1、抗菌药物规范化管理和临床应用知识培训郑州市金水区总医院药剂科背背 景景n2004年出台了 抗菌药物临床应用指导原则n2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。n2010年卫生部文件再次下发医院处方点评管理规范（试行）。n2011年1月30日卫生部医政司下发医疗机构药事管理规定n2011年4月卫生部医政司组织修订了 抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）n2012年8月1日卫生部发布实施抗菌药物临床应用管理办法 主要内容n抗菌药物临床使用及管理制度抗菌药物临床使用及管理制度n抗菌药物临床应用基本原则一、总论n抗菌药物临床应用管理办法所称抗菌药物是指治疗细细菌、支原体、
2、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物以及具有抗菌病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物以及具有抗菌作用的中药制剂。作用的中药制剂。n在本办法中的抗菌药物主要是指口服和静脉注射剂型，不包括滴眼剂、漱口剂、滴耳剂、栓剂等外用剂型抗菌药物临床应用实行分级管理经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。限制使用1.
3、具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.疗效、安全方面的临床资料较少4.药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用n加强遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价加强遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价管理管理l医疗机构按照省级卫生部门制定的抗菌药物分级管理目录制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案；l医疗机构应定期调整抗菌药物供应目录结构，调整后15个工作日内向相关卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不少于1年。l建立抗菌药物遴选和定期评估制度。l对医疗机构购用抗菌药物品种数量进行限定：三级医院 不得超过5
4、0种，二级医院 不得超过35种，一级医疗机构（含卫生院、社区服务中心）不得超过25种，门诊部、诊所（含卫生所、卫生室、医务室、卫生站）不超过10种。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购 基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。n严格医师和药师资质管理严格医师和药师资质管理 二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训应用知识和规范化管理培训 医师医师经考核合格，授予相应的抗菌药物处方权；经考核合格，授予相应的抗菌药物处方权；药师
5、药师经培训考核合格，授予抗菌药物调剂资格。经培训考核合格，授予抗菌药物调剂资格。其他医疗机构其他医疗机构的医师、乡村医生、药师，由县级以上的医师、乡村医生、药师，由县级以上地方卫生行政部门培训考核，授予相应抗菌药物处地方卫生行政部门培训考核，授予相应抗菌药物处方权或调剂资格方权或调剂资格对不同级别医疗人员使用不同级别抗菌药物资格进行对不同级别医疗人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定：限定：初级师初级师专业技术职务任职资格专业技术职务任职资格-非限制使用级抗菌药物处方权非限制使用级抗菌药物处方权n中级以上中级以上专业技术职务任职资格专业技术职务任职资格-限制使用级抗菌药物处方权限制使用级抗菌药物
6、处方权n高级高级 专业技术职务任职资格专业技术职务任职资格-特殊使用级抗菌药物处方权特殊使用级抗菌药物处方权n临床使用特殊使用级抗菌药物临床使用特殊使用级抗菌药物 严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊人员会诊同意，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。l 紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天l 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比 例。n加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物
7、使用不合理情况合理情况 n 医院应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，根据不同情况作出处理：q使用量异常增长的抗菌药物；使用量异常增长的抗菌药物；q半年来使用量排名、始终居于前列的抗菌药物；半年来使用量排名、始终居于前列的抗菌药物；q临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；q企业违规销售的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；q药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。三 监督管理n 县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。n 受县级卫生行政部门委托，乡
8、镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。n 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。n医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。n医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。n医师出现下列情形之一的，医疗机构应当
9、取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。n药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。n医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。n 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款；对负有责任的主管人员和其他直
