1、外科换药外科换药换药的概念换药的概念v 换药：又称更换敷料，用于创伤和手术后伤口、感染换药：又称更换敷料，用于创伤和手术后伤口、感染性伤口、体表性伤口、体表溃疡与窦道溃疡与窦道等，包括检查伤口，清洁伤等，包括检查伤口，清洁伤口，清除脓液、分泌物及坏死组织，覆盖敷料口，清除脓液、分泌物及坏死组织，覆盖敷料。换药的目的换药的目的1.观察伤口观察伤口 2.去除坏死组织去除坏死组织 3.清洁创面清洁创面 4.引流通畅引流通畅 5.促进组织生长促进组织生长 51234换药的原则换药的原则1234换药的原则换药的原则换药的原则换药的原则换药的基本技术换药的基本技术 基本基本技术技术1234561.树立无菌
2、观念树立无菌观念3.换药物品的传换药物品的传递方法递方法 2.解除敷解除敷料的方法料的方法 4.创面与周围创面与周围皮皮肤的消毒方法肤的消毒方法 6.污物敷料的处理污物敷料的处理 5.包扎固包扎固定方法定方法 无菌无菌原则原则 换药步骤：（一）换药步骤：（一）洗手与核对洗手与核对医嘱医嘱 一般洗手 核对医嘱 (治疗单与医嘱）换药步骤：（二）评估换药步骤：（二）评估1.创面的部位创面的部位 大小大小 深浅深浅，渗液，渗液/出血出血/脓液？需要辅料数量、脓液？需要辅料数量、种类种类，有无引流物（管）？，有无引流物（管）？2.选用消毒药品选用消毒药品，是否需要特殊器械？，是否需要特殊器械？3.病人精
3、神状态、全身状况、换药过程中可能发生的情况？病人精神状态、全身状况、换药过程中可能发生的情况？换药步骤：（三）七步洗手换药步骤：（三）七步洗手v七步法洗手 （一定要规范）换药步骤：（四）准备换药物品换药步骤：（四）准备换药物品 v医生的准备（口罩，帽子）医生的准备（口罩，帽子）v换药用品的准备换药用品的准备 治疗车上层包括：换药包，弯盘，敷料治疗车上层包括：换药包，弯盘，敷料 罐，罐，碘伏，酒精，持物盅，一次性中单碘伏，酒精，持物盅，一次性中单,胶布。胶布。治疗车下层包括：敷料桶（带盖），器械桶治疗车下层包括：敷料桶（带盖），器械桶（带盖）（带盖）换药步骤：（五）准备换药物品换药步骤：（五）准
4、备换药物品v穿工作服，戴帽子、口包，戴手套穿工作服，戴帽子、口包，戴手套换药步骤：准备换药物品换药步骤：准备换药物品 换药包内有：无菌治疗碗2个，盛无菌敷料与纱块；镊子2把，纱块5块，棉球8个。换药步骤：换药器械的准备换药步骤：换药器械的准备刀片、刮匙、持针器、缝针、缝合线、注射器、探针刀片、刮匙、持针器、缝针、缝合线、注射器、探针、无、无菌盘巾等菌盘巾等换药步骤：消毒药品的准备换药步骤：消毒药品的准备v常用的皮肤消毒剂，常用的皮肤消毒剂，75%的的酒精用于灭菌消毒；酒精用于灭菌消毒；50%的的酒精用于防褥疮；酒精用于防褥疮；20%50%的酒精擦浴用于高热病人的的酒精擦浴用于高热病人的物理降温
5、。物理降温。v表皮完整的伤口表皮完整的伤口 v经典的消毒方法是经典的消毒方法是2%碘酒二碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。能够脱遍酒精三遍脱碘消毒。能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。的创口周围。但有刺激性。所但有刺激性。所以开放创口不能应用。以开放创口不能应用。酒精酒精 消毒药品的准备消毒药品的准备碘伏碘伏 v络合碘，络合碘，对油腻的创对油腻的创口或者皮脂腺发达的口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不部位无效或者效果不好好 v对粘膜刺激性小，对粘膜刺激性小，不不需用
6、乙醇脱碘。需用乙醇脱碘。v应用于粘膜、皮肤、应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等。小儿的换药等。v消毒效果低于碘酒。消毒效果低于碘酒。消毒药品的准备消毒药品的准备安尔碘安尔碘v碘伏碘伏安尔碘安尔碘v成分包括有效碘、醋成分包括有效碘、醋酸氯己啶和酒精酸氯己啶和酒精 v常用于口腔炎症消毒常用于口腔炎症消毒杀菌，伤口与疖肿消杀菌，伤口与疖肿消毒，肌肉注射前皮肤毒，肌肉注射前皮肤消毒，还适用于伤口消毒，还适用于伤口换药与瓶盖换药与瓶盖、体温表、体温表消毒。消毒。消毒药品的准备消毒药品的准备盐水盐水 v创口的洗涤湿敷和冲创口的洗涤湿敷和冲洗。洗。v一般用在血供丰富，一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感创面分泌
