者，大手术后的第1次进食的病人（四）流质膳食（四）流质膳食（liquid diet）p膳食原则：n保证一定能量和营养素供给：能量：80
10、01600kcal 蛋白质：2040g/d 脂肪：30g/d 碳水化合物：130g/dn食物要求：流体状态n少量多餐：每日67餐，液量200250ml/次（四）流质膳食（四）流质膳食（liquid diet）p食物选择：n牛奶、蒸蛋、米汤、米糊、土豆泥、浓汤等p忌用食物：n忌用一切非流质的固体食物、多膳食纤维食物以及刺激性调味品。二、治疗膳食二、治疗膳食英文：therapeutic diet定义：是指根据不同的病理与生理状况，调整病人膳食的营养成分和性状，治疗或辅助治疗疾病、促进病人康复的膳食。基本原则：在平衡膳食的前提下，考虑病人的消化、吸收和耐受力以及饮食习惯，进行治疗膳食的制备。二、治疗
11、膳食二、治疗膳食治疗膳食低蛋白膳食低盐膳食低脂膳食低嘌呤膳食低蛋白膳食低蛋白膳食p适用对象：肝肾疾病 如急性肾炎 急性肾功能衰竭 慢性肾衰竭 肾病综合征 尿毒症及肾透析 肝脏疾病中的肝性脑病各期注：图片来自百度注：图片来自百度低蛋白膳食低蛋白膳食p 膳食原则 1.能量充足，碳水化合物供能不低于55%2.调整蛋白质摄入量，2040g/d。选择优质蛋白质食物 肝功能衰竭患者应选用高支链氨基酸、低芳香族 氨基酸的豆类蛋白为主的食物，避免肉类蛋白质。3.维生素、无机盐等应充分供给 4.增加膳食纤维摄入量低盐膳食低盐膳食p适用对象：高血压、心力衰竭、急性肾炎、妊娠期高血压，各种原因引起的水钠潴留患者p膳
12、食原则1.每日食盐摄入量14g2.根据具体病情确定每日膳食中的具体食盐量3.用盐量在食物准备和烹调前应用天平称量后加入4.合理烹调，提高病人食欲低脂膳食低脂膳食p适用对象：急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊疾患、胰腺炎、高脂血症、冠心病、高血压、肥胖症。p膳食原则1.食物配制以清淡为原则2.限制脂肪含量3.合理烹调方法：宜用蒸、煮、炖、煲、烩 忌用油炸、油煎或爆炒的方法4.食物选择：忌用脂肪含量高的食物如肥肉、全脂乳 蛋黄等低嘌呤膳食低嘌呤膳食p适用对象：痛风病人、无症状高尿酸血症者、尿酸性结石患者。p膳食原则1.限制嘌呤摄入量2.限制总能量和脂肪的摄入3.适量限制蛋白质摄入量4.保证碳水化合物
13、的供给5.保证蔬菜水果的摄入6.培养良好的饮食习惯7.水分8.禁用食物：动物内脏、凤尾鱼、肉汁等嘌呤含量高者三、诊断膳食三、诊断膳食诊断膳食：是通过调整膳食成分的方法协助临床诊断。即在短期的试验期间，在病人膳食中限制或增添某种营养素，并结合临床检验和检查的结果，以达到明确诊断的目的。糖耐量试验膳食糖耐量试验膳食p适用对象：疑有糖尿病者；糖耐量异常；空腹血糖受损者。p作用：协助诊断糖尿病和糖代谢异常。正常饮食正常饮食75g葡萄糖葡萄糖服用后服用后30、60、120、180min分分别抽血别抽血注：图片来自百度注：图片来自百度第三节 肠内与肠外营养临床营养支持肠内营养（enteral nutrit
14、ion,EN）肠外营养(parenteral nutrition,PN)基本原则：只要胃肠功能允许，应尽量采用肠内营养。一、肠内营养一、肠内营养英文：Enternal nutrition,EN定义：指对于消化功能障碍而不能耐受正常饮食的患者，经口服或管饲等方式给予要素制剂，经胃肠道消化吸收，提供能量和营养素，以满足机体的代谢需要的营养支持疗法。一、肠内营养一、肠内营养o1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;o1901年Einborn发明十二指肠管;o1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液要素肠内营养液;o1973年Delany介绍空肠造瘘（一）分类：按供给方式1.口服营
