1、拖拖 带带 现现 象象 心动过速发生时，用高于心动过速的频率进行超速起搏，心动过速不存心动过速发生时，用高于心动过速的频率进行超速起搏，心动过速不存在保护性传入阻滞时，心动过速的频率升高到起搏频率，当超速起搏停止或在保护性传入阻滞时，心动过速的频率升高到起搏频率，当超速起搏停止或起搏频率降低到原心动过速频率以下时，心动过速的频率回降到原来频率的起搏频率降低到原心动过速频率以下时，心动过速的频率回降到原来频率的现象现象拖拖 带带 现现 象象拖拖 带带 现现 象象引自：刘旭心房颤动导管消融学相相 关关 概概 念念 起搏后间期起搏后间期（Post pacing interval,PPI）指起搏部位传
2、导至折返环，通过折返环回到起搏部位所需的时间，即从最后一个刺激信号到起搏部位记录第一个心电信号的间期 隐匿拖带隐匿拖带 P P I 等于心动过速的心动周期，心腔内激动顺序与心动过速时相同 显性拖带显性拖带 P P I 大于心动过速的心动周期，心腔内激动顺序与心动过速时不同拖拖 带带 方方 法法l起搏频率选择起搏频率选择 选择起搏间期 选择起搏频率l起搏持续的时间起搏持续的时间l每级起搏递增的步长每级起搏递增的步长l拖带区的测定拖带区的测定l超速起搏部位的选择超速起搏部位的选择 选择起搏间期选择起搏间期 先确定心动过速的间期（ms），再选择比心动过速间期短10ms的周长进行起搏，起搏后观察能否拖
3、带心动过速，拖带成功后，可将起搏间期再减10ms进行起搏及再次拖带 选择起搏频率选择起搏频率 先确定心动过速的频率，选择比心动过速频率高5bpm的频率作为起搏频率，起搏后观察有无拖带现象发生，有效拖带后可把起搏频率再提高5bpm进行起搏及拖带拖拖 带带 方方 法法 起搏频率起搏频率 拖拖 带带 方方 法法 起搏持续时间、步长起搏持续时间、步长p每级超速起搏持续时间260sp每级起搏递增的步长 当一级超速起搏有效拖带后，起搏频率升级后可在此做拖带，升级的步长常选用+5bpm或-10bpm（起搏间期递减）进行逐级超速起搏，直到超速起搏停止心动过速也同时被终止，说明拖带区已过拖拖 带带 方方 法法
4、拖带区的测定拖带区的测定 起搏部位越接近折返环，拖带成功的可能性越大 起搏部位一般选择与折返环同一电心腔中（双房单腔或双室单腔）拖拖 带带 方方 法法 起搏部位选择起搏部位选择PPIPPI的测量的测量拖带时，前向激动与前一次的拖带时，前向激动与前一次的逆向激动相碰撞逆向激动相碰撞引自：刘旭心房颤动导管消融学PPI的测量的测量停止拖带时，最后一个刺激（停止拖带时，最后一个刺激（S3S3）的前向波沿折返经路传播到起始部的前向波沿折返经路传播到起始部位，折返得以继续持续位，折返得以继续持续引自：刘旭心房颤动导管消融学PPIPPI的测量的测量PPI=CL+2S-RPPI=CL+2S-RPPIPPI等于
5、折返环周长加两倍的起等于折返环周长加两倍的起搏部位到折返环距离搏部位到折返环距离引自：刘旭心房颤动导管消融学8.3.3 对外报表的格式（2）不同投标人委托同一单位或者个人办理投标事宜；在工作中，强化员工的服务意识是最重要的。可以围绕“做好服务是为了什么”这个问题展开专门的讨论，员工们就会意识到：如果服务做不好，就会失去客人，公司效益不好就会裁员，自己就会失业。因此，做好服务的目的是为了维持自我的工作权。简而言之，服务不仅仅是为客户，也是为了自己。5S活动推行时，必须先制定各部门（如车间、办公室、仓库）整理、整顿的基准。如不要品处理办法、物料定位规定等规则。同时明确部门5S责任区域及共用区域的责