7、物较多，感觉敏锐的粘膜，感染觉敏锐的粘膜，感染广泛的创口或者不平广泛的创口或者不平整的创口整的创口。v冲洗去除杂质和感染冲洗去除杂质和感染物。物。消毒药品的准备消毒药品的准备高渗盐水高渗盐水 v用于：创面水肿较重用于：创面水肿较重时。时。v目的：创口局部肿胀目的：创口局部肿胀未愈，未愈，而能够达到局而能够达到局部脱水作用部脱水作用。高渗盐。高渗盐水加凡士林纱布可刺水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期床经常用于没有一期闭合的创口，或是感闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应染创口清创彻底后应用。用。消毒药品的准备消毒药品的准备双氧水双氧水 v过氧化氢溶液，是无过
8、氧化氢溶液，是无色、无臭的液体。色、无臭的液体。v清洗创伤、溃疡、脓清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。去除粘附的敷料。v与组织酶相遇分解出与组织酶相遇分解出游离氧，通过氧化细游离氧，通过氧化细菌体内活性基团而发菌体内活性基团而发挥杀菌作用。挥杀菌作用。控制厌控制厌氧菌生长氧菌生长 消毒药品的准备消毒药品的准备 高渗葡萄糖 1.为一种脱水药为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产能增强血浆渗透压而产生脱水作用生脱水作用,对于感染性创口局部营养对于感染性创口局部营养差、创口面积大差、创口面积大2.高渗葡萄糖能均匀分布于创面高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高造成高渗环境
9、渗环境,致细菌细胞脱水致细菌细胞脱水,细菌失去繁细菌失去繁殖能力殖能力,菌体死亡。菌体死亡。3.能使机体局部细胞脱水能使机体局部细胞脱水,减轻减轻创面与肉创面与肉芽组织芽组织水肿水肿,同时能形成保护膜同时能形成保护膜,防止防止细胞继续侵入感染细胞继续侵入感染,改善创面周围营改善创面周围营养养,促进创面愈合。促进创面愈合。4.葡萄糖还具有生肌作用葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼可减少创面疼痛痛,利于创口愈合。利于创口愈合。消毒药品的准备消毒药品的准备甲硝唑甲硝唑 呋喃西林呋喃西林 胰岛素胰岛素 庆大霉素庆大霉素氧化锌氧化锌 高锰酸钾高锰酸钾硫酸镁硫酸镁换药步骤：再次核对换药步骤：再次核对v 到
10、床前再次核对患者v v 解释换药目的v v 帮助患者取得合适体位v v打开换药包，准备消毒用品v 换药步骤：去除敷料换药步骤：去除敷料 铺中单，去除敷料铺中单，去除敷料：用手取下伤口外层：用手取下伤口外层绷绷带与敷料带与敷料。再用镊子取内层。再用镊子取内层(揭起时沿伤口长轴)，在换药过程中始终保持一把镊子处在换药过程中始终保持一把镊子处于相对无菌状态。于相对无菌状态。若内层敷料已与创面干结成痂，为使敷料若内层敷料已与创面干结成痂，为使敷料与创面分离，可用无菌盐水、过氧化氢溶与创面分离，可用无菌盐水、过氧化氢溶液浸湿，待敷料与创面分离后液浸湿，待敷料与创面分离后再顺伤口长再顺伤口长轴轴方向轻轻揭
11、去纱布。揭下的纱布、污物方向轻轻揭去纱布。揭下的纱布、污物应放在弯盘中。应放在弯盘中。换药步骤：去除敷料换药步骤：去除敷料v如何揭胶布？如何揭胶布？换药步骤：如何揭胶布？换药步骤：消毒换药步骤：消毒1.严格掌握无菌原则。严格掌握无菌原则。2.先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后复杂先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后复杂伤口；先一般伤口，后特殊伤口。伤口；先一般伤口，后特殊伤口。3.凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离制疽、绿脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离制度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要单
