1、經濟刑法期末報告 保險詐欺 前言 風險分攤的概念運用最廣的就屬保險，而也 由於保險業其自身固有的資訊不對稱性、保險標 的複雜性以及保險價值的不確定性使得詐欺易於 產生，有研究粗估保險賠款中有10屬於詐欺性 賠款。壹、保險與保險法一、保險之意義法律層面n法定意義：保險法1：本法所稱保險，謂當事人約 定，一方交付保險費於他方，他方對於 因不可預料，或不可抗力之事故所致之 損害，負擔賠償財物之行為。一、保險之意義法律層面n法定意義：1.保險是一種法律關係 雙方當事人因彼此間契約而生有權利義務關係2.保險是當事人一方負擔賠償財物的法律關係 保險人負特別損害賠償債務3.保險是當事人一方支付保險費的法律關
2、係 要保人支付保險人作為負擔損害賠償責任對價的金額二、保險之意義經濟層面 n 個人經濟：未雨綢繆，有備無患n 社會經濟：分散危險，集體安全n 國家經濟：資金運用、賺取外匯三、保險的種類n財產保險 1.火災保險(7082)2.海上保險(83、84、海商法相關)3.陸空保險(8589)4.責任保險(9095)5.保證保險(95-1 95-3)6.其他財產保險 (9699)n人身保險 1.人壽保險 (101124)2.健康保險 (125130)3.傷害保險 (131135)4.年金保險 (135-1135-4)n營業保險 我國保險法上財產保 險及人身保險皆屬積極 營利之營業保險，由私 人經營；但簡易
3、人壽保 險法之人壽保險例外。n社會保險 由國家以法律強制實 行，目的在於推行社 會安全政策而非營利，例如：軍人保險、公教 人員保險、勞工保險 等，為公營保險。保險 法多不適用，另有法律 規定。四、保險當事人：n保險人保險人(保險法2)(1)經營保險事業之各種組織(136股份有限公 司或合作社)，我國以法人為限 (2)保險契約成立時有保險費請求權 (3)承保危險事故發生時依其承保之責任負擔賠償 之義務n要保人要保人(保險法3)(1)向保險人申請訂立保險契約之人 (2)對於保險標的須具有保險利益 (3)須負交付保險費的義務五、保險關係人：n被保險人被保險人(保險法4)(1)保險事故發生時遭受損害之
4、人 (2)享有賠償請求權 (3)亦得與要保人為同一人n受益人受益人(保險法5)(1)由被保險人或要保人約定之人 (2)享有賠償請求權 (3)亦得由要保人或被保險人為之六、要保人之義務 1.保險費給付義務 2.保險事故發生前應盡義務 (1)契約成立前之說明義務 (2)危險增加時之通知義務 (3)複保險之通知 (4)變更或恢復效力通知 3.保險事故發生後應盡義務 (1)保險事故發生之通知 (2)有關資料之提供及告知 (3)防止及減少損害義務貳、保險犯罪心理 一、保險犯罪者的心理動機 1.保險產業資金雄厚 2.社會譴責較輕微 3.被害者損失不具體 二、理性選擇模式(Rational Choice M
5、odel)自利(self-interest)追求個人最大經濟利益 當前意圖(present-aim)就做決定之當下所擁有的成本效益 作計算 n理性選擇模式認為，一個人若會犯罪，則下式必定成立：U(benefit)pU(legel cost extralegal cost)Nagin的修正建議：1994、2001 U(benefit moral regret)tpU(legel cost+extralegal cost)n理性犯罪人的行為模式(Clarke&Cornish)1.持續型 初次犯罪成習中止 背景因素、當前生活環境、情境變項 2.偶發型 特定情境與機會下從事單次犯行n保險詐欺行為人共同
