1、 脊髓损伤（脊髓损伤（Spinal cord injury,SCI)Spinal cord injury,SCI)是是由各种不同致病因素引起的脊髓结构功由各种不同致病因素引起的脊髓结构功能的损害，造成损伤水平以下正常能的损害，造成损伤水平以下正常感觉感觉、运动、自主神经运动、自主神经功能的改变。功能的改变。根据受累部位可分为根据受累部位可分为截瘫截瘫（paraplegia),paraplegia),四肢瘫四肢瘫（quadriplegia);quadriplegia);根据致病因素根据致病因素分为外伤性脊髓损伤和非外伤性脊髓损分为外伤性脊髓损伤和非外伤性脊髓损伤。伤。截瘫截瘫：胸、腰、：胸、腰、
2、骶段脊髓损伤，骶段脊髓损伤，累及两下肢或全累及两下肢或全部躯干的损伤称部躯干的损伤称为截瘫为截瘫.四肢瘫四肢瘫：颈椎节：颈椎节段脊髓损伤导致段脊髓损伤导致四肢躯干部分或四肢躯干部分或全部均受累者称全部均受累者称为四肢瘫为四肢瘫.脊髓损伤的流行病学脊髓损伤的流行病学 交通事故：交通事故：45.4%45.4%高空坠落高空坠落:16.8%:16.8%运动损伤运动损伤:16.3%:16.3%暴力损伤暴力损伤:14.6%:14.6%男男:女女=2.4-4:1.=2.4-4:1.外伤通常导致脊椎骨折或错位外伤通常导致脊椎骨折或错位.骨折患者中骨折患者中约有约有20%20%发生不同程度的脊髓损伤发生不同程度
3、的脊髓损伤,一般情一般情况下脊椎损伤愈重况下脊椎损伤愈重,脊髓损伤愈重。脊髓损伤愈重。脊髓损伤的病理改变脊髓损伤的病理改变 脊髓损伤后即刻组织学改脊髓损伤后即刻组织学改变是中央灰质出现小出血变是中央灰质出现小出血点，逐渐向外延伸并融合，点，逐渐向外延伸并融合，最后延伸到白质部分。由最后延伸到白质部分。由于损伤局部缺血导致多种于损伤局部缺血导致多种神经毒性物质的释放，如神经毒性物质的释放，如自由基、磷脂酶、血管活自由基、磷脂酶、血管活性肽等，继发性细胞损伤性肽等，继发性细胞损伤导致神经细胞死亡。通常导致神经细胞死亡。通常在损伤最严重的区域有中在损伤最严重的区域有中央坏死区域的囊性分解，央坏死区域
4、的囊性分解，脊髓神经细胞发生整个神脊髓神经细胞发生整个神经元坏死，轴突发生变性经元坏死，轴突发生变性分解。分解。脊髓损伤后早期脊髓损伤后早期(6(612/h)12/h)的改变仅限的改变仅限于中央灰质的出血于中央灰质的出血,而白质中的神经轴而白质中的神经轴突尚无明显改变。因此争取伤后突尚无明显改变。因此争取伤后6 6小时小时内进行手术减压此时是脊髓恢复的最内进行手术减压此时是脊髓恢复的最佳时期，若在佳时期，若在6 6小时内不能治疗，也应小时内不能治疗，也应争取在争取在2424小时内给予治疗。小时内给予治疗。脊髓损伤的临床表现脊髓损伤分为完全性脊髓损伤、不完全性损伤和马尾损脊髓损伤分为完全性脊髓损
5、伤、不完全性损伤和马尾损伤。其临床特征为：伤。其临床特征为：1脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全小时，可持续数小时至数周，是一种病理生理完全小时，可持续数小时至数周，是一种病理生理过程，并不意味着完全损伤。过程，并不意味着完全损伤。2运动和感觉功能障碍运动和感觉功能障碍3体温控制障碍体温控制障碍4痉挛痉挛5排便功能障碍排便功能障碍6性功能障碍性功能障碍7深静脉血栓深静脉血栓8心理失衡心理失衡 脊髓损伤是一种严重的致残性损脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，早期就应康复介入，中后期伤，早期就应康复介入，中后期以后以康复治疗为主，预防并发以后以
6、康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾的发生，提高患者症，减轻残疾的发生，提高患者的生活质量。的生活质量。急救 初步诊断初步诊断 制动稳定制动稳定 及时转运及时转运 解除脊髓压迫解除脊髓压迫 防止和处理并发症防止和处理并发症搬运视频搬运视频不正确的搬运方式不正确的搬运方式康复评定（一）神经损伤平面的评定神经损伤平面的评定 神经平面是指脊髓具有身体双侧正常感神经平面是指脊髓具有身体双侧正常感觉运动功能的最低节段而言。它包括身觉运动功能的最低节段而言。它包括身体两侧的正常感觉和运动功能。两侧的体两侧的正常感觉和运动功能。两侧的感觉和运动水平经常不同，身体同侧的感觉和运动水平经常不同，身体同侧的感觉和运