12、度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料要马上焚烧，工作人员要刷独灭菌，换下的敷料要马上焚烧，工作人员要刷洗双手并浸泡消毒。洗双手并浸泡消毒。4.按按伤口与创面伤口与创面情况选择换药次数。情况选择换药次数。5.尊重患者隐私。尊重患者隐私。6.正确估计需要用的敷料量，避免浪费。正确估计需要用的敷料量，避免浪费。换药步骤：消毒换药步骤：消毒消毒：用消毒：用75酒精或碘伏棉球消毒缝合酒精或碘伏棉球消毒缝合伤口与周围伤口与周围皮肤。皮肤。一般应达伤口周围一般应达伤口周围5 cm。双手执镊，右手镊接触伤口，双手执镊，右手镊接触伤口，左手镊子从换药碗中夹无菌物品左手镊子从换药碗中夹无菌
13、物品,并把敷料传递给右手镊并把敷料传递给右手镊子，两镊不可相碰。换药时由内向外，防止液体乱子，两镊不可相碰。换药时由内向外，防止液体乱溢！。溢！。v回字型回字型 v清洁伤口清洁伤口 由内向外由内向外v污染伤口污染伤口 由外向内由外向内 换药步骤：消毒换药步骤：消毒注意事项A；用两把镊子清洁伤口，.实行无菌术原则,一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递，二者不可混用。B:用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。C:在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧
14、干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。换药步骤：消毒换药步骤：消毒双手执镊法清理伤口清理伤口换药步骤：消毒（清洁区、相对清洁区、污染区）换药步骤：消毒（清洁区、相对清洁区、污染区）换药步骤：消毒：换药步骤：消毒：v如何使用器械如何使用器械？v始终保持垂直向下的姿势始终保持垂直向下的姿势错误错误正确正确换药步骤：消毒（观察伤口）换药步骤：消毒（观察伤口）v1.换药时要注意观察伤口情况。如创面有无缝换药时要注意观察伤口情况。如创面有无缝线反应、针眼脓疱或伤口感染；伤口有无积血、线反应、针眼脓疱或伤口感染；伤口有无积血、积液；伤口血供情况等。积
15、液；伤口血供情况等。换药步骤：消毒（酒精湿敷）换药步骤：消毒（酒精湿敷）若伤口有缝线反应，可常规若伤口有缝线反应，可常规消毒后酒精湿敷。有针眼脓消毒后酒精湿敷。有针眼脓疱，较小者可用无齿镊弄破疱，较小者可用无齿镊弄破并用干棉球挤出脓液，再用并用干棉球挤出脓液，再用碘酒、酒精消毒。较大者需碘酒、酒精消毒。较大者需要拆除缝线，清楚脓液、异要拆除缝线，清楚脓液、异物，清创后放置引流物。有物，清创后放置引流物。有积血、积液的切口，先用注积血、积液的切口，先用注射器从正常皮肤处潜行穿刺射器从正常皮肤处潜行穿刺抽除，或用镊子、探针由创抽除，或用镊子、探针由创口处稍加分离引流。口处稍加分离引流。换药步骤：放
16、置引流的伤口换药步骤：放置引流的伤口 v多为污染伤口或易出血伤口，其目的是防止深多为污染伤口或易出血伤口，其目的是防止深部化脓性感染，引流物有盐水纱条、橡皮片、部化脓性感染，引流物有盐水纱条、橡皮片、橡胶管。橡胶管。v换药时伤口常规消毒，拔除引流条时应缓慢向换药时伤口常规消毒，拔除引流条时应缓慢向外牵动，外牵动，慎防被拉断慎防被拉断。取出后如分泌物过多，。取出后如分泌物过多，可更换另一胶片。引流物一般在术后可更换另一胶片。引流物一般在术后2448 h内取出。内取出。取出前若渗出过多，应随时更换湿透取出前若渗出过多，应随时更换湿透的外层敷料。的外层敷料。换药步骤：消毒开放性伤口换药步骤：消毒开放