6、特徵 1.投保理賠金額高且保費低的險種 2.對保險公司的理賠作業流程相當熟悉 3.挑選作業控管有問題的公司下手 4.主動在短時間內向多家保險公司投保 5.投保後不久發生保險事故 6.事故多發生在國外或不易調查之地區參、保險詐欺的分類n犯意產生時點 1.保險事故發生前：主觀故意 2.保險事故發生後：客觀機會n契約存續過程 1.締約階段 2.事故發生時 3.理賠階段實務、案例及其防治方法實務、案例及其防治方法保單貼現保單貼現人壽保險人壽保險 by 王奕晴王奕晴49224040保單貼現保單貼現:重病患者在生前把人壽保單的重病患者在生前把人壽保單的死亡理賠金以折扣價賣給投資人死亡理賠金以折扣價賣給投資
7、人.通通常由保單貼現公司承買或轉售給投常由保單貼現公司承買或轉售給投資人資人.一旦被保險人死亡便由投資人一旦被保險人死亡便由投資人獲得全額理賠獲得全額理賠.壹、興起背景壹、興起背景 一一.源自源自1980年代愛滋病患者需要年代愛滋病患者需要 龐大醫療費龐大醫療費.二二.後來其他重病患者也紛紛以保後來其他重病患者也紛紛以保 單貼現換取現金單貼現換取現金.三三.美國政府亦認為可行美國政府亦認為可行,在在1996年年 給予保單貼現所得免稅的優惠給予保單貼現所得免稅的優惠.四四.原本重病患者定義為：絕症或原本重病患者定義為：絕症或 長期慢性病患長期慢性病患,預估壽命預估壽命24月內月內.但隨市場成熟但
8、隨市場成熟,保單貼現公司也保單貼現公司也 開始承買餘命開始承買餘命24月以上的保單月以上的保單.貳、保單貼現產生的原因貳、保單貼現產生的原因 一一.絕症患者財政困難絕症患者財政困難.二二.把不需要的保單做有效的財務規劃把不需要的保單做有效的財務規劃.三三.繳不起保費與其令該保單失效繳不起保費與其令該保單失效,不如不如 換取一筆可用現金換取一筆可用現金.四四.其他替代方案其他替代方案(如生前给付如生前给付)皆不如皆不如 保單貼現划算保單貼現划算.叁、投資人的市場區隔叁、投資人的市場區隔 一一.單一投資單一投資法人機構法人機構 (一一)保險公司保險公司 投資銀行投資銀行 其他金融其他金融 機構轉投
9、資機構轉投資 (二二)獨立保單貼現公司獨立保單貼現公司 對賣保單者隱私算是有保障對賣保單者隱私算是有保障 二二.共同投資共同投資個人投資戶個人投資戶 全球的個人投資戶全球的個人投資戶,也可共同一也可共同一 張保單張保單.對賣保單者最不利對賣保單者最不利,有謀殺的有謀殺的 潛在無險潛在無險.肆肆.保單貼現的詐騙手法保單貼現的詐騙手法 一一.濫用濫用2年無爭議條款年無爭議條款.(Incontestability Clauses)不肖業者利用法律對消費者的保不肖業者利用法律對消費者的保 護作為謀利工具護作為謀利工具.二二.漂白保單漂白保單(Cleansheeting)絕症患者在罹患疾病後絕症患者在罹
10、患疾病後,隱瞞病隱瞞病 情向保險公司投保情向保險公司投保.三三.濕保單濕保單(Wet-ink policies)通常以健康老人作遺產稅規劃通常以健康老人作遺產稅規劃 為由為由,向保險公司申請壽險並立向保險公司申請壽險並立 刻轉賣刻轉賣.四四.不實的生命預估不實的生命預估 (Life Expectancy Fraud)使投資人獲利被剝削甚至血本使投資人獲利被剝削甚至血本 無歸無歸.五五.保單貼現公司詐騙錢財保單貼現公司詐騙錢財.(Ponzi scam)保單貼現公司將資金投資在保保單貼現公司將資金投資在保單單 上卻通知投資者該保單不理賠上卻通知投資者該保單不理賠,或者根本未買任何保單或者根本未買任
