1、2023-1-15概概 述述肾的生理功能肾的生理功能排泄功能排泄功能 代谢产物、药物、毒物；代谢产物、药物、毒物；调节功能调节功能 水电解质、酸碱平衡；水电解质、酸碱平衡；内分泌功能内分泌功能 肾素、肾素、EPOEPO；肾衰竭（renal failure）：是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。.肾功能障碍的基本发病环节肾功能障碍的基本发病环节肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍肾小管功能障碍 重吸收障碍重
2、吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 肾衰竭分类急性肾衰竭急性肾衰竭Acute renal failure慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia2023-1-15突出表现：少尿或无尿，称少尿型肾衰；但有少数病人尿量并不，称非少尿型急性肾衰。是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征。（acute renal failure,ARF）急性肾
3、衰竭急性肾衰竭 急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)国际肾脏病学界和急救医学界趋向于将ARF更名为AKI一、急性肾衰竭的分类与病因一、急性肾衰竭的分类与病因肾前性肾前性 病因：肾血流量下降病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤 尿量减少，尿量减少，尿比重尿比重1.0201.020，尿钠尿钠20mmol/L 40肾性肾性 病因：肾实质性疾病病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重特点：等渗尿，比重1.010 尿钠尿钠40mmol/L，尿尿/血肌酐血肌酐 1.020500350尿钠尿钠mmol/Lmmol/L40尿尿/血肌酐比
4、血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量尿常规尿常规正常各种管型和细胞治疗与反应治疗与反应 应迅速补充血容量应迅速补充血容量 需严格控制补液量需严格控制补液量 使肾血流恢复，使肾血流恢复，GFR 量出而入量出而入补液后补液后 尿量迅速增多尿量迅速增多 尿量持续减少尿量持续减少 病情明显好转病情明显好转 甚至使病情恶化甚至使病情恶化少尿期氮质血症少尿期氮质血症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常体内氮源性代谢产物不能排出体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高少
5、尿期水中毒少尿期水中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常水肿水肿低钠血症低钠血症细胞水肿细胞水肿少尿期高血钾症少尿期高血钾症(急性肾衰最危险的并发症)少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常尿钾排出减少尿钾排出减少细胞内钾外释细胞内钾外释摄入钾过多摄入钾过多少尿期代谢性酸中毒少尿期代谢性酸中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢
6、性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常肾排酸功能降低肾排酸功能降低体内固定酸生成增多体内固定酸生成增多少尿期内分泌异常少尿期内分泌异常少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常多尿期多尿期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量尿量4006000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠可出现脱水、低钠恢复期恢复期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定
7、机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间肾功能恢复需要半年到一年时间 机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收髓质高渗区不能形成。非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭 非少尿型ATN,系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达1000ml2000ml。特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显减少，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少。GFR减少，可以引起氮质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。(一一)治疗原发病治疗原发病(二二)对症治疗对症治疗 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮
8、质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础慢性肾衰竭慢性肾衰竭（chronic renal failure,CRF）是指各种病因作用于肾脏，使肾单位遭到慢性进行性破坏，以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征。慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)肾损害和/或GFR下降60ml/(min1.73m2)，持续3个月以上。（二）继发于全身性疾病的肾损害（二）继发于全身性疾病的肾损害 糖尿病肾病 高血压性肾损害 狼疮性肾炎 过敏性紫癜
9、肾炎一、慢性肾衰竭的病因一、慢性肾衰竭的病因（一）原发性肾脏疾病（一）原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤肾功 尿毒症能衰竭 肾功能衰竭的临 肾功能不全床表现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、慢性肾衰竭的发展进程二、慢性肾衰竭的发展进程失代偿期失代偿期疾病疾病肾功能障碍肾功能障碍？肾单位肾单位进行性丧失进行性丧失思考题：思考题：CKDCKD发展到一定阶段发展到一定阶段,即使原始病因已去除即使原始病因已去除,有功能有功能的肾单位仍进行性减少的肾单位仍进行性减少,病情加重病情加重,为什么为什么?疾病疾病肾单位受损肾单位
10、受损丧失功能丧失功能GFR健存肾单位代偿健存肾单位代偿GFR三、慢性肾功能衰竭的发病机制三、慢性肾功能衰竭的发病机制（一）健存肾单位学说 （Intact nephron Hypothesis）肾内两种肾单位：遭到破坏功能完全丧失的肾单位；轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位。内皮损伤内皮损伤基膜通透性基膜通透性蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加肾小管沉积肾小管沉积肾小球硬化肾小球硬化肾脏病变肾脏病变肾单位破坏肾单位破坏 健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压内皮损伤内皮损伤血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成（二）肾小球过度滤过学说 （Glomeru
11、lar Hyperfiltration Hypothesis）（“蛋白尿学说”）慢性肾脏疾患慢性肾脏疾患 肾单位肾单位 GFR GFR VitD3 血磷血磷 肾排磷肾排磷 肾排磷肾排磷 酸中毒酸中毒 肾排磷肾排磷 血磷血磷、血钙、血钙 血磷血磷 肾小管重吸收磷肾小管重吸收磷 PTH 血钙血钙 （健存肾单位）（健存肾单位）血钙血钙 溶骨溶骨 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 （三）矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis）四、慢性肾衰竭时机体的功能代谢变化四、慢性肾衰竭时机体的功能代谢变化（一）泌尿功能障碍（二）氮质血症（三）酸碱平衡和电解质紊乱（四）肾性骨营养不良（五）肾性高血压（六
12、）肾性贫血和出血倾向 肾单位大量破坏，肾血流极度GFR原尿形成少尿。（一）泌尿功能障碍1、尿量的变化：夜尿：CRF早期变化 多尿：常见变化（2000ml/24h）机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流，GFR强迫性利尿；原尿中溶质渗透性利尿；髓袢受损髓质高渗环境不能形成尿液浓缩功能减低。肾远曲小管和集合管上皮细胞受损对ADH反应性重吸收水少尿：CRF晚期表现蛋白尿、血尿、脓尿及管型2、尿渗透压的变化 早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧失，出现等渗尿(Isosthenuria)。3、尿成分的变化（一）泌尿功能障碍1、尿量的变化3、血浆尿酸
13、氮（二）氮质血症、血浆尿素氮（BUN）根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。2、血浆肌酐 肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。晚期，GFR酸性代谢产物不能排出AG增高型正常血氯代谢性酸中毒（三）酸碱平衡和电解质紊乱、代谢性酸中毒 机制:肾小管排NH4+、泌H+：肾血流肾小管产NH3原料（谷氨酰胺）供应 或对其利用障碍产NH3排NH4+排H+Na+重吸收NaHCO3重吸收Na+水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl-AG正常型高血氯性酸中毒钠代谢障碍钠代谢障碍:“失盐性肾失盐性肾”严重低钠危及患者生命严重低钠危及患者生命,而