6、任人。农村相对贫困，店铺经营不稳定。因此，针对农村客户设计了两层型的冰柜，有两个分离式的压缩机，省电的时候使用上层，里面的结构非常简单，降低成本和价格。这就是服务的策略，产品的设计能够满足顾客的细分化的技巧。3.5组织维修人员搞好设备的保养工作。走路姿势是动态服务过程中重要的服务技巧之一。行走时脚尖应向着正前方，脚跟先落地，脚掌紧跟落地。走路时要收腹挺胸，两臂自然摆动，节奏快慢适当，展现出一种矫健轻快、从容不迫的动态美。（3）竞争性磋商响应函4.1.7现场安全生产监督检查的内容及方法；【本讲小结】4.1.3重大事故的防范、应急救援措施及调查处理方法，重大危险源19.4 在招标文件第六章规定了“
7、合同通用条款”，投标人在投标时应对此给予充分的考虑。并按照招标文件第二章中“合同通用条款前附表”中的内容填写“商务条款响应、偏离表”。PPIPPI的测量的测量S SS SS SS SS SS SS S冠状窦冠状窦A A波与刺激信号关系固定，拖带成功波与刺激信号关系固定，拖带成功最后一个刺激信号最后一个刺激信号PPIPPI停止刺激后第一个局部电位停止刺激后第一个局部电位拖带标测部位与折返环的关系拖带标测部位与折返环的关系 隐匿性拖带隐匿性拖带-缓慢传导区缓慢传导区-PPI-TCL=-PPI-TCL=30 ms30 ms-S-QRS=EG-QRS-S-QRS=EG-QRS 按按S-QRS/TCLS
8、-QRS/TCL分类分类 -出口（出口（30%30%）-中心或近端中心或近端 （30%30%70%70%）-内环内环/旁观者（旁观者（70%70%）Stevenson WG.et al.Circulation,1993,88:1647环肺静脉消融术后房速发生率环肺静脉消融术后房速发生率PAF/PcAF术术后房速后房速局局灶灶/折返折返Ouyang FCirculation,200588%/12%21%(21)-Mcsas CEJACC,200472%/28%10%(78/800)21%/79%Chugh AHeart Rhythm,200765%/35%24%(85)0%/100%Desise
9、nhofer IEuropace,200685%/15%31%(21)31%/69%l局灶性房速l折返性房速u大折返性房速u局部小折返性房速房颤术后房速分类房颤术后房速分类局灶性房速局灶性房速n 局灶性房速 特点 自律性增高、触发活动、局部折返 激动标测时心内膜激动顺序由最早激动点向四周传播 局灶性房速的频率由局灶兴奋灶的频率或微折返的周长（cycle length,CL）决定，与心房肌的传导速度无关 起源 解剖特殊部位，尤其是两种组织交界区域 右心房：冠状窦口、界嵴、上腔静脉、His旁、右心耳、三尖瓣环 左心房：肺静脉及前庭、二尖瓣环、左心耳、三尖瓣环折返性房速折返性房速n 左心房大折返性房
10、速 二尖瓣环折返性、房顶依赖折返性n 右心房大折返性房速 三尖瓣环折返性、外科手术切口依赖性n 局部小折返性房速房性心动过速房性心动过速 BCAA 大环折返B 局灶C 小折返房速中拖带标测的作用房速中拖带标测的作用p房速中拖带标测的作用判断房速的类型确定心腔中某部位是否在折返环内判断刺激部位是否靠近折返环的缓慢传导区及其出口房速中拖带标测的作用房速中拖带标测的作用HAISSAGUERRE et al.JCE.2009n 大折返性房速 PPI与AT周长差值30ms的部位，考虑位于折返环上或折返环附近n 局灶性房速 PPI与AT周长差值30ms的部位，考虑位于局灶附近 PPI与AT周长差值50ms
11、的部位：局灶不在所在心房壁房速中拖带标测的作用房速中拖带标测的作用HAISSAGUERRE et al.JCE.2009房速中拖带标测的作用房速中拖带标测的作用Miyazaki H,et al.Heart Rhythm.2006Sensitivity:94%Specificity:88%12109876345CSLAO 45LAO 45 5432121.2 本条款所述的“不可抗力”系指那些双方在签订合同时所不能预见的、不能避免并且不能克服的客观情况，但不包括双方的违约或疏忽。不可抗力事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震以及双方约定的其他事件等。（12）不同投标人的投标文件出现了评