11、何保單,或者以或者以 後投資人資金來给付前投資人後投資人資金來给付前投資人.伍、保單貼現詐欺對保險業之影響伍、保單貼現詐欺對保險業之影響 保險公司不得不將成本轉嫁到保險公司不得不將成本轉嫁到 守法的被保人身上守法的被保人身上.申請保險作業更複雜申請保險作業更複雜,成本更高成本更高.陸、防治辦法陸、防治辦法 一一.法院改變對漂白保單的認定以法院改變對漂白保單的認定以 避免其濫用兩年無爭議條款避免其濫用兩年無爭議條款.二二.更嚴格的保單貼現防治法律更嚴格的保單貼現防治法律.三三.提供生前给付福利提供生前给付福利.柒、保單貼現相關法規柒、保單貼現相關法規 一一.主管機關責任歸屬不明主管機關責任歸屬不
12、明 二二.美國保單貼現法規發展美國保單貼現法規發展 三三.詐欺防範條例詐欺防範條例人壽保險詐欺案例及防治人壽保險詐欺案例及防治壹、詐騙類型壹、詐騙類型 一一.容任的詐騙容任的詐騙 例如保險公司容任客戶可用例如保險公司容任客戶可用 接骨所的診斷單接骨所的診斷單.二二.理賠資料完整得離譜理賠資料完整得離譜 三三.理賠人員兩頭賺理賠人員兩頭賺 包括理賠人員和理賠調查人員包括理賠人員和理賠調查人員,犯罪態樣包括湮滅證據犯罪態樣包括湮滅證據 偽造證偽造證 據據 竄改資料竄改資料 訛詐保戶訛詐保戶.四四.不肖醫院偽造證明不肖醫院偽造證明 十分常見十分常見,以健康險為大宗以健康險為大宗.五五.理賠人員藉助電
13、腦資訊圖利理賠人員藉助電腦資訊圖利 審賠人員及鍵入人員一體而無審賠人員及鍵入人員一體而無 事後抽查機制是為弊端事後抽查機制是為弊端.六六.自殺偽裝成意外自殺偽裝成意外 難度在於舉證難度在於舉證,故全賴情況證據故全賴情況證據 和法官自由心證和法官自由心證.七七.夫為巨額保險殺妻夫為巨額保險殺妻 八八.自殘以詐騙保險金自殘以詐騙保險金 九九.捏造保險人身故事實捏造保險人身故事實 例如死於國外例如死於國外,無從著手調查無從著手調查.十十.失能理賠難認定失能理賠難認定 健康險是最被廣為利用之險種健康險是最被廣為利用之險種,其次是傷害險其次是傷害險.十一十一.被保險人對失能態度因人而異被保險人對失能態度
14、因人而異 主觀失能的道德風險主觀失能的道德風險.例如對工例如對工 作消極的人最易藉失能請求理賠作消極的人最易藉失能請求理賠.貳貳、問題出在哪、問題出在哪？一一.民代關說民代關說盛行盛行 司法檢警司法檢警處理處理 馬虎馬虎.二二.法醫法醫應尊重生命並提升專業應尊重生命並提升專業,其作成之屍體相驗書為公文書其作成之屍體相驗書為公文書 應呈現真實應呈現真實.三三.法院法院判決不應矛盾判決不應矛盾,且且法官法官對對 保險法及實務知之甚少保險法及實務知之甚少,可能開可能開 啟犯罪大門啟犯罪大門.且倡導和解無法解且倡導和解無法解 決問題決問題.四四.保險法保險法有待加強有待加強 立法防堵詐騙立法防堵詐騙,
15、在保險法中將保在保險法中將保 險詐欺入罪險詐欺入罪.叁叁.防治辦法防治辦法 一一.瑞士英國值得學習瑞士英國值得學習 瑞士瑞士由立法機關在年度預算中提由立法機關在年度預算中提 出經費處理申訴案之用出經費處理申訴案之用,並由轄並由轄 下之申訴官主事調查下之申訴官主事調查,有半司法有半司法 色彩色彩.英國英國則是由民間業界自組則是由民間業界自組,頗受各方推崇頗受各方推崇.二二.保險公司設立共同監控中心保險公司設立共同監控中心 將道德危險較高之險種將道德危險較高之險種(如意外如意外 傷害險傷害險)鍵入鍵入監控中心監控中心,當被保險當被保險 人之危險保額累積到該危險值變人之危險保額累積到該危險值變 對公