7、动水平也可不一样，检查时注感觉和运动水平也可不一样，检查时注意记录两侧最尾端的感觉和运动水平，意记录两侧最尾端的感觉和运动水平，即记录左右两侧感觉和运动四个水平。即记录左右两侧感觉和运动四个水平。1、感觉损伤平面的确定（28对皮区关键点）C2 枕外隆突枕外隆突 T8 第八肋间第八肋间C3 锁骨上窝锁骨上窝 T9 第九肋间第九肋间C4 肩锁关节的顶部肩锁关节的顶部 T10 第十肋间（脐水平）第十肋间（脐水平）C5 肘前窝的撓侧面肘前窝的撓侧面 T11 第十一肋间第十一肋间C6 拇指拇指 T12 腹股沟韧带中部腹股沟韧带中部C7 中指中指 L1 T12与与L2之间上之间上1/3处处C8 小指小指
8、L2 大腿前中部大腿前中部T1 肘前窝的尺侧面肘前窝的尺侧面 L3 股骨内上髁股骨内上髁T2 腋窝腋窝 L4 内踝内踝T3 第三肋间第三肋间 L5 足背第足背第3柘趾关节柘趾关节T4 第四肋间（乳头线）第四肋间（乳头线）S1 足跟外侧足跟外侧T5 第五肋间第五肋间 S2 帼窝中点帼窝中点T6 第六肋间（剑突水平）第六肋间（剑突水平）S3 坐骨结节坐骨结节T7 第七肋间第七肋间 S4-5 肛门周围肛门周围 每个关键点包括针刺觉和轻触觉，每个关键点包括针刺觉和轻触觉，0=缺失，缺失，1=障碍，障碍，2=正常，正常，NT=无法检查，两侧总计分无法检查，两侧总计分112分分2、运动损伤平面的确定 脊髓
9、损伤平面脊髓损伤平面 关键肌关键肌 （10块）块）C5 屈肘肌（肱二头肌、旋前圆肌）屈肘肌（肱二头肌、旋前圆肌）C6 伸肘肌（桡侧腕伸长、短肌）伸肘肌（桡侧腕伸长、短肌）C7 伸肘肌（肱三头肌）伸肘肌（肱三头肌）C8 中指屈指肌（指深屈肌）中指屈指肌（指深屈肌）T1 小指展肌小指展肌L2 屈髋肌（髂腰肌）屈髋肌（髂腰肌）L3 伸膝肌（股四头肌）伸膝肌（股四头肌）L4 足背屈肌（胫骨前肌）足背屈肌（胫骨前肌）L5 趾长伸肌趾长伸肌S1 足柘屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）足柘屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）肌力按肌力按05级即级即05分，两侧总记分为分，两侧总记分为100分分 3、脊髓损伤程度的评定、脊髓损伤程
10、度的评定美国脊髓损伤学会（美国脊髓损伤学会（ASIAASIA）脊髓功能损害分级）脊髓功能损害分级 A A 完全性损伤完全性损伤 在骶节段无任何感觉运动功能保留在骶节段无任何感觉运动功能保留B B 不完全损伤不完全损伤 在损伤平面以下包括骶节段（在损伤平面以下包括骶节段（S S4-54-5）还存在感觉功能，但无运动功能还存在感觉功能，但无运动功能C C 不完全损伤不完全损伤 在损伤平面以下存在运动功能，并在损伤平面以下存在运动功能，并 且大部分关键肌群的肌力小于且大部分关键肌群的肌力小于3 3级级D D 不完全损伤不完全损伤 在损伤平面以下存在运动功能，并在损伤平面以下存在运动功能，并 且大部分
11、关键肌群的肌力大于或等且大部分关键肌群的肌力大于或等 于于3 3级级E E 正常正常 感觉和运动功能正常感觉和运动功能正常3、脊髓损伤平面与功能预后的关系、脊髓损伤平面与功能预后的关系损伤平面损伤平面 最低位有功能肌群最低位有功能肌群 活动能力活动能力 生活能力生活能力 C1-4 颈肌颈肌 必须依赖膈肌维持呼吸，可用声控必须依赖膈肌维持呼吸，可用声控 完全依赖完全依赖 方式操纵某些活动方式操纵某些活动 C4 膈肌、斜方肌膈肌、斜方肌 需使用电动高靠背轮椅，有时需要需使用电动高靠背轮椅，有时需要 高度依赖高度依赖 辅助呼吸辅助呼吸 C5 三角肌、肱二头肌三角肌、肱二头肌 可用手在平坦路面上驱动高