12、标委员会认为不应当雷同的情况。3、详细填写办理装修通知单。（1）投标文件未按招标文件要求签署；1、任何对地面、天花的改动和分隔的改变，均应报管理处审批，装修面积超过50平方米的还需报公安局消防处审批。投标文件有下列情况之一的，为未能对招标文件做出实质性响应，按无效投标处理：4.5.1本单位的生产概况，安全卫生状况；由于在实施服务的整个过程中，客户的眼睛时刻会注意到服务人员的仪态。良好的仪表能给客户带来轻松和愉快的心情，反之，则会令客户感到厌恶。因此，加强对服务人员的仪表训练是一项重要任务。4.2公司安全员培训的内容:二、输入“基础资料”的通用操作拖带标测的局限性拖带标测的局限性n拖带标测需要稳
13、定的折返环n拖带标测需要稳定的血流动力学n某些部位不能成功拖带、PPI欠准确起搏刺激产生的激动在折返环中传导速度慢于房速传导速度，起搏后间期延长，错误提示起搏部位远离折返环起搏频率过快，造成功能性阻滞区范围增加，延长了折返路径，增加折返时间，PPI延长Case-1Case-1沈XX，男，49岁持续性房颤2年高血压病1级（高危组）STEP-1STEP-1 环肺静脉隔离环肺静脉隔离左肺静脉隔离左肺静脉隔离右肺静脉隔离右肺静脉隔离STEP-2STEP-2 冠状窦消融冠状窦消融冠状窦内消融冠状窦内消融冠状窦心内膜面消融冠状窦心内膜面消融STEP-3STEP-3 左房线性消融左房线性消融二尖瓣峡部线二尖
14、瓣峡部线房顶线房顶线STEP-4STEP-4 左房左房CFAECFAE消融消融STEP-5STEP-5 右房消融右房消融CFAE消融右方后壁线性消融右方后壁线性消融转折：房颤转折：房颤 房速房速房颤房颤 房速房速房颤房颤房速房速左房间隔部拖带标测左房间隔部拖带标测PPI：229msAT ：218ms左房后壁下拖带标测左房后壁下拖带标测PPI：227msAT ：213ms左房侧壁拖带标测左房侧壁拖带标测PPI：223msAT：206ms3、工作业绩优。在工作中有优秀的业绩表现，能起到表率作用；该菜单主要包括了进行账务处理时的所有功能。22.投标文件的签署（5）不同投标人的投标文件相互混装；1、经
15、济利益促动自我约束机制，充分利用经济措施去诱发管理对象利益铭感的动机，由这种动机去对行为自我约束。该类窗口主要指地区、(往来)单位类别、商品类别及会计科目等资料中要求进行数据分级的编辑窗口。单击左边树状窗口中的类别，然后就可以在右边列表状窗口中对该类所属的基础资料进行编辑操作。3、中标通知书发出之日起30日内，按照招标文件确定的事项签订合同。招标文件、中标人的投标文件以及评审过程中的有关澄清、承诺文件均为合同的组成部分。3.4 部门、工段负责建立本部门的生产指挥系统，确保生产调度指令及时得到贯彻执行；第八条 本办法由机电集团团委负责解释。第5条 考核一、功能简介3、各级团组织要组织团员青年认真
16、学习政治理论和科学文化管理知识，努力提高他们的政治素质和科学文化素质，要广泛开展岗位练兵活动，不断增强青年的实际工作能力。左房后壁上拖带标测左房后壁上拖带标测PPI：307msAT：200ms左房前壁下拖带标测左房前壁下拖带标测PPI：228msAT：214ms左房前壁上拖带标测左房前壁上拖带标测PPI：295msAT：204ms拖带标测结果拖带标测结果PPIPPI与与ATAT周周长长差差值值小于小于30ms30ms区区域域明确房速机制明确房速机制二尖瓣峡部依赖二尖瓣峡部依赖二尖瓣峡部消融过程中房速终止二尖瓣峡部消融过程中房速终止房速终止转窦性心律房速终止转窦性心律ATATSRSRCase-2
