1、心力衰竭心力衰竭合并合并心房颤动心房颤动 -导管消融还是CRT？首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 马长生马长生21世纪心血管病领域两个新的流行病世纪心血管病领域两个新的流行病:心力衰竭和房颤心力衰竭和房颤NEJM 1997;337:1360Am J Cardiol.2003;91(suppl):2AFHF房室失同步房室失同步室率快室率快室率不规则室率不规则所用药物毒性所用药物毒性容量容量/压力负荷压力负荷间质纤维化间质纤维化不应期改变不应期改变各向异性传导各向异性传导AF导致导致HF，HF导致导致AFAF&HF 流行病学:发病率岁年龄增加HF发生率发生率%年龄，岁年龄，
2、岁年龄，岁年龄，岁JAMA 2001;285:2370 AHA heart stroke facts 2009ATRIA study CA HMO&NHANES HF study初诊初诊AF者：者：26%有有CHF,16%后来出现后来出现HFCirculation 2003;107:2920AF&HF:难兄难弟难兄难弟初诊初诊CHF者：者：24%有有 AF,17%后来出现后来出现AF 单纯心衰患者单纯心衰患者 单纯房颤患者单纯房颤患者CHF/AF对死亡率的相互影响对死亡率的相互影响 男性男性 女性女性CHF对对AF死亡率影响死亡率影响曾曾有有CHF 2.2(1.6 to 3.0)*1.8(1.
3、3 to 2.3)*伴有伴有CHF 2.4(1.6 to 3.5)*1.4(1.0 to 1.9)新发新发CHF 2.7(1.9 to 3.7)*3.1(2.2 to 4.2)*AF对对CHF死亡率影响死亡率影响 曾有曾有AF 0.8(0.6 to 1.0)1.2(0.9 to 1.6)伴有伴有AF 1.0(0.7 to 1.4)1.1(0.8 to 1.5)新发新发AF 1.6(1.2 to 2.1)2.7(2.0 to 3.6)*P 0.0001 P 0.01 Circulation 2003;107:2920HF住院患者：1/3合并AF,预后差4102例例HF患者，患者，1360例有例有
4、AF史史EHJ 2010;31,309HFSIS研究研究HF住院患者：合并慢性AF者预后更差EHJ 2010;31,309 Circulation 2004;109:1509 AADs实现维持窦性心律的意义实现维持窦性心律的意义 降低死亡率降低死亡率(Secondary AFFIRM study)HF&AF:维持窦性心律FACC/AHA/HRS 2011年指南年指南CHF&AF：室率VS节律控制CHF-AFCHF-AF研究研究P=0.73P=0.32P=0.17P=0.2N=694N=682NEJM 2008;358:2667CHF-AF研究研究 主要终点主要终点NEJM 2008;358:2
5、667持续房颤持续房颤 Amiodarone vs.Sotalol NEJM 2005,352:1861胺碘酮增加胺碘酮增加NYHA III级患者死亡率级患者死亡率 SCDHeFT 研究(LVEF 35)NEJM 2005:225NYHA 胺碘酮一级预防不提高生存率胺碘酮一级预防不提高生存率NYHA 胺碘酮使死亡相对危险增加胺碘酮使死亡相对危险增加 44决奈达龙增加严重心衰死亡率决奈达龙增加严重心衰死亡率安慰剂n=317决奈达龙n=310死亡人数死亡人数12122525相对危险相对危险2.32.395%CI95%CI1.1.Log rank Log rank P P值值0.027170.027
6、17NEJM 2008;358:2678房室结消融房室结消融&RV起搏优于药物治疗起搏优于药物治疗Eur Heart J,2008:29;1644永久性永久性AF&HF，CRT后后10%转为窦性心律转为窦性心律European Heart Journal,2010.31,976338例永久性例永久性AF&HF251例同时消融例同时消融AVN置入置入CRT后后4月月34例转例转为窦律为窦律转复窦律的预测因素转复窦律的预测因素基线基线EDD 65 mmQRS 150 ms LA 小于小于50 mmAVN 消融消融永久性永久性AF&HFCRT优于优于RV起搏（消融起搏（消融AVN）全因死亡率全因死亡
7、率Eur Heart J.2011 epubLVEF35%,QRS时限120ms&AF置入CRT为IIa类适应证ACC/AHA/HRS 2008年心律失常器械置入指南年心律失常器械置入指南心衰合并房颤的导管消融治疗心衰合并房颤的导管消融治疗症状性、药物治疗无效房颤，导管消融症状性、药物治疗无效房颤，导管消融CHF(NYHA II或或III)，LVEF 40%（N=58）无无HF，年龄、性别、，年龄、性别、AF类型匹配类型匹配(N=58)随访随访1、3、6、12月月 LVEF、LV直径、症状改善、运动能力、生活质量直径、症状改善、运动能力、生活质量NEJM 2004;351:2373前瞻、病例对
8、照研究前瞻、病例对照研究术后术后78%78%的患者维持稳定窦律的患者维持稳定窦律心衰合并房颤的导管消融心衰合并房颤的导管消融术后术后LVEFLVEF、LVFSLVFS显著改善显著改善NEJM 2004;351:237372%的患者的患者LVEF恢恢复至正常范围！复至正常范围！心衰合并房颤的导管消融术后术后LVEDD,LVESDLVEDD,LVESD改善改善 LV舒张末内经舒张末内经(mm)LV收缩末内经收缩末内经(mm)月月 月月NEJM 2004;351:2373心衰合并房颤的导管消融心衰合并房颤的导管消融即使合并器质性心脏病，即使合并器质性心脏病，LVLV功能亦获改善功能亦获改善无器质性心
9、脏病无器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病无器质性心脏病无器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病P 0.001 LVEF (%)LV 短轴缩短率短轴缩短率(%)NEJM 2004;351:2373 月月 月月PABA-CHF研究研究导管消融导管消融 VS.AVNVS.AVN消融消融+Bi-V+Bi-V 症状性、药物治疗无效房颤症状性、药物治疗无效房颤;EF0.4,NYHA IIIII (N=81)PVI （N=41）AVN消融消融+Bi-V起搏起搏 (N=40)6Mo，Loop recorder 生活质量量表、心脏超声、生活质量量表、心脏超声、6分钟步行测试分钟步行测试NEJM.
10、2008;359:1778前瞻、多中心、随机对照前瞻、多中心、随机对照PABA-CHF研究研究导管消融疗效导管消融疗效Free from AF(%)NEJM 2008;359:1778PABA-CHF研究研究明尼苏达心衰生活质量量表明尼苏达心衰生活质量量表 PVI AVN ablation+BiV积分积分NEJM 2008;359:1778随访（月）随访（月）P 0.001EF（%）PVIAVN ablation+BiV/NEJM 2008;359:1778PABA-CHF研究研究导管消融显著改善导管消融显著改善LVEFLVEFPABA-CHF研究研究6 6分钟步行测试分钟步行测试步行距离（步行距离（m m）PVIAVN ablation+BiV P=0.003P50例例)症状性持续性房颤症状性持续性房颤&HF药物治疗药物治疗/导管消融导管消融症状持续存在症状持续存在已已PPM/ICD/CRTEF40%正常正常QRSPP如如RVRAVN消融消融药物无效药物无效症状持续症状持续AVN消融消融升级升级CRTBVP85%，AVN消融消融药物治疗无效药物治疗无效若若RVR或或CHF,置入置入CRTNR或或BVP95%,AVN消融消融QRS120ms，EF40%Eur Heart J.2011 epubHF&AF治疗策略治疗策略谢谢！