15、养：在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制的营养液。简单、有效、安全。适用于意识清楚、吞咽功能和消化功能正常者。2.管饲营养：指对于上消化道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二指肠、鼻-空肠置管，或经颈食管、胃、空肠造瘘置管，输注营养制剂的营养支持方法。（一）分类：按供给方式注：图片来自百度注：图片来自百度（二）肠内营养制剂的种类组成成分要素膳（elemental diet）非要素膳（non-elemental diet）组件膳（module diet）特殊营养膳（particular nutritional diet）p 也称单体膳p 特点：成分明确、营养全面、不需消化吸收、残渣少
16、、刺激小等 氮源：氨基酸 碳水化合物来源：葡萄糖、蔗糖、糊精等 脂肪来源：植物油1.要素膳p 制作：天然食物经搅拌器捣碎并搅拌制成。p 特点：接近等渗、口感较好、使用方便、耐受性强 匀浆膳:以全脂乳、脱脂乳、鸡蛋和各种肉类作为主要氮源 聚合膳：氮源：全脂奶、脱脂奶、酪蛋白或水解乳清蛋白 脂肪源：葵花籽油、大豆油、玉米油和中链TG 糖源：玉米糖浆、麦芽糊精2.非要素膳（non-elemental diet）p 制作：以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。p 特点：不平衡膳食 蛋白质组件 脂肪组件 碳水化合物组件 维生素组件3.组件膳（module diet）p 制作：是针对病人特殊需要而专门设计
17、的营养膳食。p 特点：不平衡膳食 肝功能衰竭膳 肾衰竭膳 肺功能不全膳 创伤用膳4.特殊营养膳（module diet）适应证：（1）无法经口摄食、摄食不足或有摄食禁忌者：如咽喉炎症、食管肿瘤手术后等（2）胃肠道疾病者：胃肠癌症及手术者、胃肠道瘘等（3）胃肠道外疾病：如术前术后营养支持、放化疗的辅助治疗等（三）适应证及禁忌证禁忌证：绝对禁忌证：肠梗阻 不宜肠内营养的情况：（1）胃肠瘘 （2）严重应激状态、上消化道出血、应激性溃疡、急性胰腺炎等 （3）严重吸收不良综合征及长期少食者 （4）小肠广泛切除后4-6周内 （5）年龄小于3月的婴儿（二）适应证及禁忌证二、肠外营养二、肠外营养英文：Pare
18、nteral nutrition,PN定义：指通过肠道以外的通路及静脉途径输注能量和各种营养素，以达到纠正和预防营养不良、维持营养平衡目的的营养补充方式。要求：pH和渗透压适合，无菌、无毒性、无致热原二、肠外营养的分类二、肠外营养的分类置管方式中心静脉营养：长期无法由肠内营养途径提供机体所需营养物质，且周围静脉营养无法提供大量营养素的患者。周围静脉营养：外周静脉输入的方法。适应证：胃肠功能障碍或衰竭，病人存在营养不良 或预计2周内无法正常饮食者（二）适应证及禁忌证禁忌证：严重循环、呼吸功能衰竭 严重水、电解质平衡紊乱 肝肾衰竭（二）适应证及禁忌证课后作业：1.如何对病人的营养状况进行评价？2.医院基本膳食的分类有哪些?3.各种基本膳食的适用范围和膳食原则是什么？4.肠内营养是什么？5.各种肠内营养制剂的特点是什么？6.肠内营养和肠外营养的适应证和禁忌证都是什么？7.应如何从肠外营养向肠内营养过渡？
