1、从2010中国2型糖尿病防治指南看DPN防治进展1内容 启示1：强化降糖治疗带来的风险 启示2：强化降糖治疗不能显著改善糖尿病周围神经病变等并发症 启示3：靶器官保护的重要性2010-中国2型糖尿病防治指南的启示 DPN的预防：代谢控制，定期筛查及病情评估，足部护理 DPN的治疗：对因治疗、对症治疗 神经修复对临床的意义2010-中国2型糖尿病防治指南：DPN的防治2强化降糖治疗带来的风险启示 13ACCORD、VADT和ADVANCE：强化降糖显著增加低血糖风险1.ACCORD Study Group.N Engl J Med.2008;358:2545-59.2.Duckworth W e
2、t al.N Engl J Med 2009;360:129-39.3.The ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358(24);2560-72.3.5%10.5%1.5%4.6%1.5%2.7%024681012标准治疗n=5123强化治疗n=5128标准治疗n=899强化治疗n=892标准治疗n=5569强化治疗n=5571低血糖（%）P0.001HbA1c 7.5%vs.6.4%8.4%vs.6.9%7.3%vs.6.5%P0.001P0.001低血糖发生率ACCORD1 VADT2 ADVANCE34ACCORD：强化降糖显著增
3、加死亡率ACCORD Study Group.N Engl J Med.2008;358:2545-59.死亡率（%）时间(年)25020151050123456标准治疗强化治疗危害比 1.22(1.01-1.46)P=0.04全因死亡 HbA1c 7.5%vs.6.4%5新指南将血糖控制指标HbA1C6.5%更新为HbA1C7.0%ACCORD研究显示：强化降糖会提高诸多风险（如低血糖等），进而增加死亡率低血糖可以诱发心、脑血管事件，甚至导致死亡，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖一般情况下，HbA1c的控制目标应7%，且应个体化2010年中国2型糖尿病防治指南2010年
4、中国2型糖尿病防治指南6强化降糖治疗不能显著改善糖尿病周围神经病变等并发症启示 27严格降糖对糖尿病神经病变进展的效果比较试验nduration(years)HbA1c(%)neuropathy outcomeStandard Vs intensiveclinicalNCVVPTHRV1型糖尿病DCCT1441up to 99.1 Vs 7.2+Stockholm study91108.3 Vs 7.2+Oslo study458NA+2型糖尿病VADT15329.5 Vs 7.4-ADVANCE1114057.3 Vs 6.5-STENO 2 study1607.89.0 Vs 7.8-+(
5、#)+：有效，-：无效，+(#)：从ACEI、抗氧化、他汀治疗中获益，但未从血糖控制获益NCV：神经传导速度，VPT：振动知觉阈值，HRV=心率变异8VADT：强化降糖对DPN进展无影响43.5%40%43.8%38.4%3536373839404142434445任何神经病变周围神经病变伴有神经病变（）标准治疗(n=899)强化治疗(n=892)P=0.61HbA1c 8.4%vs.6.9%随访时间中值 5.6年Duckworth W et al.N Engl J Med.2009;360:129-39.P=0.949ADVANCE：强化降糖不能有效遏制神经病变等并发症41.5%5.2%6.