17、Case-2傅傅XXXX，男，男，5858岁岁持续房颤持续房颤7 7年年n 第一次手术：第一次手术：0808年年9 9月月 环肺静脉消融，左房环肺静脉消融，左房CFAECFAE消融，冠状窦内消融，房顶线、二尖瓣峡部线、三消融，冠状窦内消融，房顶线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线消融并达到三线阻滞，电复律转为窦性心律尖瓣峡部线消融并达到三线阻滞，电复律转为窦性心律0909年年10 10月第三次手术（阵发性房速）月第三次手术（阵发性房速）n 第二次手术：第二次手术：0909年年3 3月（持续性房扑）月（持续性房扑）右房激动标测提示房扑为三尖瓣峡部依赖典型房扑，行三尖瓣峡部消融过程中右房激动标测提示房扑
18、为三尖瓣峡部依赖典型房扑，行三尖瓣峡部消融过程中房扑终止房扑终止 STEP-1STEP-1 LassoLasso检查两侧肺静脉检查两侧肺静脉RIPVRIPVRSPVRSPVLIPVLIPVLSPVLSPVSTEP-2STEP-2 检查消融线检查消融线u三尖瓣峡部线阻滞三尖瓣峡部线阻滞u左房顶线恢复传导，继续消融左房顶线恢复传导，继续消融u二尖瓣峡部线恢复传导，继续消融二尖瓣峡部线恢复传导，继续消融STEP-3STEP-3 诱发房速诱发房速S1S1S1S1分级递增刺激诱发房速分级递增刺激诱发房速房速房速ATAT 周长周长279ms279ms冠状窦远端较近段提前冠状窦远端较近段提前55ms55ms
19、？STEP-3 房速标测房速标测左房激动标测左房激动标测左房激动时间左房激动时间108ms108ms房速标测房速标测左房激动时间左房激动时间108ms108ms左房拖带标测左房拖带标测PPIPPI：344ms344msATAT ：279ms279ms左房拖带标测左房拖带标测PPIPPI：295ms295msATAT ：292ms292ms左房拖带标测左房拖带标测PPIPPI：288ms288msATAT ：288ms288ms左房拖带标测左房拖带标测PPIPPI：319ms319msATAT ：292ms292ms提示：局灶房速？提示：局灶房速？局灶？局灶？消融消融房速周长无明显改变房速周长无
20、明显改变ATAT周长周长291ms291ms房速标测房速标测右房激动标测右房激动标测房速标测房速标测右房激动时间右房激动时间140ms140ms右房拖带标测右房拖带标测PPIPPI：303ms303msATAT ：295ms295ms试消融试消融房速周长无明显改变房速周长无明显改变左、右房激动图整合左、右房激动图整合左右房激动总时间左右房激动总时间271ms271ms冠状窦口附近局灶？冠状窦口附近局灶？左、右房激动图整合左、右房激动图整合冠状窦内标测冠状窦内标测冠状窦口附近机械性终止房速，转为窦性心律冠状窦口附近机械性终止房速，转为窦性心律ATATSRSR继续消融继续消融n继续在机械终止点附近
21、巩固消融继续在机械终止点附近巩固消融n经经S1S1S1S1分级递增刺激无法诱发房速分级递增刺激无法诱发房速n结束手术结束手术思考思考?n冠状窦内局灶房速、冠状窦与心房之间折返的房速？n其他可能？谢谢 谢！谢！STEP-1STEP-1 环肺静脉隔离环肺静脉隔离左肺静脉隔离左肺静脉隔离右肺静脉隔离右肺静脉隔离STEP-2STEP-2 冠状窦消融冠状窦消融冠状窦内消融冠状窦内消融冠状窦心内膜面消融冠状窦心内膜面消融房颤房颤 房速房速房颤房颤房速房速左房后壁上拖带标测左房后壁上拖带标测PPI：307msAT：200ms房速标测房速标测左房激动时间左房激动时间108ms108ms消融消融房速周长无明显改变房速周长无明显改变ATAT周长周长291ms291ms右房拖带标测右房拖带标测PPIPPI：303ms303msATAT ：295ms295ms左、右房激动图整合左、右房激动图整合左右房激动总时间左右房激动总时间271ms271ms冠状窦口附近局灶？冠状窦口附近局灶？