14、补钠易加重而补钠易加重肾性高血压。肾性高血压。慢性肾功能不全患者为何失钠？慢性肾功能不全患者为何失钠？（三）酸碱平衡和电解质紊乱2、钠水代谢障碍 肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。3、钾代谢障碍CRF肾排钾与尿量密切相关肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少若尿量不减少,血钾可维持正常血钾可维持正常但肾对血钾的调节功能大大降低但肾对血钾的调节功能大大降低,易易出现高钾出现高钾,低钾低钾晚期发生高钾血症晚期发生高钾血症（三）酸碱平衡和电解质紊乱（三）酸碱平衡和电解质紊乱4、镁代谢障碍 高镁血症5、钙和磷代谢障碍（四）肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、
15、慢性酸中毒等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。肾性骨营养不良钙和磷正常代谢 维生素D3肝25羟维生素D3肾1125羟维生素D3食物中磷钙肠道吸收血钙排出血磷排出骨内钙盐PTH降钙素粪便65-75%尿25-35%粪便30%尿70%分解代谢释放无机盐正常钙磷代谢,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进GFR轻度肾排磷血磷暂时性 为保持血中Ca2+.P成绩常数 血Ca2+刺激甲状旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平。血磷升高早期（GFR30ml/min）血磷并不明显升高（四）肾性骨营养不良慢性肾衰晚期:血磷 GFR血磷血Ca2+甲状旁腺功能亢进PTH分泌肝肾功能PTH降解、排出
16、因为残存肾单位太少 肾不能充分排磷血磷 PTH骨溶解（溶骨）骨磷释放 从而形成恶性循环，血磷不断升高1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进（四）肾性骨营养不良c、CRF晚期血中毒物潴留损伤胃肠黏膜 钙吸收1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进血钙a、血磷 Ca2+.P成绩常数不变血钙b、血磷磷酸根从肠道排出，与食物中 钙结合成磷酸钙钙吸收（四）肾性骨营养不良PTH骨溶解、骨质脱钙骨软化、骨质疏松、佝偻病Ca2+.P成绩常数70转移性钙化(骨质硬化、软组织钙盐沉积)1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进（四）肾性骨营养不良 肾性骨质疏松肾性佝偻病2.VitD代谢障碍 CRF时，肾单位
17、受损，1.25-(OH)-D3形成 骨盐沉着障碍、骨质软化 抑制肠吸收钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在骨 髓腔中纤维性骨炎;溶骨作用骨质软化（四）肾性骨营养不良3.酸中毒 H+骨盐溶解进行缓冲骨质脱钙 干扰1.25-(OH)-D3合成 干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状（四）肾性骨营养不良4.铝中毒慢性肾衰血磷 酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨钙化障碍肾性骨营养不良肠Ca2+吸收 骨盐溶解骨Ca2+低钙血症PTH 肾性骨营养不良发生机制肾素依赖性高血压3、肾降压物质生成减少（五）肾性高血压 因肾实质病变引起的高血压，是继发性高血压中最常见的类型。肾性高血压的
18、发生机制：钠依赖性高血压1、钠水潴留2、肾素-血管紧张素系统活性增高（五）肾性高血压发生机制GFR2、出血倾向 出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。血小板功能异常的表现是：血小板的粘附性降低；血小板在ADP作用下的聚集功能减退；血小板第三因子释放受抑。（六）肾性贫血和出血倾向1、肾性贫血 发生机制：促红细胞生成素减少；血液中毒性 物质的潴留抑制RBC合成；铁和叶酸 不足；红细胞破坏增加；出血 概念：肾衰竭发展到最严重阶段，肾单位大量破坏，肾功能严重障碍 终末代谢产物和内源性毒物终末代谢产物和内源性毒物严重严重潴留潴留 水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡严重严重紊乱紊乱某些内分泌
19、功能失调某些内分泌功能失调一系列自体中毒症状一系列自体中毒症状尿毒症尿毒症（uremia）终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。比较公认的几种尿毒症毒素：（一）甲状旁腺激素（PTH）（二）胍类化合物 （三）中分子量毒素 （四）尿素 （五）胺类 （六）其他：肌酐、尿酸、酚类等。一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素2023-1-15PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：可引起肾性骨营养不良；可引起皮肤瘙痒；可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成；血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障的完整性；软组织坏死，甲状旁腺