17、性伤口 v多为感染伤口，换药目的在于了解伤口的大小、多为感染伤口，换药目的在于了解伤口的大小、深度、分泌物情况，引流是否通畅，深度、分泌物情况，引流是否通畅，以与上皮以与上皮肉芽组织生长情况。肉芽组织生长情况。v对鲜红、干净、易出血的健康肉芽组织，用无对鲜红、干净、易出血的健康肉芽组织，用无菌生理盐水棉球或药液蘸吸创面渗液。当棉球菌生理盐水棉球或药液蘸吸创面渗液。当棉球药液过多要适当拧干再消毒皮肤。药液过多要适当拧干再消毒皮肤。用凡士林纱用凡士林纱布覆盖肉芽后加盖无菌敷料。布覆盖肉芽后加盖无菌敷料。2层层 4层层 8层层 换药步骤：包扎固定换药步骤：包扎固定 v接触伤口的敷料光洁面朝下接触伤口
18、的敷料光洁面朝下v一般伤口覆盖敷料一般伤口覆盖敷料8-12层层v是不是敷料越多越好？是不是敷料越多越好？换药步骤：包扎固定换药步骤：包扎固定v 有些人喜欢用大量的敷料，以为这样就可以更好的保持有些人喜欢用大量的敷料，以为这样就可以更好的保持无菌状态；也有些人只用少数几层，认为可以节约成本。无菌状态；也有些人只用少数几层，认为可以节约成本。其实敷料多选少选都是不合适的。敷料选择多少合适呢？其实敷料多选少选都是不合适的。敷料选择多少合适呢？v在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，的是比较湿润
19、的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。保持创面的相对湿润。v 后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。下尽可能薄。换药步骤：包扎固定换药步骤：包扎固定v 垂直身体长轴垂直身体长轴v 顺皮纹方向顺皮纹方向v 垂直伤口垂直伤口v 一般用三条胶布粘贴，长一般用三条胶布粘贴，长度一般为敷料宽度的度一般为敷料宽度的2-2.5倍。倍。换药步骤：包扎固定换药步骤：包扎固定覆盖无菌敷料覆盖无菌敷料v多为污染伤口或易出血伤口，其目
20、的是防止多为污染伤口或易出血伤口，其目的是防止深部化脓性感染，引流物有盐水纱条、橡皮深部化脓性感染，引流物有盐水纱条、橡皮片、橡胶管。片、橡胶管。v换药时伤口常规消毒，拔除引流条时应缓慢换药时伤口常规消毒，拔除引流条时应缓慢向外牵动，慎防被拉断。取出后如分泌物过向外牵动，慎防被拉断。取出后如分泌物过多，可更换胶片。引流物一般在术后多，可更换胶片。引流物一般在术后2448 h内取出。取出前若渗出过多，应随时更内取出。取出前若渗出过多，应随时更换湿透的外层敷料。换湿透的外层敷料。引流管口的换药引流管口的换药引流管口的固定引流管口的固定注意固定的部位，是否牢固，注意低位放置，不注意固定的部位，是否牢
21、固，注意低位放置，不引起疼痛等不适，引起疼痛等不适，不可影响患者的活动，不可不可影响患者的活动，不可扭曲导致引流管不通畅，扭曲导致引流管不通畅，引流物拔出引流物拔出/引流管拔管引流管拔管v 引流物是为引流积液、积血，预防感染而设置的。引流物是为引流积液、积血，预防感染而设置的。如：橡皮片、条，烟卷引流，如：橡皮片、条，烟卷引流，T型管引流，负压引流型管引流，负压引流等。等。v 1.橡皮片、管引流，一般在术后橡皮片、管引流，一般在术后2448 小时拔除，小时拔除，香烟引流通常香烟引流通常72小时拔除。小时拔除。v 2.特殊引流如特殊引流如T型管引流，在胆囊造瘘、膀胱造瘘、型管引流，在胆囊造瘘、膀
22、胱造瘘、肠造瘘等，一般术后肠造瘘等，一般术后2-3周左右拔管，拔管前做夹管周左右拔管，拔管前做夹管试验试验23天。天。v 3.通过腹腔的引流管，需要周围形成粘连后拔除，通过腹腔的引流管，需要周围形成粘连后拔除，一般一般89天天.v 4.负压引流，对于手术后局部死腔大，有出血或感负压引流，对于手术后局部死腔大，有出血或感染倾向而放置的负压引流，拔除时间要看引流物的染倾向而放置的负压引流，拔除时间要看引流物的多少而定。多在术后多少而定。多在术后24小时拔除，也可视引流物情小时拔除，也可视引流物情况推迟况推迟35天。拔管前注意解除负压。天。拔管前注意解除负压。v 5.换药时要注意引流物是否通畅，慢慢