12、靠背轮椅可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅 大部依赖大部依赖 需要上肢辅助具及特殊推轮需要上肢辅助具及特殊推轮 C6 胸大肌、桡侧腕伸胸大肌、桡侧腕伸 可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可基本可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可基本 中度依赖中度依赖 肌肌 独立完成转移，可自己开特殊改装汽车独立完成转移，可自己开特殊改装汽车 C7-8 肱三头肌、桡侧腕肱三头肌、桡侧腕 轮椅实用，可独立完成床轮椅实用，可独立完成床轮椅、厕所轮椅、厕所 大部自理大部自理 屈肌、指伸屈肌手肌屈肌、指伸屈肌手肌 浴室间转移浴室间转移 T1-6 上部肋间肌、上部上部肋间肌、上部 轮椅独立，用连腰带的支具扶拐短距离轮椅独立，用连腰带的
13、支具扶拐短距离 大部自理大部自理 背肌群背肌群 步行步行 T12 腹肌、胸肌、背肌腹肌、胸肌、背肌 用长腿支具扶拐步行，长距离行动需要用长腿支具扶拐步行，长距离行动需要 基本自理基本自理 轮椅轮椅 L4 股四头肌股四头肌 带短腿支具扶拐步行，不需要轮椅带短腿支具扶拐步行，不需要轮椅 基本自理基本自理4、肛门指检、肛门指检 肛门指检是判断深部肛门感觉或肛门肛门指检是判断深部肛门感觉或肛门粘膜皮肤交界处感觉是否存在，对判断粘膜皮肤交界处感觉是否存在，对判断脊髓是完全性损伤还是不完全性损伤非脊髓是完全性损伤还是不完全性损伤非常重要。脊髓完全性损伤指脊髓损伤平常重要。脊髓完全性损伤指脊髓损伤平面以下包
14、括最低的骶节段感觉、运动功面以下包括最低的骶节段感觉、运动功能丧失。如果骶节段保留部分感觉或运能丧失。如果骶节段保留部分感觉或运动功能，这种损伤为不完全性损伤。运动功能，这种损伤为不完全性损伤。运动功能检查是用手指肛检确定肛门外括动功能检查是用手指肛检确定肛门外括约肌有无自主收缩。约肌有无自主收缩。康复治疗康复治疗 脊髓损伤后的早期，一旦脊髓损伤后的早期，一旦病情稳定，病情稳定，即可开始床上康复即可开始床上康复，以防并发症。，以防并发症。注意防止脊柱外伤处运动，保持脊注意防止脊柱外伤处运动，保持脊柱稳定，以免进一部加重损伤。同柱稳定，以免进一部加重损伤。同时保持呼吸道通畅，维护呼吸和循时保持呼
15、吸道通畅，维护呼吸和循环功能，注意损伤平面。环功能，注意损伤平面。正确体位(仰卧位)正确体位(侧卧位)保障呼吸 脊髓损伤后脊髓损伤后,特别是高位脊髓损伤特别是高位脊髓损伤,呼吸功能障碍十分常见呼吸功能障碍十分常见,损伤后要损伤后要尽快对患者的呼吸情况进行估。尽快对患者的呼吸情况进行估。C C4 4水平损伤有可能因膈神经受累水平损伤有可能因膈神经受累,膈膈肌运动障碍肌运动障碍,造成呼吸困难造成呼吸困难,出现出现呼吸障碍。当病情稳定后要对患呼吸障碍。当病情稳定后要对患者进行呼吸训练。者进行呼吸训练。保障呼吸保障呼吸 缩唇呼吸缩唇呼吸：呼吸时将：呼吸时将嘴唇紧缩，像吹笛子一嘴唇紧缩，像吹笛子一样，增
16、加呼气时的阻力，样，增加呼气时的阻力，变种阻力可以传递到支变种阻力可以传递到支气管使支气管内保留一气管使支气管内保留一定的气压，用以防止支定的气压，用以防止支气管和小支气管过早的气管和小支气管过早的压瘪，从而增加气体从压瘪，从而增加气体从肺泡内的排气量，减少肺泡内的排气量，减少肺内余气。肺内余气。辅助咳嗽：辅助咳嗽：腹肌麻腹肌麻痹者不能完成咳嗽痹者不能完成咳嗽动作动作，治疗者可，治疗者可以用双手在患者膈以用双手在患者膈肌下面施加压力，肌下面施加压力，协助咳嗽。协助咳嗽。视频膈肌训练视频膈肌训练视频辅助咳痰视频辅助咳痰预防体位性低血压预防体位性低血压 长期卧床会引起体位性低血压、长期卧床会引起体
