1、十 二 指 肠 镜 培 训 课 件十 二 指 肠 镜 培 训 课 件主讲：小只只主讲：小只只时间：时间：XXXXXXXX年年X X月月ERCP概述概述ERCP适应症适应症术前术后护理术前术后护理常见并发症的观察及护理常见并发症的观察及护理概述概述内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是在十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接注入造影剂，使胰胆管在X线下显影来诊断胆胰系统疾病的影像学方法 在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术(ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗，由
2、于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。概述概述历史历史1968年首次报道了经口内镜逆行胰胆管造影术ERCP，不久即被公认为诊断胰胆疾病安全而直接的方法1974年内镜下括约肌切开术的出现，胰胆疾病内镜治疗技术随之得到蓬勃的发展，现已广泛用于临床近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，目前已达90%左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段发展发展内镜下十二指肠乳头括约肌切开术EST：胆囊、胆总管、肝外胆管结石，胆总管下端良性狭窄，慢性胰腺炎患者嵌顿的胰管结石鼻胆管引流术ENDB：建立胆汁的体外引流途径，减轻胆道梗阻胆管内支架置入：多数严重的胰管破裂可置入桥样支
3、架以重建胰管引流优点优点1.除能作胰胆管造影外，还能直接检查上消化道，故ERCP比间接胆道造影好，尤其在阻塞性黄疸时，ERCP不受肝功能或肝细胞分泌的影响2.ERCP比PTC的损伤小，还可作十二指肠内窥镜检查和胰腺造影术优点优点3.通过内窥镜将带有气囊的导管注入胆总管；打胀气囊后可堵住气囊下方的胆总管，注入造影剂后，因造影剂不流入 胆总管远端，能清晰地显示肝内胆管树。如将气囊放到胆囊管水平，同样可以防止造影剂向下方流入胆囊，不使胆囊显影，能更清楚地显示出肝内胆管。这种造影方法称为ERCP的阻断式胆管造影术。十二指肠乳头、壶腹、肝内外胆管、胆囊及胰腺疾病的诊断与治疗1、胆囊结石：ERCP对胆囊结
4、石的诊断准确率一般在60%左右，其价值是在胆囊切除术前，临床不能排除同时存在胆管结石时，了解胆管状况2、胆总管结石：ERCP诊断准确率在90%以上3、肝内胆管结石：ERCP可作为确诊的最重要检查方法。当ERCP发现肝内胆管某段不显影，或肝内胆管出现局限性狭窄和扩张或发现胆管内有充盈缺损的结石影等肝内胆管的一场征象时，应考虑为肝内胆管结石。各类结石各类结石4、肝外胆管癌：ERCP显示有3种形态，即胆管狭窄型、充盈缺损型及胆总管梗阻型，并可见病变部位以上的胆管明显扩张，或病变部位以上的胆管显影困难5、壶腹癌：内镜下壶腹癌的大体形态为菜花状、局限性隆起并粘膜表面糜烂或溃疡，可局部活检。ERCP显示胆
5、总管壶腹部狭窄、胆系扩张、胆管扩张。能较好地了解病变累及范围。肝外胆管癌和壶腹癌肝外胆管癌和壶腹癌慢性胰腺炎时胰实质往往迅速显影，或在胰头、体、尾部呈局限性实质显影。胰管常呈弥漫性或全程性改变胰腺癌：胰管常呈局限性改变或胰腺实质内可出现片状造影剂盈腔。胰腺囊肿：在ERCP时可以表现为正常胰管，胰管受压移位或胰管呈中断状。胰腺囊肿并不都能显示，有40%左右的胰腺囊肿与胰管不相通慢性胰腺炎和胰腺囊肿慢性胰腺炎和胰腺囊肿禁忌证禁忌证1、严重的心肺或肾功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作3、严重胆道感染4、对碘造影剂过敏术前护理术前护理询问病人有无碘过敏史，做泛影葡胺过敏试验测定血型、出凝血时
6、间、血尿淀粉酶及肝功能测定详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压术前禁食水不要求常规进行凝血检查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行EST者，必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者，应预防性使用抗生素心理准备：ERCP虽操作简单、创伤轻、痛苦少，但仍属于手术范畴，并且操作过程在病人清醒状态下进行，多数病人会产生恐惧心理。因此术前向病人详细解释说明ERCP术的特点，诊治过程中可能出现的不适，使病人了解检查和治疗的必要性，以保持术前和术中良好的心理状态，这是决定操作能否顺利进行的前提术后护理术后护理一般护理了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；观察神志、生命体
7、征，认真听取病人的主诉，观察有否腹胀、腹痛、恶心、呕吐等按医嘱静脉补充营养及抗菌素术后2H和第2天各查血尿淀粉酶一次术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质转为普食有异常时及时报告医师处理1.插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气。2.找准乳头：转动患者体位，以左侧卧位和俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野右上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功的关键。3.插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入12个标记注射造影剂，多可同时显示胰管及胆管，称ercp，目前主张选择性胰管（erp）或胆管（erc）造影