10、接责任人员，可根据情节给予处分：（一）使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；（二）未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的；（三）非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的；（四）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩的；（五）在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的。四 法律责任n医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（二）
11、使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照乡村医师从业管理条例第三十八条有关规定处理。n药师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的；（二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的；（三）违反本办法其他规定的。五 抗菌药物分级管理目录n河南省河南省抗菌药物分级管理目录（试行）抗菌药物分级管理目录（试行）一、严格执行目录，目录共涵盖
12、121个品种，医疗机构应按照省卫生厅制定的目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向有关卫生行政部门备案。二、二、严格控制目录外抗菌药物使用。医疗机构应用目录以外的抗菌药物品种，应当有充分的询证医学证据使用前应当按抗菌药物品规逐一填写河南省医疗机构抗菌药物临床应用备案表，并向有关卫生行政部门备案。n。n郑州市一级（含）一下医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）该目录共涵盖72个品种，一级（含）以下医疗机构应按照此目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向有关卫生行政部门备案。原则上一级医疗机构抗菌药物品种不超过25种。诊所、门诊部不超过10种，严格限制抗菌药物静脉输注使用金水区总医院抗菌药物分级
13、管理目录n非限制使用级26种n限制使用级9种n特殊使用级2种共35种分类分类非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级广谱青霉素阿莫西林阿洛西林对酶不稳定的青霉素类青霉素青霉素类复方制剂阿莫西林/克拉维酸第一代头孢菌素类头孢氨苄头孢唑林头孢拉定第二代头孢菌 素类头孢呋辛头孢替安头孢克洛第三代头孢菌 素类头孢曲松头孢克肟头孢哌酮/舒巴坦头孢唑肟其他内酰胺类头孢美唑氨曲南碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁磺胺类和甲氧苄啶复方磺胺甲恶唑大环内酯类阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）琥乙红霉素罗红霉素克拉霉素林可酰胺类克林霉素氨基糖苷类庆大霉素依替米星喹诺酮类诺氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星咪唑
14、衍生物甲硝唑替硝唑奥硝唑硝基呋喃衍生物呋喃妥因抗真菌类氟康唑（口服）氟康唑（注射）伊曲康唑（口服胶囊）制霉菌素主要内容n抗菌药物临床使用及管理制度n抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病
15、原菌种类及抗菌药物特点制订菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药合理应用的基本原则抗菌药合理应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物次要指征：由部分真菌、结核杆菌、次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！主要指征：主要指征：细菌性感染细菌性感染二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物二、尽早查明感
16、染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物敏感试验结果选用抗菌药物n有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据据病原菌种类及药敏结果病原菌种类及药敏结果而定。而定。n无条件者及危重患者可先给予无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。调整给药方案。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物1 1、呼吸道感染的经验性用药、呼吸道感染的经
17、验性用药二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物1 1、呼吸道感染的经验性用药、呼吸道感染的经验性用药二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物菌药物敏感试验结果选用抗菌药物2 2.胃肠道感染的经验性用药胃肠道感染的经验性用药 3.3.泌尿道感染的经验性用药泌尿道感染的经验性用药二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物菌药物敏感试验结果选用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根
18、据病原种类及细二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物菌药物敏感试验结果选用抗菌药物4.4.抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 难辨梭状芽孢杆菌是一种厌氧的、革兰阳性产芽孢的细难辨梭状芽孢杆菌是一种厌氧的、革兰阳性产芽孢的细菌。是最常见的被公认的抗生素相关性腹泻菌。是最常见的被公认的抗生素相关性腹泻AAD)AAD)的病的病因难辨梭状芽孢杆菌为出生婴儿的正常菌丛，该菌感因难辨梭状芽孢杆菌为出生婴儿的正常菌丛，该菌感染是通过粪口途径传播的，芽孢是抗酸的，可通过胃部染是通过粪口途径传播的，芽孢是抗酸的，可通过胃部到达结肠并在结肠定植。当患者使用抗生素治疗时，难到达结肠并在结
19、肠定植。当患者使用抗生素治疗时，难辨梭状芽孢杆菌可过度生长，结果肠道正常菌丛被破坏。辨梭状芽孢杆菌可过度生长，结果肠道正常菌丛被破坏。甲硝唑，夫西地酸，益生菌对其都有治疗疗效。甲硝唑，夫西地酸，益生菌对其都有治疗疗效。三、按照药物的抗菌作用特点及其三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药体内过程特点选择用药 容易透过血脑屏障：氯霉素、磺胺药容易透过血脑屏障：氯霉素、磺胺药(SD(SD、SMZSMZ、TMP)TMP)、甲硝唑、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、利褔平等。利褔平等。泌尿系统：氨基苷类、头