6、3%42.2%4.1%6%05101520253035404550神经病变新发或恶化肾脏病变新发或恶化视网膜病变新发或恶化患者比例（%）标准治疗(n=5569)强化治疗(n=5571)The ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72.P=NSP=0.006P=0.50HbA1c 7.3%vs.6.5%随访时间中值 5年10STENO-2：长期强化降糖及综合干预遏制神经病变发展的疗效不如其他并发症57.5%46.3%67.5%55%25%51.3%010203040506070周围神经病变进展肾脏病变进展视网膜病变
7、进展患者比例（%）标准治疗(n=80)强化治疗(n=80)Gaede P et al.N Engl J Med.2008;358:580-91.随访 13.3年P=0.89P=0.004P=0.0111靶器官保护的重要性启示 312新指南强调保护靶器官的重要性基于循证医学证据的科学、合理的糖尿病治疗策略应该是综合性的对于糖尿病、高血压等慢性疾病，控制目的主要为最大限度地减少靶器官损害，降低并发疾病和死亡的风险2010年中国2型糖尿病防治指南2010年中国2型糖尿病防治指南13积极防治DPN，减少靶器官损害糖尿病周围神经病变（DPN）最常见的慢性并发症之一：60%90%的糖尿病患者可在疾病发展过
8、程中出现1危害大：致残率和病死率升高致残：约15的糖尿病患者会发生足溃疡，约85%的糖尿病足截肢是由足溃疡引发1死亡：近70%的糖尿病患者截肢后5年内死亡2，自主神经病变5年内死亡率约50%3隐匿、渐进、早期症状易被忽视11.2010年中国2型糖尿病防治指南2.Schofiedl CJ et al.Diabetes Care.2006;29(10):2252-6.3.Tyry JP et al.Diabetes.1996;45(3):308-15.早期发现早期干预延缓进展有效减少靶器官损害，避免坏疽、截肢等严重后果14内容 启示1：强化降糖治疗带来的风险 启示2：强化降糖治疗不能显著改善糖尿病
9、周围神经病变等并发症 启示3：靶器官保护的重要性2010-中国2型糖尿病防治指南的启示 DPN的预防：代谢控制，定期筛查及病情评估，足部护理 DPN的治疗：对因治疗、对症治疗 神经修复对临床的意义2010-中国2型糖尿病防治指南：DPN的防治15糖尿病周围神经病变的预防早期发现，早期干预，延缓进展代谢控制控制血糖纠正血脂异常控制高血压改善血凝控制体重加强足部护理选择合适的鞋袜经常检查并取出鞋内可能存在的异物每日正确洗脚和护脚秋冬季用润肤霜涂擦足汗脚可撒些滑石粉定期筛查及病情评估确诊糖尿病后至少每年筛查一次长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12缺乏的早期筛查糖尿病程较长或合并有其他微血管并
10、发症的患者应每隔3-6个月检查预防2010年中国2型糖尿病防治指南16糖尿病周围神经病变的对因治疗治疗DPN最根本和最重要的手段：积极严格地控制血糖早期积极有效的进行神经修复病因治疗早期积极有效神经修复血糖控制抗氧化应激-硫辛酸改善微循环改善代谢紊乱其他神经修复甲钴胺2010年中国2型糖尿病防治指南17糖尿病周围神经病变的对症治疗通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状：对症治疗缓解患者疼痛症状甲钴胺,-硫辛酸第一阶梯用药新一代抗惊厥药加巴喷丁等TCAs：阿米替林,SSRIs等阿片类止痛药羟考酮,曲马多等局部止痛治疗传统抗惊厥药卡马西平等2010年中国2型糖尿病防治指南18神经修复过程漫长，
11、早期积极进行神经修复，有效减少靶器官损害神经纤维再生，神经功能修复节段性脱髓鞘（常见）轴突变性（常见）神经损伤髓鞘再生由近及远由薄变厚第8天18个月朗飞结结间长度变短神经损伤循环反复神经传导速度以1米/秒/年的比例减慢多因素共同作用DPN发病代谢紊乱氧化应激血管因素神经营养因子遗传免疫等1.刘磊.南通医学院学报.2004;24(1):115-117.2.Sima AAF.Cell Mol Life Sci.2003;60:1-20.3.Vinik AI et al.Diabetologia.2000;43:957-973.4.Quan D et al.Orthopaedic Journal.1