17、位性低血压、压疮、骨质疏松、关节挛缩、血压疮、骨质疏松、关节挛缩、血液循环障碍、泌尿系统感染等。液循环障碍、泌尿系统感染等。措施：平卧措施：平卧 半卧位半卧位 坐位坐位 站立，也可从利用站立，也可从利用站立床开始训练，倾斜度开始为站立床开始训练，倾斜度开始为3030度，每天度，每天2 2次次,每日抬高每日抬高510510度度视频站立训练视频站立训练膀胱和排便训练膀胱和排便训练留置导尿管留置导尿管间断清洁导尿间断清洁导尿：是一种间断导尿法，采用：是一种间断导尿法，采用 较细的导尿管，在清洁导较细的导尿管，在清洁导 尿期间。进水量尿期间。进水量 可减少到每天可减少到每天2000ml2000ml，饮
18、水量的安排如下：，饮水量的安排如下：8 8：00 40000 400ml 14:00 200mlml 14:00 200ml10:00 200ml 16:00 400ml10:00 200ml 16:00 400ml12:00 400ml 18:00 400ml12:00 400ml 18:00 400ml患者每天排尿量约在患者每天排尿量约在1400ml1400ml左右，间断导尿左右，间断导尿4 4次，次，每次导尿每次导尿300400300400mlml视频导尿视频导尿关节保护和训练关节保护和训练 上肢关节活动度的训练上肢关节活动度的训练 下肢关节活动的训练下肢关节活动的训练恢复期康复恢复期康
19、复 肌力训练肌力训练:主要是背阔肌、肩带主要是背阔肌、肩带肌、上肢肌、腹肌肌力的增强。肌、上肢肌、腹肌肌力的增强。常用抗阻训练常用抗阻训练 肌肉牵张训练肌肉牵张训练 主要牵张的肌肉主要牵张的肌肉有有腘绳肌腘绳肌、内收肌内收肌、跟腱跟腱，其目，其目的是让患者能伸膝、屈髋，实现的是让患者能伸膝、屈髋，实现坐位。（教材图坐位。（教材图8-28-2、3 3、4 4）视频肌力训练体位转移体位转移 体位转移包括从卧到坐、床上或体位转移包括从卧到坐、床上或垫上横向和纵向移动、床到轮椅、垫上横向和纵向移动、床到轮椅、轮椅到床、轮椅的使用等轮椅到床、轮椅的使用等视频 C C2 2C C4 4损伤，站立床站立；损
20、伤，站立床站立；C C5 5C C7 7损伤，平行杠内站立；损伤，平行杠内站立；C C8 8L L2 2损损伤，平行杠内步行；伤，平行杠内步行；T T3 3T T1212损伤，损伤，治疗性步行，治疗性步行，L L1 1以下损伤，具有以下损伤，具有功能性步行能力功能性步行能力。站立和行走训练 完全性脊髓损伤患者步行的完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力有足够的支撑力和控制力，即脊髓损伤平面即脊髓损伤平面必须是在胸、腰以下，如果要具有实用性能必须是在胸、腰以下，如果要具有实用性能力，损伤平面一般在腰或腰以下水平力，损伤平面一般在腰或腰以下水平。不完。不完全损伤
21、需要根据患者肌力情况确定。全损伤需要根据患者肌力情况确定。步行训练的基础是坐位和站立的平衡、重心步行训练的基础是坐位和站立的平衡、重心的转移训练和髋、膝、踝等关节控制能力的的转移训练和髋、膝、踝等关节控制能力的训练。训练。对于以上关节控制肌的肌力训练达不对于以上关节控制肌的肌力训练达不到级以上水平者，必须使用支具以代偿肌到级以上水平者，必须使用支具以代偿肌肉的功能。在具备了上述条件后，患者可以肉的功能。在具备了上述条件后，患者可以开始在平衡杠内练习站、行走，逐步过渡到开始在平衡杠内练习站、行走，逐步过渡到助行器和双拐行走。助行器和双拐行走。站立和行走训练 坐起训练坐起训练 坐位平衡训练坐位平衡训练 摆至步训练摆至步训练 摆过步训练摆过步训练 四点步训练四点步训练 上下楼梯训练上下楼梯训练（双拐）（双拐）上下楼梯训练（单拐）上下楼梯训练（单拐）安全损倒和重新爬走来安全损倒和重新爬走来 日常生活能力训练日常生活能力训练 脊髓损伤的康复就是运用多种科学方法与手段，对患者进行训练和再训练，最大限度地减轻残疾造成的后果，调动残存功能，使患者功能得到最大改善，为患者重返生活，回归社会创造条件。因此在康复中不仅要着眼于患者生理功能的改善，还要帮助患者克服心理障碍，激励他们树立康复信心，积极配合康复治疗战胜疾病。谢谢 谢谢