20、孢菌素类、喹诺酮类；泌尿系统：氨基苷类、头孢菌素类、喹诺酮类；前列腺：氟喹诺酮类、大环内酯类、前列腺：氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZSMZ、TMPTMP、四环素等。、四环素等。肝胆浓度较高的药物：大环内酯类、喹诺酮类、头孢菌素类肝胆浓度较高的药物：大环内酯类、喹诺酮类、头孢菌素类(头孢头孢哌酮、头孢曲松哌酮、头孢曲松)。骨组织浓度较高：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺骨组织浓度较高：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等。沙星等。头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢
21、哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）常用品种药效学特点常用品种药效学特点常用品种名称 药效学特点其他内酰胺类头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）常用品种药效学特常用品种药效学特点点常用品种名称 药效学特点氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 用于治疗严重G-杆
22、菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，阿贝卡星 对MRSA，CRSA有较强抗菌作用常用品种药效学特点常用品种药效学特点 常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对粪肠球菌
23、、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物常用品种药效学特点常用品种药效学特点常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素 常用品种药效学特点常用品种药效学特点常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及
24、眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑抗结核药 卫非宁(I-R)、卫非特（R-I-P）抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净常用品种药效学特点常用品种药效学特点四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订病原菌种类及抗菌药物特点制订1.1.正确设定剂量和给药方案正确设定剂量和给药方案(1)(1)用药量：用药量的原则是要保
25、证血液和组织达到有用药量：用药量的原则是要保证血液和组织达到有效杀菌或抑菌浓度而又不引起明显的毒性反应。大效杀菌或抑菌浓度而又不引起明显的毒性反应。大于于MICMIC的的 8 81010倍药量最佳。倍药量最佳。氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑具有浓度依赖氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑具有浓度依赖性，药物浓度越高性，药物浓度越高,杀菌率与杀菌范围越大。杀菌率与杀菌范围越大。-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物 不具有浓度依赖性，杀菌不具有浓度依赖性，杀菌作用具有全和无的关系。作用具有全和无的关系。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
26、菌种类及抗菌药物特点制订1.1.正确设定剂量和给药方案正确设定剂量和给药方案(2)(2)给药方案给药方案 给药途径：对轻度感染口服给药；中、重度感染最给药途径：对轻度感染口服给药；中、重度感染最好选用静脉给药；提倡选用口服给药途径。病情允好选用静脉给药；提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。给药体积：给药体积：多数抗菌药物应加入多数抗菌药物应加入100-200ml100-200ml液体中。液体中。氯霉素、林可霉素、万古霉素氯霉素、林可霉素、万古霉素+250ml+250ml，红霉素红霉素+500ml+500ml。四、抗
27、菌药物治疗方案应综合患者病情、病原四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订菌种类及抗菌药物特点制订1.1.正确设定剂量和给药方案正确设定剂量和给药方案给药次数：给药次数：半衰期半衰期及及抗菌活性抗菌活性这类药物有这类药物有-内酰胺类如青霉素类、头孢菌素类、部分内酰胺类如青霉素类、头孢菌素类、部分大环内酯类、大环内酯类、克林霉素类、四环素类、万古霉素等药克林霉素类、四环素类、万古霉素等药物物t t1/21/2短于短于2h2h以内以内,这些药物没有或很少有抗生素后效这些药物没有或很少有抗生素后效应，维持血药浓度的时间取决于药物半衰期，应，维持血药浓度的时间取决于药物半衰期，
28、应根据应根据药物的血浆药物的血浆t t1/21/2 给药。给药。青霉菌青霉菌G G给药次数根据抗菌活性给药给药次数根据抗菌活性给药氨基糖苷类、喹诺酮类、灭滴灵等，具有抗生素后效应氨基糖苷类、喹诺酮类、灭滴灵等，具有抗生素后效应,半衰期较长半衰期较长,一般推荐每日一次或两次给药。一般推荐每日一次或两次给药。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订菌种类及抗菌药物特点制订1.1.正确设定剂量和给药方案正确设定剂量和给药方案给药疗程：给药疗程：给药疗程要适当，过早停药易引起感染复发。给药疗程要适当，过早停药易引起感染复发。一般感染：体温
29、恢复正常或症状消失后，再用药一般感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药2-32-3天可天可停药；停药；严重感染：体温恢复正常或症状消失后，再用严重感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药药4-54-5天可停药。天可停药。不能不能频繁更换抗菌频繁更换抗菌药。药。抗菌抗菌药药的疗效有一个周期问题的疗效有一个周期问题,一般要用一般要用3 35 5天才能起效天才能起效,如果使用某种抗菌素的疗效暂如果使用某种抗菌素的疗效暂时不好时不好,首先应当考虑用药时间，用药次数与用量不足首先应当考虑用药时间，用药次数与用量不足,此此外外,给药途径不当。给药途径不当。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原四、抗菌药物