12、999;12:45-51.5.Griffin JW，Hoke A，Nguyen T.Axon degeneration and rescue.Neural Repair and Plasticity.Cambridge Press;2006:293-302.Cohen LG,Clarke S,Duncan PW,Gage F,eds.Textbook of Neural Repair and Rehabilitation;vol 1.19弥可保持续给药有效修复神经损伤危险因素持续损伤神经细胞轴突变性节段性脱髓鞘朗飞结结间长度变短有效修复损伤神经弥可保持续给药转甲基作用蛋白质合成 核酸合成促进髓
13、鞘形成促进轴浆转运刺激轴突再生恢复神经递质水平加速突触传递早期恢复+中断治疗弥可保产品说明书20弥可保有效修复神经髓鞘和轴突16.620.112.815.3*15.1*18.6101520轴突髓鞘面积大小（m2）弥可保治疗组 vs.糖尿病组正常组(n=8)糖尿病组(n=9)弥可保治疗组(n=12)*P0.01张蜀平等.中国内分泌代谢杂志.1998;14(2):130-2.弥可保治疗后糖尿病大鼠腓肠神经的轴突和髓鞘大小显著高于糖尿病组21荟萃分析证实：弥可保显著提高感觉神经传导速度，优于其他B族维生素贾海燕等.中国循证医学杂志.2005;5(8):609-618.Treatment Contro
14、l22荟萃分析证实：弥可保显著提高运动神经传导速度，优于其他B族维生素贾海燕等.中国循证医学杂志.2005;5(8):609-618.Treatment Control23荟萃分析证实：弥可保显著提高神经传导速度，改善症状和体征WMD(95%CI)P值感觉正中感觉神经0.01腓总感觉神经0.01腓浅感觉神经0.1运动正中运动神经0.01腓总运动神经0.01胫运动神经0.01-20246810 与安慰剂组比较，弥可保显著提高感觉及运动神经传导速度。同时，弥可保显著改善糖尿病周围神经病变症状和体征(OR=5.46，95%CI为4.007.45，P0.01)白洁菲等.中华糖尿病杂志.2010 Nov
15、;Suppl 2:185.安慰剂更优 弥可保更优24总结2010年中国2型糖尿病防治指南明确指出，强化降糖会增加诸多风险，无法达到最大限度地减少靶器官损害、降低并发疾病和死亡风险控制的目的。指南强调要通过代谢控制、定期筛查及病情评估、足部护理来积极预防DPN，并且规范化了DPN的对因治疗和对症治疗。神经修复药物（弥可保）通过促进髓鞘形成、刺激轴突再生等，有效保护靶器官、修复损伤神经，对因兼顾对症显著改善DPN临床症状。25谢 谢！26病例概况女，62岁，15 年前确诊2型糖尿病，血糖长期控制不良2年前开始出现双侧手足发凉、麻木、疼痛、灼热感、蚁走感等，症状逐渐加重，并由足部向小腿、大腿发展；上
16、述症状夜间更为明显既往史无殊高研等.糖尿病治疗临床病例经验荟萃.中华医学电子音像出版社.第114-116页.27查体：血压 150/80mmHg，足背动脉搏动明显减弱，下肢痛温触觉均明显减退实验室检查：血糖空腹 9.3mmol/L、餐后2h为 15.1mmol/L；血清胰岛素空腹 2.4mU/L、餐后2h为 8.5mU/L；HbA1c 10.4%血清总胆固醇 7.4mmol/L，甘油三酯 1.5mmol/L；尿快速白蛋白 37mg/dl高研等.糖尿病治疗临床病例经验荟萃.中华医学电子音像出版社.第114-116页.28辅助检查：多伦多神经病变评分量表（TCSS）：19 分，提示病变为严重程度肌
17、电图检查结果高研等.糖尿病治疗临床病例经验荟萃.中华医学电子音像出版社.第114-116页.SCV：感觉神经传导速度MCV：运动神经传导速度（单位：m/s）SCV（正常值40）MCV（正常值45）正中神经3840腓浅神经374029提问 1按2010年ADA发表的糖尿病周围神经病变定义、诊断标准、严重程度和治疗的更新，该病例应被诊断为下面哪种情况？A.糖尿病远端对称性多发性神经病变B.慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变C.腰椎间盘突出D.以上均不是30提问 2对于糖尿病周围神经病变，神经修复和抗氧化应激是否与血糖控制一样，是优先对因治疗？A.是B.否31提问 3根据2010版中国2型糖尿病防治指南，弥可保治疗糖尿病周围神经病变的地位属于哪一项？A.对因治疗B.对症治疗C.既是对因治疗，又是对症治疗32提问 4患者入院后，在基础治疗基础上应用弥可保500m mg肌注1次/d，连续治疗2周后改为弥可保500mg3次/d口服治疗。经过1个月治疗后，随访显示：周围神经病变症状明显改善；TCSS评分降为8分；正中神经SCV和MCV提高到46m/s和49m/s，腓浅神经SCV和MCV提高到44m/s和50m/s。此病例说明弥可保在哪些方面的治疗获益？A.弥可保有效改善神经病变症状B.弥可保有效改善神经病变体征C.弥可保有效改善神经传导功能D.以上都是33