23、向外拔出。换药时要注意引流物是否通畅，慢慢向外拔出。引流管拔管引流管拔管v 几种特殊伤口换药几种特殊伤口换药v 1.1.绿脓杆菌感染的伤口绿脓杆菌感染的伤口v 感染的特点是脓液呈淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，感染的特点是脓液呈淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓脓液与坏死液与坏死组织。有条件的最好采用暴露或半暴露疗法。组织。有条件的最好采用暴露或半暴露疗法。也可用也可用1-2%1-2%的苯氧乙醇湿敷，或用的苯氧乙醇湿敷，或用0.1%0.1%庆大霉素、庆大霉素、1%1%磺胺嘧啶银湿敷。创面小的也可以磺
24、胺嘧啶银湿敷。创面小的也可以10%10%水合氯醛。水合氯醛。v 2.2.植皮创面植皮创面（1 1）供皮区创面：）供皮区创面：若敷料湿透，外可加敷料包扎若敷料湿透，外可加敷料包扎 若术后无渗出或不良气味，一般可在术后若术后无渗出或不良气味，一般可在术后2 2周更换周更换敷料敷料 若换药时敷料与创面粘贴较紧，表面较干燥，不若换药时敷料与创面粘贴较紧，表面较干燥，不要强行揭开，仅更换外层敷料即可，要强行揭开，仅更换外层敷料即可，3-43-4周后可自行脱周后可自行脱落落 换药后仍需加压包扎，以防局部淤血换药后仍需加压包扎，以防局部淤血 供皮区有感染时供皮区有感染时应与时应与时更换敷料更换敷料（2 2）
25、植皮区创面：）植皮区创面：若为感染性肉芽创面的表层皮片移植，术后若为感染性肉芽创面的表层皮片移植，术后3-53-5天天可作首次换药可作首次换药 对新鲜无菌创面的表层皮片或中厚皮片移植，术对新鲜无菌创面的表层皮片或中厚皮片移植，术后后8-108-10天首次换药天首次换药 对小面积的无菌创面的全厚皮片，应在术后对小面积的无菌创面的全厚皮片，应在术后2 2周周首次换药并拆线首次换药并拆线 换药时发现皮片坏死应予以剪除换药时发现皮片坏死应予以剪除3.3.破伤风创面：是破伤风杆菌感染，引起以全身或局部肌破伤风创面：是破伤风杆菌感染，引起以全身或局部肌肉持续性收缩和阵发性抽搐为特征的一种特异性感染。肉持续
26、性收缩和阵发性抽搐为特征的一种特异性感染。处理原则：立即清创，清除坏死组织和异物，切开死腔，处理原则：立即清创，清除坏死组织和异物，切开死腔，用大量的氧化剂，如用大量的氧化剂，如3%3%双氧水或双氧水或1 1：50005000高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液清洗和湿敷伤口，并经常更换敷料。清洗和湿敷伤口，并经常更换敷料。注射青霉素作为清创的辅助治疗。注射青霉素作为清创的辅助治疗。v 4.4.气性坏疽：是由梭形芽孢杆菌引起的一种特异性感染。气性坏疽：是由梭形芽孢杆菌引起的一种特异性感染。v 凡创伤或手术后，患者感伤口剧烈的凡创伤或手术后，患者感伤口剧烈的“胀裂样疼痛胀裂样疼痛”，局部迅速肿胀，皮肤苍白紧
27、张发亮，随之变为紫红或黑局部迅速肿胀，皮肤苍白紧张发亮，随之变为紫红或黑色，水疱内含血水，伤口分泌物恶臭，并出现泡沫，伤色，水疱内含血水，伤口分泌物恶臭，并出现泡沫，伤口周围可口周围可扪与扪与“捻发音捻发音”，创口污秽，肌肉失去弹性，创口污秽，肌肉失去弹性，伴有明显的全身中毒症状，应高度怀疑梭形芽孢杆菌感伴有明显的全身中毒症状，应高度怀疑梭形芽孢杆菌感染，要迅速作出处理。染，要迅速作出处理。v 彻底清创是预防伤后发生气性坏疽的最可靠方法。彻底清创是预防伤后发生气性坏疽的最可靠方法。v 对软组织损伤严重的伤口，彻底清创，清除坏死组织和对软组织损伤严重的伤口，彻底清创，清除坏死组织和异物，异物，v 对于疑有气性坏疽的创口，对于疑有气性坏疽的创口，v 气性坏疽发展迅速，一旦确诊，要立即进行手术。在病气性坏疽发展迅速，一旦确诊，要立即进行手术。在病变区广泛多处切开，切除失活肌肉组织，直到肌肉有变区广泛多处切开，切除失活肌肉组织，直到肌肉有弹弹性与出血性与出血为止，敞开伤口，以氧化剂为止，敞开伤口，以氧化剂换药步骤：污物敷料换药步骤：污物敷料/器械的处理器械的处理换药步骤：洗手换药步骤：洗手最后，注意洗手最后，注意洗手-保护自己保护自己 谢 谢