30、治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订菌种类及抗菌药物特点制订2.2.按照患者的生理、病理、免疫状态合理用药按照患者的生理、病理、免疫状态合理用药(1)(1)新生儿抗菌治疗原则：血浆蛋白结合能力低，血浆药新生儿抗菌治疗原则：血浆蛋白结合能力低，血浆药物游离浓度比儿童、成人高。肝药酶不足。物游离浓度比儿童、成人高。肝药酶不足。宜选用安全有效的杀菌剂如青霉素类、头孢菌素。宜选用安全有效的杀菌剂如青霉素类、头孢菌素。避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯霉素、多避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯霉素、多粘菌素、万古霉素、呋喃类、四环素类、磺胺药等。粘菌素、万古霉素、呋喃类、四环素类
31、、磺胺药等。必须应用时，必须应用时，应作血药浓度监测。应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用。氟喹诺酮类不宜选用。避免肌注给药。避免肌注给药。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订2.2.按照患者的生理、病理、免疫状态合理用药按照患者的生理、病理、免疫状态合理用药(2)(2)老年人用药老年人用药 老年人血浆蛋白比年轻人低，血中药物游离多；肾功能减退，老年人血浆蛋白比年轻人低，血中药物游离多；肾功能减退，药物排泄慢，注意调整剂量和用药间隔。药物排泄慢，注意调整剂量和用药间隔。常用青霉素类、头孢菌常用青霉素类、头孢菌素类等素类等(3)(3)妊娠期可安全选用的药物有青霉素类、
32、妊娠期可安全选用的药物有青霉素类、-内酰胺酶抑制剂、头内酰胺酶抑制剂、头孢菌素类、大环内酯类（孢菌素类、大环内酯类（除酯化物外）、磷霉素等。除酯化物外）、磷霉素等。妊娠期避免使用的有四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、异妊娠期避免使用的有四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、异烟肼、氟喹诺酮类、万古霉素、呋喃类、磺胺、某些抗病毒药等；烟肼、氟喹诺酮类、万古霉素、呋喃类、磺胺、某些抗病毒药等；妊娠早期避免应用的有异烟肼氯霉素、磺胺药等。妊娠早期避免应用的有异烟肼氯霉素、磺胺药等。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订3.3.避免局部用药、病毒性感染的用药及预防用药避免局部
33、用药、病毒性感染的用药及预防用药(1)(1)应尽量避免局部应用抗菌素；应尽量避免局部应用抗菌素；严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。药性的产生。控制局部感染全身用药控制局部感染全身用药(2)(2)病毒性感染用抗菌药物无效病毒性感染用抗菌药物无效;普通感冒或上呼吸道感染普通感冒或上呼吸道感染90%90%以上由病毒感染。非细以上由病毒感染。非细菌性感染如麻疹、水痘、流行性腮腺炎针对性药物应该菌性感染如麻疹、水痘、流行性腮腺炎针对性药物应该是抗病毒药，却用抗菌药治疗，无任何效果。是抗病毒药，却用抗菌药治疗，无任何效果。四、抗菌药物治
34、疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订3.3.避免局部用药、病毒性感染的用药及预防用药避免局部用药、病毒性感染的用药及预防用药(3)(3)严格掌握抗菌药物的预防用药严格掌握抗菌药物的预防用药 特别是不明原因的发热。特别是不明原因的发热。临床有很多情况用抗菌药物来预防感染临床有很多情况用抗菌药物来预防感染 术后预防感染；术后预防感染；闭塞性脉管炎患者，因截肢或外伤导致的气性坏疽；闭塞性脉管炎患者，因截肢或外伤导致的气性坏疽；预防流行性脑膜炎、结核病、疟疾或破伤风；预防流行性脑膜炎、结核病、疟疾或破伤风；预防风湿热复发或风湿病。预防风湿热复发或风湿病。五、抗菌药物在外科手术预防感染中的
35、合理应用n（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感 染，以及清洁染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及污染或污染手术后手术部位感染及 术后可能发生的全身性感染。术后可能发生的全身性感染。n（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有 否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎：手术野为人体无菌部位，局部无炎 症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿 生殖道等人体与外
36、界相通的器官。生殖道等人体与外界相通的器官。五、抗菌药物在外科手术预防感染中的合理应用手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重 后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏 起博器放置、人工关节置换等；起博器
37、放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。）高龄或免疫缺陷者等高危人群。五、抗菌药物在外科手术预防感染中的合理应用2.清洁清洁-污染手术污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防
38、用抗菌药物。手术需预防用抗菌药物。3.污染手术污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。物治疗性应用，不属预防应用范畴。五、抗菌药物在外科手术预防感染中的合理应用4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法外
39、科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价
40、格相对较低的品种。格相对较低的品种。五、抗菌药物在外科手术预防感染中的合理应用给药方法给药方法：接受清洁手术者，在术前：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过如果手术时间超过3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药小时，总的预防用药时间不超过时间不超过24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至48小时。手小时。手术时间较短术时间较短(2小时小时)的清洁手术，术前用药一次即可。的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。时间应按治疗性应用而定。