8、。4.造影：在透视下注射造影剂23ml，在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影，主胰管显影约需45ml，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不可过多。胆管充盈只需1020ml，胆囊完全显示需4060ml。5.摄片：胰及胆管显像后，拍片12张，然后根据情况作治疗。操作要点操作要点常见并发症的观察及护理常见并发症的观察及护理ERCP是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种操作技术总发生率：5%-10%死亡率：0.5%-1%并发症的发生并非是医生所能控制的要求护理人员严密观察，早期发现 胰腺炎 最常见、最受重视 出血 穿孔 胆系感染 胆管炎、胆囊
9、炎 心肺并发症 其他 网篮嵌顿、肝脓肿等 ERCP常见并发症常见并发症并发症观察护理并发症观察护理急性胰腺炎的观察与护理急性胰腺炎的发生主要由于反复多次插管，造影剂注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流出受阻所致。故术后2H及术后24H应查血淀粉酶。若淀粉酶升高，上腹痛，伴有恶心呕吐，应及时报告医师。若诊为急性胰腺炎应严格禁食并遵医嘱补充能量，维持水电解质平衡，重症给与吸氧静脉高营养治疗，应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定时复查血尿淀粉酶，对胆汁引流不畅者可再次行十二指肠镜下鼻胆管引流术并发症观察护理并发症观察护理急性胆管炎的观察及护理急性胆管炎发生主要因乳头切开不够大，残余
10、结石嵌顿或切开乳头区肿胀胆汁引流受阻所致。主要表现为发病急、术后12H内上腹痛、高热、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大，重者出现中毒性休克。对此，除严密观察生命体征外，还应记录尿量，检查皮肤粘膜是否有瘀斑，及时检测出凝血时间。给与物理降温，遵医嘱吸氧，应用广谱抗生素等。病情不见好转者，应在十二指肠镜下EST取石或放置鼻胆引流管并发症观察护理并发症观察护理出血的观察及护理如发现病人黑便。呕吐咖啡样胃内容物，面色苍白，四肢发冷，血压下降等情况提示有内出血，应及时通知医生，快速补充血容量，静脉应用止血药及生长抑素。失血量大，有休克倾向的病人，需及时手术并发症观察护理并发症观察护理穿孔的观察及护理穿孔的
11、发生率约为0.5%，常见原因为乳头切开过大，切开方向错误，失控切开等。临床表现是早期出现上腹痛，持续性加重，可向背部放射，X线透视可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔，可选择保守治疗，禁食，持续胃肠减压，应用抗生素，同时行鼻胆管引流，防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎密切观察病情变化，若症状加重保守治疗失败，应及时进行外科手术治疗。ERCP中的辐射中的辐射在进行ERCP 时，导管和导丝的位置需用透视确定。注射造影剂后，透视下可评估胆管和胰管系统，并帮助判断是否存在疾病。根据所使用仪器的特性，通常会采用保存最后的透视图像，点片或系列摄片以记录检查所见。最后还需要透视辅助治疗比如进行括约肌切开术、取石术、活检
12、或细胞学检查，以及支 架植入。今后，其他可以直 视导管解剖结构的仪器可能 会减少对透视的需求。ERCP中的辐射中的辐射对患者而言，辐射的来源是来自X 线管的X 射线束的直接照射。据估计，患者在ERCP中接受大约2-16 分钟的透视，进行治疗操作的患者受到辐射的时间明显更长。研究已经发现在ERCP中使用大约1366 Gy/cm2的区域辐射剂量值 （DAP）。已有报道每次操作的有效剂量在2 至 6 mSv 之间。目前患者防护变得更加重要，因为人们已认识到患者有更高的潜在放射暴露，因为患者在多次CT 扫描检查中所受到的辐射可能高于一些医护人员一生接受的辐射对内镜医生和工作人员而言，X 线辐射的主要来
13、源是来自患者的散射辐射，而非直接的X 射线束的照射。已发现穿铅衣的内镜医生每次手术所受的平均放射剂量是0.07 mSv。虽然铅衣很好地保护了内镜医生的身体，但未遮盖的区域还是会受到大量的照射。就每次手术的平均放射剂量而言，已有报道对眼睛在0.11.7 mGy之间，对手大约0.5 mGy。辅助人员(护士）的放射剂量通常会更小一些，这取决与他们在X 光源附近的位置和时间，因为通常他们站得离患者比较远。如何减少辐射？如何减少辐射？辐射无处不在，它不仅会出现在手机上，家用微波炉、电脑、电视、空调、地铁、高铁也是重要的辐射源。只能增强自身的抗辐射能力，防止辐射直接伤害DNA造成基因变异 大量研究表明，电
14、磁辐射对人体的危害与其导致机体过氧化有关。所以防范电磁辐射，除了避免和电磁波的“亲密接触”外，在饮食上也能对抗电磁辐射对机体的危害。注意微量元素的摄入。微量元素硒具有抗氧化的作用，含硒丰富的食物首推芝麻、麦芽和中药材黄芪，其次是酵母、蛋类、啤酒，海产类有大红虾、龙虾、虎爪鱼、金枪鱼等，再次是动物的肝、肾等肉类，而水果和大多数蔬菜含硒都不多。不过，大蒜、蘑菇的含量却相当多。如何减少辐射？如何减少辐射？注意补充维生素。具有抗氧化作用的维生素A、C、E是很好的抗氧化组合。维生素C是水溶性维生素，在各种蔬菜和水果尤其是水果中含量甚丰。所以多吃水果和蔬菜可以增强对电磁辐射的抵抗能力。而维生素A和E都是脂溶性的，尤其是维生素A，在动物内脏以及各种黄颜色的蔬菜中都含有，建议用油炒来吃，这样利于其溶解在油中，方便人体摄取和吸收。动物内脏、各种豆类、油菜、青菜、芥菜、卷心菜、萝卜等十字花科蔬菜等都含有丰富的维生素E，对帮助保护细胞膜免受自由基攻击非常有效。十 二 指 肠 镜 培 训 课 件十 二 指 肠 镜 培 训 课 件主讲：小只只主讲：小只只时间：时间：XXXXXXXX年年X X月月