16、司發出通告對公司發出通告.三三.核保人員核保人員切實把關切實把關 四四.保險利益保險利益設計須嚴謹設計須嚴謹 五五.追查追查情況證據情況證據並審查詐騙線並審查詐騙線 索索 六六.修補修補保單條款保單條款 財法四49224012梁郁翎案例 物產保險詐欺物產保險詐欺n謊報汽車失竊 新聞2006/4/21 百萬名車失竊 詐領保險金達5500萬n蓄意縱火偽裝成火災意外 比率遞增台灣地區台灣地區1993-2002年火災縱火案件分析表年火災縱火案件分析表(年份年份/件數件數)年份件數比率82年83年84年85年86年87年88年89年90年91年平均平均火災件數火災件數9,87010,76310,9161
17、3,30915,11514,55518,25415,56013,72113,22613,52913,529死亡人數377330294275226306230262234193272272受傷人數706696614782633763643732801672705705財損(億)24.224.937.828.226.428.826.123.4155.622.039.739.7縱火件數縱火件數5707657198607186707921,0041,0831,122834834比率5.78%7.11%6.59%6.46%4.75%4.60%4.34%6.45%7.89%8.48%6.25%6.25%排
18、名8676777443(資料來源：內政部消防署)四、政策防治與監督管理政策防治相關建議保險公司的自覺與教育提高犯罪所需成本廣泛宣傳此類犯罪是無利可圖的保險公司的自覺和教育保險公司的自覺和教育1.要保書記載統一以控制危險 （複保險、不實告知）2.核保人員切實把關不輕率（標準作業流程）標準作業流程表1.核保檢核表2.查勘檢核表3.理賠檢核表數博網數博網-資料採礦應用資料採礦應用減少浮濫理賠支出成功運用資料採礦案例美國Empire Blue Cross公司 紐約最大的醫療保險公司 3.保險公司彼此之間建立完整的通報機制n通報查詢系統n犯罪特徵系統n保險索賠綜合性資料庫4.司法機關與保險公司密切聯繫合
19、作 犯罪特徵整理1.投保理賠金額高且保費較低的險種(ex.旅遊險)2.保金相較於被保人之生活環境、收入、工作內容明顯高出許多3.熟悉保險公司的理賠作業流程4.傷害本質與傷害發生情形描述不合5.擁有多張高倍型保單6.高額詐欺可能是臨時起意；中低保額詐欺多為常業詐欺7.傷殘部分非慣用手或是斷肢未能找到8.投保不久後即發生事故且多發生於國外落後地區提高犯罪所需成本提高犯罪所需成本1.經濟成本：(1)衡量為高風險的保戶提高其保費(2)建立比例理賠制度防止貪婪詐騙(見下表)比例理賠制度種類理賠範圍殘廢保障的保額以被保人年收入的6-8倍為基數身故的給付額參考其所得稅來訂定短期殘障給付額最高賠償不超過年收入的一倍半日額給付及復健津貼考慮薪津收入水平其他(救護整形治療)訂定最高給付範圍2.懲罰成本 (1)定罪率 (2)美國反保險詐欺立法 廣泛宣導此類犯罪是無利可圖的廣泛宣導此類犯罪是無利可圖的將有關保險詐欺案例公開呈現，尤其強調法律制裁的後果，使潛在犯罪人明白風險與成本，以達嚇阻之用！