20、次全切除后方能治愈；PTH可增加蛋白质的分解代谢，使含氮物质在血内大量蓄积；PTH还可引起高脂血症与贫血等。（一）甲状旁腺激素（PTH）一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素（二）胍类化合物尿毒症时胍类化合物生成增多的可能途径（二）胍类化合物尿毒症时胍类化合物生成增多的可能途径瓜氨酸+门冬氨酸鸟氨酸精氨酸+-氨基丁酸甘氨酸尿素门冬氨酸脒基转移酶脒基转移酶肌酸+乙酸+,-二氨基戊酸肌酐胍基琥珀酸胍乙酸甲基胍甲基胍（二）胍类化合物 甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。胍
21、基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变。高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。中分子量毒素是指分子量在0.55KD的一类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。（三）中分子量毒素 尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。（四）尿素尿素是体内最主要的含氮代谢产物
22、。二、尿毒症时的功能代谢变化二、尿毒症时的功能代谢变化 尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外，还出现全身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。（一）神经系统1、中枢功能障碍(尿毒症性脑病)(1)能量代谢障碍 (2)毒性物质蓄积脑水肿 (3)高血压，脑血管痉挛脑缺血2、外周神经病变(感觉异常，运动障碍)毒性物质引起髓鞘变性所致 （二）心血管系统CRF晚期（尿毒症）晚期（尿毒症）心律紊乱心律紊乱心衰心衰尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎高钾高钾干扰钙内流干扰钙内流心肌兴奋心肌兴奋-收缩藕联障碍收缩藕联障碍酸中毒酸中毒肌浆网释钙肌浆网释钙障碍障碍肾性高血肾性高
23、血压压压力负荷增加压力负荷增加代谢毒物代谢毒物潴留潴留纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎（三）呼吸系统尿毒症尿毒症潮式呼吸潮式呼吸肺钙化肺钙化肺水肿肺水肿呼吸抑制呼吸抑制肺通气肺通气 PaCO2 呼吸兴奋呼吸兴奋PaCO2 高血磷高血磷与钙结合与钙结合心衰心衰肺静脉肺静脉回流受阻回流受阻代谢毒代谢毒物物潴留潴留肺泡毛细血肺泡毛细血管膜通透性管膜通透性 氮质血症氮质血症尿素弥散至消化道尿素弥散至消化道 氨氨 尿素酶尿素酶胃肠粘膜产生炎症胃肠粘膜产生炎症溃疡溃疡肾脏疾病肾脏疾病肾实质破坏肾实质破坏胃泌素灭活胃泌素灭活 PTH 胃泌素胃泌素 胃酸分泌胃酸分泌（四）消化系统（五）内分泌系统（六）皮肤变化
24、（七）免疫系统（八）代谢障碍 二、尿毒症时的功能代谢变化二、尿毒症时的功能代谢变化 慢性肾衰竭和尿毒症防治的慢性肾衰竭和尿毒症防治的病理生理基础病理生理基础 治疗原发病治疗原发病低盐饮食低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压有效降低高血压对症治疗。对症治疗。采用腹膜和血液透析采用腹膜和血液透析(人工肾人工肾)肾移植肾移植 肾移植是治疗尿毒症最根本的方法 患者男性，30岁。3年前因着凉引起感冒、发热、咽痛，出现眼睑、面部和下肢水肿，两侧腰部酸痛，尿量减少，尿中有蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型。在某院治疗2月余，基本恢复正常。约1年前，又发生少尿，颜面和下肢水肿
25、，并有恶心、呕吐和血压升高，仍在该院治疗。好转出院后，血压持续升高，需经常服降压药，偶尔出现腰痛，尿中有蛋白、红细胞和管型。近1个月来，全身水肿加重，伴气急，入院诊治。入院体检：全身可凹水肿，慢性病容，体温37，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压150/100mmHg。心浊音界稍向左下扩大，肝在肋缘下1cm。实验室检查：尿量450ml/24h，尿比重1.0101.012，蛋白（+）。血液检查：红细胞2.5410/L，血红蛋白74g/L,血小板10010/L；血浆蛋白50g/L，其中白蛋白28g/L，球蛋白22g/L；血K+3.5mmol/L，血Na+130mmol/L，NPN 71.4mmol/L（100mg/dL）,肌酐1100mol/L（12.4mg/dL）,血浆HCO3-11.5mmol/L。病人在住院5个月期间内采用抗感染、降血压、利尿、低盐和低蛋白饮食等治疗，病情未见好转。在最后几天内，血NPN 150mmol/L（210mg/dL）,血压22.6/14.6kPa（170/110mmHg），出现左侧胸痛，可听到心包摩擦音，经常呕吐，呼出气有尿味，精神极差。最终在住院后第164天出现昏迷、抽搐、呼吸心跳骤停，抢救无效而死亡。129病例
